原发性肉碱缺乏症诊疗指南

原发性肉碱缺乏症诊疗指南

概述

原发性肉碱缺乏症（primary carnitine deficiency，PCD），又称肉碱转运障碍或肉碱摄取障碍。是由于细胞膜上与肉碱高亲和力的肉碱转运蛋白基因突变所致的一种脂肪酸β氧化代谢病，为常染色体隐性遗传病。表现为血浆肉碱水平明显降低及组织细胞内肉碱缺乏，引起心脏、骨骼肌、肝脏等多系统损害。近10余年来，随着串联质谱的发展和应用，越来越多的PCD患者得到诊断及治疗。

病因和流行病学

PCD是由于SLC22A5基因突变，导致细胞膜上与肉碱高亲和力的肉碱转运蛋白功能缺陷，细胞吸收肉碱障碍。此病患病率为（0.8～2.5）/10万。不同地区PCD的患病率存在差异，德国约为0.3/10万，美国约为0.5/10万，葡萄牙约为1/10万，澳大利亚约0.8/10万，沙特阿拉伯约为1.2/10万，日本约2.5/10万；我国上海地区为2.4/10万，浙江省为3.1/10万，中国香港患病率约为1.1/10万，中国台湾患病率约为0.8/10万。

临床表现

PCD可于任何年龄发病，多数患儿于1个月至7岁发病，平均年龄在2岁左右。不同患者临床表现有较大差异，主要有①急性能量代谢障碍危象，表现为低酮型低血糖、高血氨及代谢性酸中毒等；②心肌病，表现为心室肥厚、心功能不全、心律失常及肌酸激酶升高等；③肌病，表现为肌无力、肌张力减退、肌痛、运动耐力差、肌肉型肌酸激酶升高、肌纤维内脂质沉积等；④肝脏损害，表现为肝肿大、脂肪肝、肝功能异常等，一些肝损患儿急性起病，表现为抽搐、进行性意识障碍等，常被误诊为Reye综合征。此外，反复腹痛、呕吐、胃食管反流等消化道症状，反复感染、喘息等呼吸道表现以及贫血等也有报道。

新生儿筛查：确诊的患儿可无临床表现。PCD是一种潜在的致死性疾病，患儿可因急性能量代谢障碍危象或急性心衰而猝死。临床表现多样，与发病年龄、发病时间和病情轻重有关。最常见的症状是婴幼儿期和儿童期心肌和骨骼肌受损。成年期症状较轻或无症状，多为耐力降低或易疲劳。妊娠期，由于能量消耗和血浆生理性的肉碱水平降低，孕妇可有疲劳和心律失常等不典型表现。

辅助检查

1.常规实验室检查患者可出现低酮性低血糖、肌酸激酶增高、高血氨、代谢性酸中毒、肝脏转氨酶升高、游离脂肪酸升高。

2.血酰基肉碱谱检测血游离肉碱水平降低，正常参考值为10～60μmol/L，患者常低于5μmol/L，少部分患者在5～10μmol/L，伴多种酰基肉碱水平降低。

3.心电图心电图可示各种心律失常、QT间期延长、T波增高等电生理改变。

4.心脏彩超心腔扩张、心室壁或室间隔肥厚、射血分数降低、心肌收缩力减弱、继发性二尖瓣关闭不全等心脏结构及功能异常。

5.肌肉活检肌细胞内脂肪沉积，肉碱含量极低，含有大量脂滴的纤维以Ⅰ型为主，Ⅱ型肌纤维可能出现萎缩。

6.基因突变检测基因突变分析有助于诊断及产前诊断。

7.新生儿筛查许多国家已经将PCD列为新生儿筛查的常规项目，新生儿生后数天采血，送至当地新生儿筛查中心检测，达到早诊断、早治疗的目的。

诊断

患者表现出肌无力、肝脏肿大、抽搐、嗜睡、智力及运动发育落后等提示脂肪酸氧化代谢病的临床症状。实验室检查有低酮性低血糖、高血氨、代谢性酸中毒、脂质沉积性肌病、脂肪肝等，结合串联质谱检测显示血浆游离肉碱及各种酰基肉碱降低，即可诊断。由于继发性肉碱缺乏症更常见，故确诊PCD需要检测母亲血的酰基肉碱谱，并进行基因突变检测。

鉴别诊断

PCD需要与其他因素引起的继发性肉碱缺乏症相鉴别。

1.遗传代谢病脂肪酸氧化代谢病、有机酸血症、线粒体病。

2.肉碱摄入或合成不足如喂养困难、素食者、合成低下（如肝硬化）、丢失过多

（如范科尼综合征、血透）、吸收异常（如短肠综合征）、应用某些药物（如丙戊酸）、发育尚未成熟（如早产）等。

3.母源性肉碱缺乏母亲为PCD患者或母亲为素食者。

治疗

1.治疗原则避免饥饿及长时间高强度运动。需终身应用肉碱替代治疗，维持血浆游离肉碱水平正常或接近正常。

2.急症处理当出现急性能量代谢障碍危象时，立即静脉输注足量葡萄糖以维持血糖水平＞5mmol/L，并调整左卡尼汀剂量为每天100～400mg/kg，静脉或口服给药。当出现急性心衰时，静脉输注左卡尼汀的同时，联合洋地黄、利尿剂等药物对症治疗，并限制钠盐摄入；对有心律失常者，同时给予抗心律失常药物治疗。

3.长期治疗临床上根据随访患者血浆游离肉碱和酰基肉碱水平、结合具体病情变化，进行个体化给予左卡尼汀治疗，推荐维持剂量为100～200mg/（kg·d），分3～4次服用，需终身补充。左卡尼汀副作用较少，大剂量可能引起腹泻、恶心等胃肠道不适，通常减少剂量待症状改善后再逐步增至治疗剂量。若伴有乙酰肉碱降低，可同时补充乙酰肉碱治疗，剂量为50～100mg/（kg·d）。

4.监测与评估定期检测血游离肉碱及酰基肉碱水平，根据血游离肉碱及酰基肉碱水平变化调整左卡尼汀剂量。伴有心肌病患者，定期进行超声心动图和心电图检查，当患者出现心肌损伤时，及时给予治疗。

诊疗流程（图15-1）

临床疑似患者、新生儿筛查

血串联质谱检测结果正常排除PCD

游离肉碱降低

SLC22A5基因检测到变异

确诊PCD

治疗

图15-1 先天性高胰岛素性低血糖血症诊疗流程

参考文献

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