普外科病案中存在问题

普外科病案中存在问题

一、围手术期预防用药选药起点高，疗程过长

住院号3591左侧腹股沟高位结扎术，围手术期预防用药选用二代头孢、头孢替唑（32.70元/支）从入院一直用至出院，达6天之久。根据卫生部2009年38号文件精神，疝修补术为I类清洁手术，术前预防用药应选用针对主要致病菌金葡菌作用最强的一代头孢—头孢唑啉（1.82元/支）；并且对疗程有明确规定，其总的预防用药一般不超过24小时，个别特殊病人可延长，但绝对不超过48小时。病案中头孢替唑对革兰氏阳性、阴性菌均有作用，但两者作用均不强，作用有限针对性不强，不足以预防手术过程中从手术切口掉进去的金葡菌引发的感染。所查病例I类清洁手术无一例预防用药控制在2天内，一般3-7天左右，从手术开始一直用至出院才结束，且病程中无继续用药的指征和依据，体温不升高，血象正常，伤口无感染，甲级愈合，患者年轻体质好，无基础疾病等特殊事项。

二、未根据药物药代动力学选用最适当药物

住院号3712，慢性前列腺炎患者，选用头孢替唑，连续使用32支。头孢替唑脂溶性低，穿透力弱，不能穿透前列腺包膜，在前列腺滤泡中达不到有效浓度，作用极有限。医嘱中联用氧氟沙星，可能真正起疗效的就是氧氟沙星（2.08元/瓶）。从成本效果分

析来看，氧氟沙星医嘱中使用20瓶仅41.60元，联用头孢替唑后两种药药费高达1088元，两组方案药效无差异。因此，在药物的选用上要选用最恰当、最适用、最有效的治疗方案，以最小的成本换取最大的效果。住院号3845腹腔镜胆囊切除术，术后先后用头孢替唑、替硝唑、依诺沙星、加替沙星、地红霉素五种药物预防感染，实属不必要。能用一种药解决问题的，绝不联用两种、三种或更多的药物，采取大包抄式的盲目用药，既不能做到有敌放矢，同时也加重患者的经济负担，造成院内耐药菌的滋生，患者肝肾功能损害，不良反应增加，导致药源性疾病的产生。

三、无适应证用药

住院号3205诊断为退行性关节炎，痛风性关节炎？类风湿性关节炎？诊断不明确，无鉴别说明。医嘱先后使用头孢甲肟（元.12-20号，34支，2059.04元），头孢地嗪（2.6-2.9，791.00元），头孢丙烯咀嚼片（5盒，201.25元）治疗。泌尿系感染在使用抗生素第二天复查尿常规转阴性，结果未进行分析与说明，以后未再复查。在使用抗菌药物时，一定要有细菌学证据：必须存在感染的部位，致病的病原菌、感染的体症及实验室检查数据支持。绝不能盲目、随意使用抗生素。抗菌药物对老年退行性关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎是无效的，属无适应证用药。另患者胸片DR检查报告左下肺渗出性病灶，病程、诊断上均未记录，更未深入探查病灶是感染性的，还是非特异性的，感染性的是细菌性的？结核性的？真菌性的？或其它非典型性的致病

菌？等，在没有证据情况下盲目使用抗生素是不应该的。

四、超剂量用药

住院号3845一腹腔镜胆囊切除术患者，医嘱头孢替唑 3.0g 静脉滴注，一天两次，依诺沙星0.4g静滴一天两次。头孢替唑日剂量不超过4.0g，依诺沙星重症患者最大剂量一日不超过0.6g，医嘱中手术预防用药使用超最大治疗剂量用药，头孢替唑达日剂量6.0g，依诺沙星达0.8g。且依诺沙星溶媒选用0.9%氯化钠存在配伍禁忌错误。

五、滥用辅助用药

住院号2457，上消化道出血患者，失血性贫血，低蛋白血症患者，使用薄芝糖肽138支，仅此单品种，药品费用高达5238.48元。薄芝糖肽为灵芝提取物，内含多糖和多肽，一种营养药，用于进行性肌营养不良，萎缩性肌强直及前庭功能障碍，高血压等引起的眩晕、植物神经功能紊乱、癫痫、失眠，亦可用于肿瘤、肝炎的辅助治疗。辅助治疗用药对该患者治疗并没有积极性作用，对患者贫血、低蛋白血症能有改善？临床并未相关文献报道及证据支持。相反患者体重从入院时54kg下降至出院时51kg。昂贵的自费药品，患者并未从中获益，可能真正受益的来自住院过程中5次输血。

六、抗菌药物缺乏规范记录与说明

在所抽查病历中无一例规范的抗菌药物病程记录。具体表现在对使用抗菌药物时无药名、剂量、无阶段性抗菌药物有效性使

用评价，停药或换药没有分析说明。病程记录过于简单，病志中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”等一笔带过。更换药物随意，如前一天使用依诺沙星，后一天就改用加替沙星。抗菌药物使用时间过长，无指征联合用药问题突出。病历中无一例病原学检查，细菌培养、药敏试验。

七、小结

药物做为治疗的重要手段，它是一把双刃剑，用之得当，治疗救人；用之不当，轻则损害健康，重则致人于死地。因此努力做好，抓好合理用药是提高医疗质量安全的一个重要环节。普外科医师要认真组织学习和落实《处方管理规定》、《抗菌药物指导原则》，卫生部2009年38号文件精神，贯彻执行抗菌药物使用规范与管理制度及实施细则，规范外科手术预防用药，加强药物治疗指南与单品种临床路径的制定与实施。同时要求临床医师加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌，药物不良反应等方面知识的学习，在药物治疗方面要充分考虑成本效用关系，力求用最小成本获得最大效益。真正做到将适当的药物在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径、按照适当的疗程，合理运用于患者，达到安全、有效、经济、适当合理用药的目的，严格控制和最大限度降低药品比例，更好地服务于患者。

临床药学室

二0一0年五月十二日