病案首页督导检查存在问题的整改报告

病案首页督导检查存在问题的整改报告

成都市卫生和计划生育委员会医政处：

我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：

一、存在问题：

1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。

2、主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。

3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。

4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。

5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。

6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。

7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。

二、整改措施：

检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施：

1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。

2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。

3、组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学

习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊

断选择准确性和手术操作书写规范性。

4、积极响应上级部门号召，加强病案管理人员及编码员

的培训，拟定2018年选派专人参加病案及编码的培训，提

高疾病编码人员的专业知识。

5、医院加强信息化建设，已经更换HIS软件，对于基本

信息及逻辑性的审核等处理更加智能化，确保数据准确性。

以上存在问题在2018年上半年整改。

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2018年2月22日

附件1：问题整改台账

XX医院病案首页整改台账