第三章 病例分析——支气管哮喘
支气管哮喘病例分析
支气管哮喘病例分析目的分析支气管哮喘的病情风险评估及防治管理。
方法整群选取该院2011年5月—2012年5月82例支气管哮喘患者为研究对象，将患者抽签随机分为观察组与对照组，每组41例。
对照组接受基础治疗，观察组在对照组的基础上另采取防治管理措施，观察两组高剂量吸入激素治疗情况，过去1年因哮喘加重看急诊的就医率、住院率等病情风险评估，生命质量评分及哮喘控制情况。
结果观察组高剂量吸入激素治疗 2.44%、过去1年因哮喘加重看急诊的就医率34.15%、过去一年因哮喘加重的住院率12.20%均低于对照组26.83%、65.85%、39.02%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
观察组生命质量评分（145.36±14.68）分、哮喘控制情况评分（21.36±3.57）分均高于对照组（114.69±13.59）分、（17.21±3.24）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论对支气管哮喘患者进行防治管理可降低患者病情风险评估，提高哮喘的临床控制水平及生命质量，可在临床推广使用。
[Abstract] Objective To analyze the condition of risk assessment and prevention of asthma management. Methods Group selection in our hospital from May 2011 to May 2012 82 cases of bronchial asthma patients for the study，patients were randomly divided into two groups by drawing lots and control group 41 cases. The control group received basic treatment，prevention and management of the observation group taking other measures on the basis of the control group was observed in two high-dose inhaled corticosteroid treatment in the past year due to asthma exacerbations see the disease risk assessment of emergency medical treatment rate，hospitalization rate，life quality score and control of asthma. Results There were high-dose inhaled corticosteroid therapy 2.44% in the past year due to exacerbations of asthma emergency room for medical treatment rate of 34.15%，the rate of hospitalization for asthma exacerbation in the past year was 12.20% lower than the control group，26.83%，65.85%，39.02%，there was statistically significant （P 0.05），具有可比性。
一例支气管哮喘患者的病例分析
一例支气管哮喘患者的病例分析病例患者：李（化名）性别：女年龄：45岁主要症状：咳嗽、呼吸困难、胸闷病史回顾：李自小就有哮喘的家族史，她从小就有反复的咳嗽和呼吸困难等症状。
在幼儿园时被诊断出的哮喘，但在青少年时期症状有所缓解，偶尔发作。
然而，随着她进入中年，症状又明显加重。
她经常感到胸闷，咳嗽不止，尤其在寒冷的季节或身体疲劳时更为频繁。
临床检查：1. 体格检查发现，李身高160cm，体重60kg。
呼吸常规稳定，胸廓形态正常，胸骨前隆突无增生。
2.肺部听诊发现，两肺呼吸音高而清晰，无干罗音。
3.肺功能检查显示呼气峰流速降低，呼气流量减少与预计值比较仅为43%。
FEV1（第一秒用力呼气容积）以及FEV1/FVC（用力肺活量与用力肺活量之比）远低于正常预期范围。
4.还进行了变应原皮肤划痕试验，结果显示对尘螨、花粉（柳树和杨树）以及花生过敏。
诊断：根据李症状和检查结果，她被确诊为支气管哮喘。
支气管哮喘是一种慢性疾病，特点是气道过敏性反应增强、气道炎症和气道高反应性增加。
这些改变导致了气道收缩和气流限制的症状。
治疗方案：李治疗方案根据哮喘的严重程度进行个性化制定。
主要治疗目标是控制症状、预防发作和改善生活质量。
1.避免过敏原：帮助李避免尘螨、花粉和花生等过敏原，减少细胞介导的炎症反应的发生。
2.药物治疗：a.支气管舒张剂：包括短效舒张剂（急救药物）和长效舒张剂。
短效舒张剂主要用于急性发作时的快速缓解，而长效舒张剂可减少哮喘症状的发作频率。
b.吸入类固醇：通过减少气道炎症，来改善气道通畅性。
适用于中度至重度哮喘患者。
c.其他药物：如白三烯受体拮抗剂、免疫调节剂等，用于辅助治疗。
3.教育和自我管理：a.教会李如何正确使用吸入器，并进行吸入器技巧的演示和培训。
b.教导李监测自己的呼吸功能，并记录日常症状与触发因素。
c.强调李遵循医生的处方，按时服用药物，并在需要时使用急救药物。
结局：通过合适的药物治疗和自我管理，李症状得到了明显的缓解。
病例分析：支气管哮喘
患者教育
教育内容：
• （1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘； • （2）避免触发、诱发因素方法； • （3）药物吸入装置及使用方法； • （4）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记
内容； • （5）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方
法； • （6）哮喘防治药物知识；
局部抗炎作用与丙酸氟替卡松相近，具有在气道内形成 脂肪酸酯的特点，有一定的水溶性，粘液浓度高，与粘 膜组织结合多，肺内沉积率高，滞留时间长，治疗剂量 很少发生周身不良反应
• 常用的全身用糖皮质激素的比较
短效 （8-12h）
糖皮质激素 氢化可的松
强的松
抗炎强度 等效剂量 和肺部受体的亲和力
1
20
100
病因
多基因遗传 环境因素
哮喘发病
吸入物：尘螨、花粉、真菌； 食物：如鱼、虾、蛋类、牛奶等； 感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等； 药物：如β-受体阻滞剂、阿司匹林等； 气候、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。
发病机制3 气道高反应性
治疗
• 脱离变应原 • 药物治疗 • 急性发作期的治疗 • 非急性发作期的治疗
（四）糖皮质激素
• 常用的吸入性糖皮质激素(ICS)的比较
名称 二丙酸倍氯米松 丙酸氟替卡松
布地奈德
特点
局部抗炎作用较弱，治疗剂量较大，代谢物17-丙酸倍 氯米松的作用较母体强，半衰期延长，周身不良反应较 多见
局部抗炎作用强，水溶性极低，粘液浓度不高，气道滞 留时间较短，消除半衰期长，分布容积大，反复用药可 导致组织内蓄积高浓度，对肾上腺皮质功能抑制作用较 强
Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
病例分析支气管哮喘
鉴别诊断
• 3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺 部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。 体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸 片可见心脏增大，肺淤血等表现。 • 4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热， 喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确 接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑 片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考 虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。
• • • •
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
（一）初步诊断及诊断依据
• 初步诊断：支气管哮喘 • 上呼吸道感染 • 过敏性鼻炎 • 诊断依据： • 支气管哮喘 1.中青年男性，急性病程。 • 2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为 著，对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛，咳 嗽，发热。 • 3.既往“过敏性鼻炎”5年。 • 4.查体示双肺可闻及哮鸣音。 • 5.血嗜酸性6.2℃，P 80次／分，R 24次 ／分，BP 120／80mmHg，意识清楚，口 唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散 在哮鸣音。心界不大，HR80次／分，律齐， 未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双 下肢无水肿，未见杵状指。
•
辅助检查：血常规：WBC 7.6×109／L， N 75%，L 12%，E10%（正常值0.5～ 5%），Hb 135g／L，PLT234×109／L。 胸片未见明显异常
（三）进一步检查
• 1.肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。 2.血气分析。 • 3.ECG。 • 4.IgE。 • 5.过敏原皮试。
（四）治疗原则
• 1.联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂， 茶碱，抗胆碱药物）。 • 2.吸入糖皮质激素。 • 3.抗感染治疗。 • 4.病情监测和健康教育
（二）鉴别诊断
支气管哮喘 呼吸系统疾病病例分析(内科学课件)
3、查体，坐位，喘息貌，双肺触觉震颤减弱，叩诊呈过清音， 可闻及中量哮鸣音。
评分标准
三、鉴别诊断
1、急性左心衰竭引起的呼吸困难。 2、慢性阻塞性肺疾病。 3、上气道阻塞性疾病：如中央型支气管肺癌、气管支气管结核 等。
4、变态反应性肺浸润。
病历摘要
查体：
T 36.5℃，P 95次/分，R 26次/分，BP 120/76mmHg。 急性病容，端坐位，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮 肤湿润，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减 弱，叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜 摩擦音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹 平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
病历摘要
实验室检查：
动脉血气分析： pH 7.43，PaO2 70mmHg，PaCO2 55mmHg、HCO323.5mmol/L，SaO2 92%。
根据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进 一步检查与治疗原则。
评分标准
一、初步诊断
支气管哮喘（急性发作期）
评分标准
二、诊断依据
1、青年男性，反复发作喘息，伴咳嗽、咳痰、胸闷1年，再发 1天。
病历摘要
男性，27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。 患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有 关。伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗。脱离 刺激性物质后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地医院就诊， 以“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天 后患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症 状严重，需高枕卧位。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。 既往体健，无食物及药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。
病例分析支气管哮喘
（一）初步诊断及诊断依据
• 初步诊断：支气管哮喘 初步诊断： • 上呼吸道感染 • 过敏性鼻炎 • 诊断依据： 诊断依据： • 支气管哮喘 1.中青年男性，急性病程。 中青年男性， 中青年男性 急性病程。 • 2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为 患者咳嗽、喘息， 患者咳嗽 对刺激性气体或冷空气敏感。 周前咽痛 周前咽痛， 著，对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛，咳 发热。 嗽，发热。 • 3.既往“过敏性鼻炎”5年。 既往“ 既往 过敏性鼻炎” 年 • 4.查体示双肺可闻及哮鸣音。 查体示双肺可闻及哮鸣音。 查体示双肺可闻及哮鸣音 • 5.血嗜酸性粒细胞明显升高 血嗜酸性粒细胞明显升高
鉴别诊断
• 3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺 急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息， 急性左心衰竭 部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。 部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。 体检常见心脏扩大、奔马律等体征。 线胸 体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸 片可见心脏增大，肺淤血等表现。 片可见心脏增大，肺淤血等表现。 • 4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热， 嗜酸性粒细胞肺浸润症： 嗜酸性粒细胞肺浸润症 病人可有发热， 喘息，血嗜酸性粒细胞升高， 喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确 接触史，病情较轻， 接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑 片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考 片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符， 虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。 虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。
（二）鉴别诊断
• 1.急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出 急性支气管炎：可有发热、咳嗽， 急性支气管炎 现喘息。常常由病毒感染引起， 现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常 呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重，无 呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重， 明显过敏原接触史及过敏性疾病史。 明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜 酸粒细胞一般不高。 酸粒细胞一般不高。 • 2.COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于 ：可表现为咳嗽、喘息。 中老年人，常有长期大量吸烟史。 中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性 咳嗽、咳痰为主要表现， 咳嗽、咳痰为主要表现，胸片可有肺气肿 表现。患者青年男性，无吸烟史，无慢性 表现。患者青年男性，无吸烟史， 咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。 咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。
鼓楼临床医学院呼吸科—支气管哮喘【典型病例分析】
旗开得胜读万卷书行万里路1呼吸科病例5支气管哮喘性别：男年龄： 18岁职业：学生主诉：反复发作性气喘8年，加重4天。
现病史：患者8年来反复发作气喘，尤受凉后明显，发作时呼气费力，每年发作3－4次，以春秋季节明显，自服氨茶碱、消炎药可缓解。
入院前4天，受凉后发热、咳嗽、咳泡沫状痰，量不多，咽痛，昨天夜间突发呼吸困难，不能平卧，自服消炎止咳药物无效，速来急诊。
发病以来，食欲减退，大小便正常。
过去史：以往无心悸、气急等心脏病史，幼年时有奶癣等，亦时有风团样发疹，10岁时原因不明发生咳喘，在某院门诊治疗，诊断为“气管炎”。
有过敏性鼻炎史。
个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查生命体征 T 36.7 ℃ R 26 次/分 P 100 次/分 BP 16/10KPa一般状况：发育好，神志清，半卧位，呼吸促，唇微绀。
头颈部：颈软，甲状腺无肿大，气管居中。
胸部：双侧胸廓对称，肋间隙稍增宽，可见三凹症状，两肺广泛的哮鸣音，呼气延长，未闻及湿啰音。
心前区无隆起，心率102次/分，节律整，无明显杂音。
腹部：柔软，全腹无压痛，肝脾无明显肿大。
神经反射：无异常发现。
实验室及其他检查Hb 110 g/L，WBC 7.5×109/L，N 0.80，L 0.15，E 0.05，PLT 130×109/L尿常规：(-)。
肝肾功能无异常。
心电图：窦性心动过速。
胸透：两肺肺纹理增多伴肺气肿样改变。
血气分析：PaO2 80mmHg，PaCO240mmHg，SaO295％初步诊断：支气管哮喘问题：1.试述该疾病的诊断依据2.支气管哮喘的治疗原则。
支气管哮喘病历范文
支气管哮喘病历范文患者：小张，男，14岁，汉族，从一所小学读书，居住于市区。
二、主诉患者7月20日起出现胸闷、气促等症状，症状重视晚上出现，咳嗽症状明显，但没有排痰的情况，需要增加氧气补充。
三、检查1、血常规：白细胞计数（WBC）15.8×109/L，血小板计数（PLT）208×109/L，血红蛋白（Hb）140g/L；2、血气分析：氧饱和度（SaO2）85％，氧分压（PaO2）52mmHg；3、胸部X线片：右下肺程度轻度肺积液，肺部质地疏松。
四、诊断支气管哮喘恶性发作。
五、治疗1、药物：抗炎症药、抗感染药和支气管扩张类药、抗过敏药；2、针对痰量多、痰粘度增加的情况，需要采用一定的药物疗法改善病情，如抗痰药；3、依据患者气促程度，采用肺活量训练，每天练习呼吸，让肺部养成良好的气体循环习惯，减轻气促症状；4、采用心理干预方法，将病情告知孩子，以及鼓励其锻炼，修正对病情的正确认识，减少孩子的心理压力；5、正常膳食，应多吃新鲜蔬菜和水果，注意饮食营养，增强体质；6、保持良好的卫生环境，定期接种流感病毒疫苗，以预防和改善支气管哮喘的发作。
六、随访患者于7月30日复查，痰量减少，咳嗽症状缓解，病情得到改善，气促程度减轻，血气分析正常，右下肺积液已消失，效果明显，病情较改善。
七、诊后病情患者减少痰量，气促症状减轻，右下肺积液消失，效果良好，病情稳定，注意跟进治疗。
八、总结支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，由于它常常会发作和恶性进行，加上其与儿童生长发育密切相关，因而引起了许多家长和孩子的担忧。
这种疾病应通过正确的药物治疗、心理干预、正常饮食、改善生活环境等交叉多学科的协同管理来治疗，保持儿童的健康发育。
小张患儿因为及早定位病症，并采用了多学科的协同管理，改善了哮喘的病情，起到了良好的治疗效果。
哮喘-病例分析
糖皮质激素
使用原则：
1.早期 2.足量
3.静脉给药
4.短程
病情变化
入院-第1日 甲泼尼龙 40mg 2/日，静滴 吸入用布地奈德 2mg 2/日 雾化 第3日 第4日 ++沙美特罗 替卡松粉吸入剂 500ug 2/日
甲泼尼龙 16mg 1/日 口服
吸入用布地奈德 2mg 2/日 雾化
第5日
地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制 作用较强，一般不推荐使用
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 14
– 社区治疗：
吸入快速ß2激动剂等处理无效的患者： 强的松龙0.5-1.0mg/kg/24小时 口服，或
相当剂量的其它糖皮质激素
– 急诊治疗： 甲基强的松龙60-80mg/次，或 氢化可的松300-400mg 推荐疗程: (Evidence B)
3
急性炎症
慢性炎症
结构改变
时间
慢性炎症过程中的急性发作
Barnes PJ 4
这棵支气管树是由浓缩的痰液形成 在一次哮喘发作时由患者咳出
重症哮喘发作时的病理生理
各种诱因 气道炎症 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增加阻塞 气道阻力 呼吸做功 耗氧量 CO2 产生 气道狭窄 呼吸衰竭 致命性心律失常 反应性肺动脉高压 V/Q失调
5. 情绪过度紧张 6. 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 7. 药物因素 8. 用药依从性较差
8
病情简介
病情
主诉：因反复发作性喘息13年，加 重3天入院。明显诱因出现呼吸困难 加重，每天沙丁胺醇吸入20次，症 状仍无好转，以“哮喘”收入呼吸 科。 男， 50岁
一例支气管哮喘患者的病例分析
患者应避免接触过敏原和刺激物，保持良好的生活 习惯和环境卫生，以降低复发风险。
03
患者应加强锻炼，增强体质，提高免疫力，预防感 染和其他疾病的发生。
注意事项
01 患者应遵循医生的建议和治疗方案，按时服药、 定期复查，不可自行更改治疗方案或停药。
02 患者应关注自身症状变化，如出现异常情况应及 时就医，以免延误治疗。
症状
反复发作的喘息、胸闷、咳嗽，尤其在夜间和清晨加重。
籍贯：江苏南京
体征
肺部听诊可闻及哮鸣音，呼吸急促。
实验室检查
血常规检查显示嗜酸性粒细胞增多；肺功能检查显示气道高反应性。
籍贯：江苏南京
诊断
支气管哮喘。
治疗方案
长期吸入糖皮质激素和长效β₂受体激动剂，控制症状发作；急性发作时使用短效β₂受体 激动剂和抗胆碱能药物治疗。
生更好地评估病情。
正确使用药物
指导患者正确使用各类哮喘治疗药物， 包括吸入器的使用方法、药物剂量等。
心理支持
给予患者心理支持，帮助他们克服焦 虑、抑郁等情绪问题，提高治疗依从 性和生活质量。
THANKS
感谢观看
鉴别诊断
需与慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘等疾病进行鉴别，以制 定正确的治疗方案。
06
支气管哮喘的预防与控制
预防措施
避免诱发因素
了解并避免接触可能诱发哮喘的过敏原，如烟雾、 花粉、宠物毛发等。
增强免疫力
通过合理饮食、适量运动和良好的作息习惯，提 高自身免疫力，降低感染和过敏的风险。
ABCD
保持室内空气清新
04
治疗结果与预后
治疗结果
01
患者经过一段时间的治疗，症状得到明显缓解，喘息、咳嗽等 症状减轻，生活质量得到提高。
病例分析——支气管哮喘
概念哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。
这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。
临床表现典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。
非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。
（后者称为咳嗽变异性哮喘）运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。
实验室和辅助检查（1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。
（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。
（3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。
（4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。
（5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常。
（6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。
诊断依据典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。
发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。
可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。
缓解期无任何症状。
除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。
不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。
咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。
下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断：①支气管激发试验或运动试验主要用于判断气道反应性。
哮喘性支气管炎-病例分析
哮喘性支气管炎-病例分析
病例摘要：
死者，男性，25岁，生前患有慢性咳嗽气喘10余年，伴反复水肿及腹胀3年。
尸检发现腹腔内积液3000毫升，色淡黄。
双肺体积肿大，大部分区域可扪及捻发感，质软、弹性差，部分区域有实变。
切面各级支气管均扩张，呈圆柱状，支气管壁增厚。
镜下，支气管壁纤维组织增生及慢性炎细胞浸润，并见少量嗜酸性粒细胞，大部分肺泡呈不同程度的扩张，部分肺泡腔有水肿液，肺泡壁毛细血管扩张。
心体积大于死者手拳，右心室明显扩张，壁厚达7mm。
左心房、左心室无明显改变，右心房扩张。
镜下，右心室心肌纤维肥大，核大而深染，肌间有水肿。
肝呈槟榔样改变。
肝小叶周围带肝细胞的胞浆内可见大小不等的空泡，肝窦扩张、淤血，中央带肝细胞萎缩。
分析题：
请做出诊断并说明疾病的发展经过。
参考答案：
患者患有哮喘性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症，最终导致慢性肺源性心脏病，进一步发展成全心衰，以右心衰为主，肝淤血、脂变，腹水等。
病例分析：中医治疗支气管哮喘
病例分析：中医治疗支气管哮喘
病例分析：
李某某，女，55岁，12年前患者无明显诱因出现胸闷、气喘，一年四季均可发作，以冬春季节变化时症状明显加重，遇油烟、油漆等刺激性气味时诱发，发作时则胸闷、气喘、痰鸣、无咳嗽。
于当地医院就诊服药，症状缓解则停药(具体用药量名不详)。
因天气逐渐转寒时复出现诸症，特来求治。
现症见：胸闷、痰鸣、气喘，吐白痰，汗出，于受凉、劳累时易发作，乏力、纳可、二便尚调、入睡困难。
形体消瘦，面色无泽，舌质淡红，舌体胖，苔薄白，脉细。
皮肤扪之潮湿。
胸片：双侧肺纹理增多。
诊断：
中医诊断：哮证（肺脾两虚）。
西医诊断：支气管哮喘。
•方药:黄芪20g，党参15g，白术10g，茯苓12g，陈皮10g，木香6g，砂仁6g，干姜10g，枳壳10g，旱半夏20g，炙麻黄8g，苏子10g，桔梗10g，杏仁10g，厚朴20g，浙贝10g，款冬花12g，辽沙参15g，炙百合15g，甘草3g。
21剂，水煎服。
二诊：
哮喘发作次数明显减少，每次发作均很轻微，出汗吐痰也明显减少，胸闷程度减轻，纳食渐增，睡眠改善，便可。
舌质淡红，舌体稍胖，苔薄白。
脉细。
经予以补肺健脾，祛痰平喘，诸症缓解，故效不更方，继服21剂。
3个月随访病情稳定，无再发作。
支气管哮喘病例讨论
鉴别诊断
鉴别疾病
鉴别要点
1.心源性哮喘
①病史：高血压、冠心病、风心病引起的左心衰 ②粉红色泡沫痰 ③听诊两肺湿啰音
2.慢性阻塞性肺疾病
3.支气管肺癌
并发症
气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支、肺气肿、肺源性心脏病
四、治 疗
一、治疗目标 1．预防和控制哮喘发作 2．防治并发症，提高生活质量
全身激素治疗的主要不良反应
哮喘的激素治疗-吸入给药
适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德 ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。
起效时间
维持时间
短效 长效
速效
沙丁胺醇吸入剂
福莫特罗吸入剂
特布他林吸入剂
非诺特罗吸入剂
慢效
沙丁胺醇口服剂
沙美特罗吸入剂
特布他林口服剂
长效β2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用
β2受体激动剂的分类
新版“指南”2008
介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的ß2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。
吸入激素(ICS)的剂型
气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂(DPI): ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂； ④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。
其他治疗哮喘药物
一例支气管哮喘患者的病例分析PPT
病情变化和治疗效果。
关注症状变化
患者应密切关注自己的症状变化， 如出现气喘、咳嗽等不适症状，
应及时就医。
保持健康生活方式
建议患者保持健康的生活方式， 包括规律作息、合理饮食、适量
运动等，以促进身体康复。
预防措施
控制环境因素
避免接触过敏原、烟雾、刺激性气体等环境因素， 以预防哮喘发作。
支气管哮喘不同，COPD在吸入支气管舒张剂后肺功能改善不明显。
02
喘息性支气管炎
患者多有慢性咳嗽、咳痰史，喘息症状多在感染后出现，且在短期内消
失。与支气管哮喘不同，喘息性支气管炎患者气道反应性正常。
03
心源性哮喘
心源性哮喘多见于老年人，有心脏病史，喘息症状在夜间加重。与支气
管哮喘不同，心源性哮喘患者肺部听诊常有湿啰音，且对平喘药物治疗
症状缓解
经过治疗，患者的哮喘症 状得到缓解，呼吸变得顺 畅，生活质量得到提高。
药物副作用
在治疗过程中，患者可能 会出现药物副作用，如头 痛、恶心、失眠等，需要 密切关注并及时处理。
病情反复
尽管经过治疗，患者的哮 喘症状得到缓解，但仍有 复发的可能，需要定期复 查和调整治疗方案。
治疗调整
治疗方案调整
反应不佳。
04
治疗过程
治疗方案
药物治疗
根据患者的病情和症状，选择 适当的支气管舒张剂、抗炎药 物和免疫抑制剂等药物进行治 疗。
吸入治疗
使用吸入器将药物直接送入气 道，以快速缓解哮喘症状。
生活方式调整
建议患者保持健康的生活方式 ，包括戒烟、避免接触过敏原 、保持室内空气清新等。
治疗反应
哮喘患者的临床病例分析
哮喘患者的临床病例分析哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，以气道炎症、气道高反应性和可逆性气流受限为主要特征。
其临床表现多样，病情轻重程度不一，对患者的生活质量和健康状况产生了显著影响。
本文通过对一系列哮喘患者的临床病例进行分析，旨在探讨哮喘的诊断、治疗和管理策略，为临床实践提供有益的参考。
一、病例介绍病例 1：患者_____，女，35 岁。
因反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难 5 年入院。
患者自述常在春季和秋季发病，多在接触花粉、冷空气后出现症状。
发作时伴有明显的哮鸣音，曾多次在当地医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，给予沙丁胺醇气雾剂吸入治疗后症状可缓解，但仍时有发作。
病例 2：患者_____，男，12 岁。
因咳嗽、喘息 2 年，加重 1 周入院。
患者自幼有过敏性鼻炎病史，近2 年来反复出现咳嗽、喘息症状，夜间症状较为明显。
此次发病前有上呼吸道感染病史，入院时呼吸急促，双肺可闻及广泛哮鸣音。
病例 3：患者_____，女，65 岁。
因慢性咳嗽、咳痰 10 余年，加重伴喘息 1 个月入院。
患者有长期吸烟史，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”。
近 1 个月来，患者咳嗽、咳痰加重，并出现喘息症状，活动后明显。
胸部 X 线检查提示肺气肿征，肺功能检查示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。
二、诊断与评估对于哮喘的诊断，主要依据患者的临床症状、体征、肺功能检查以及过敏原检测等。
上述病例中，患者均有反复发作的喘息、咳嗽、呼吸困难等症状，发作时双肺可闻及哮鸣音。
肺功能检查对于哮喘的诊断具有重要意义，其中支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性有助于确诊。
在评估哮喘的严重程度方面，需要综合考虑患者的症状频率、夜间症状、活动受限程度、肺功能指标等。
病例1 中的患者症状相对较轻，发作频率较低，肺功能基本正常，属于轻度哮喘；病例 2 中的患者夜间症状明显，影响睡眠，肺功能有一定程度的下降，属于中度哮喘；病例 3 中的患者由于基础疾病为 COPD，合并哮喘后病情较为复杂，严重程度评估需要综合考虑多种因素。
支气管哮喘病例分析
支气管哮喘哮喘全称支气管哮喘（Bronchial Asthma ），又称气喘，是一种以可逆性气流受限为特色的气道慢性炎症性疾病，被世界医学界公以为四大顽症之一，被列为十大死亡原由之最。
哮喘严重危害人们身心健康，减弱劳动能力，降低生活质量，且难以获取根治，易频频发生，轻者伤身，重者致人丧命，所以防治哮喘迫在眉睫。
编写纲要哮喘-概括哮喘哮喘的英文名称 asthma 的词源是古希腊文 aazein，意指“急促的呼吸”，这个名词初次出现于《木马屠城记》。
在前 450 年，希波克拉底是第一个用这个字来描绘这种病况。
希波克拉底以为，联合哮喘的痉孪多半可能是发生在裁缝、垂钓者和金属工身上。
六个世纪此后，盖伦写了对于哮喘的文章，特别说起它是由部份或完好的支气管阻挡所造成。
1190 年，一名有影响力的中世纪犹太教教士、哲学家与医师摩西·迈蒙尼德（ Moses Maimonides ）写了一篇有关哮喘的预防、诊疗和治疗的论文。
在 17 世纪，伯纳迪诺·拉马齐尼（ Bernardino Ramazzini ）注意到了哮喘和有机粉尘之间的关系。
1901 年开始使用支气管扩充剂来治疗哮喘，而直到60年月开始发现到哮喘不不过纯真的支气管缩短，而是一连串的发炎反响，所以才将消炎药加入疗程之中。
哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。
1998 年 12 月 11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全世界哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了展开世界哮喘日活动，并将当天作为第一个世界哮喘日。
从 2000年起，每年都有有关的活动举行，但今后的世界哮喘日定为每年 5 月的第一个周二，而不是12月11日。
据检查，在中国起码有2000万以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受过规范化的治疗，联合中国哮喘防治状况，中国工程院院士、中华医学会会长、呼吸病学分会声誉主任委员钟南山在“世界哮喘日”前夜指出：哮喘固然不可以根治，但实行以控制为目的的疾病评估、疾病治疗和疾病监测的“三步骤”，特别是使用经全世界循证医学证明的联合治疗方案，哮喘是能够控制的。
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第三章病例分析——支气管哮喘
概念
哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。
这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。
临床表现
典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。
非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。
（后者称为咳嗽变异性哮喘）
运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。
实验室和辅助检查
（1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。
（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。
（3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。
（4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。
（5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常。
（6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。
诊断依据
典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。
发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。
可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。
缓解期无任何症状。
除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。
不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。
咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。
下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断：
①支气管激发试验或运动试验
主要用于判断气道反应性。
②支气管舒张试验
给予β2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%，且FEV1增加值＞200ml。
③峰值呼气流速（PEF）
昼夜波动率≥20%。
实验性治疗有效亦支持。
鉴别诊断
1.心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压，冠心病，风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。
胸片可见心脏增大，肺淤血征。
如一时难以鉴别，可注射氨茶碱
缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险。
2.COPD：多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。
以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部分患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音。
可合并哮喘。
3.支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。
X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。
4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。
肺组织活检有助于鉴别诊断。
进一步检查
1.肺功能检查
2.血气分析
3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查
治疗原则
1.慢性持续期的治疗：脱离过敏原，根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和（或）吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。
2.急性发作期治疗：氧疗与辅助通气；β受体激动剂；氨茶碱；抗胆碱药；糖皮质激素（中度哮喘可口服，重度哮喘发作时应足量，短程，静脉应用）；重度哮喘发作时应注意补液，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，抗生素治疗，及时处理并发症。
【例题】
病例摘要：
男性，35岁。
咳嗽、发热2周，喘息5天。
2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。
口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。
5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。
常常于夜间憋醒。
接触冷空气或烟味后症状可加重。
既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。
无烟酒嗜好。
其父患湿疹多年。
查体：T 36.2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP 120／80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。
双肺可闻及散在哮鸣音。
心界不大，HR80次／分，律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
辅助检查：血常规：WBC 7.6×109／L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.5～5%），Hb 135g
／L，PLT234×109／L。
胸片未见明显异常。
分析步骤：
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：支气管哮喘
上呼吸道感染
过敏性鼻炎
诊断依据：
支气管哮喘
1.中青年男性，急性病程。
2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为著，对刺激性气体或冷空气敏感。
2周前咽痛，咳嗽，发热。
3.既往“过敏性鼻炎”5年。
4.查体示双肺可闻及哮鸣音。
5.血嗜酸性粒细胞明显升高。
（二）鉴别诊断
1.急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。
常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。
但一般无明显的昼轻夜重，无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。
血嗜酸粒细胞一般不高。
2.COPD：可表现为咳嗽、喘息。
但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。
以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，胸片可有肺气肿表现。
患者青年男性，无吸烟史，无慢性咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。
3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺部哮鸣音等表现。
但患者多有基础心脏病。
体检常见心脏扩大、奔马律等体征。
X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。
4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。
（三）进一步检查
1.肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。
2.血气分析。
3.ECG。
4.IgE。
5.过敏原皮试。
（四）治疗原则
1.联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）。
2.吸入糖皮质激素。
3.抗感染治疗。
4.病情监测和健康教育。