分叉病变介入治疗
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。
现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。
然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。
那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。
只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。
那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。
因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。
此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。
一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。
开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。
狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。
一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。
因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。
然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
冠脉分叉病变的介入治疗(医学讲座培训课件)
（医学讲座培训课件）
可采取单支架植入
（医学讲座培训课件）
冠脉分叉病变：单支架 & 双支架
单支架–Provisional支架术
双支架–Culottes术式
双支架–Crush术式
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions
双支架术式策略
• 双支架术式推荐先置入主支支架
• 如下情况时，可考虑先置入边支支架
• 边支难进入 • 预扩张后出现夹层 • 边支远端狭窄，需要置入支架
▪ 在所有的双支架术式中，Final kissing balloon Technique（FKBT）是必须的 操作步骤
EuroIntervention 2016;12:38-46.
of bifurcation lesions.
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention 2010;6:34-8; European Bifurcation Club
European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)
由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临 界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评 估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS 和 OCT 具有极高的分辨 率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改 善患者的临床预后。IVUS 和 OCT 检查可以明确左主干斑块分布、组织特
左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及 LCX 无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管 直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治 疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然 双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时 间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据 DEFINITION 研究的标准， 左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病 变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预 先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用 Provisonal Stent 术。
综上所述，左主干分叉病变作为一类较为复杂的冠状动脉疾病，其在 治疗过程中需要仔细评估患者病变的情况，除了介入策略的选择之外，还 要特别注意应用 IVUS、OCT 等一系列影像学评价手段帮助临床医师选择 更为适合的治疗方式。随着 PCI 技术及 DES 的发展，左主干分叉病变的
介入治疗已取得了长足的进步。但 PCI 术后需要再次血运重建的发生率较 高，尤其是左主干末端分叉病变，其 PCI 治疗策略制定上是一个难点，目 前尚无统一定论。
四、双支架术
（一）T 支架技术
该技术主要适用于主支与分支血管夹角 90°的分叉病变。其主要的不 足之处在于不能完全覆盖分叉病变，有可能引起边支开口再狭窄，因此该 技术逐渐被改良的 T 支架技术所取代。改良后的 T 支架术与传统的 T 支架 技术主要区别在于同时送入两枚支架，边支支架突入主支血管内 1mm， 随后依次释放边支和主支支架并最终行对吻扩张。TAP 支架技术该技术属 于改良的 T 支架技术的一种，主要用于在必要性支架术时主支植入支架后， 边支受累的情况下，于边支再行支架植入术。TAP 技术可以有效克服传统 T 支架术边支开口丢失的问题，同时避免多层支架重叠的问题。
分叉病变的介入治疗
研究【 ．实用护理杂 志，２ ０ ，１ （） ． Ｊ ］ ０ ３ ９ ６ ：１
管 针 是 防 止 管 内凝 血 的必 要 措 施 之 一 。选 用 生理
盐水对 ９ 例病人的临床观察并得 到证实。生理盐 ４ 水为等渗溶液 ，能维持细胞 内外 的渗透压和容量 ， 与体内水盐平衡及血循环密切相关 。 ２ 使用生理盐水操作简单 ，不需要溶媒稀释 ． 以免在稀释溶液过程 中产生污染 ，该药价格便宜 ， 符合生理要求 ，是静脉封管的可靠方法 。
二、分叉病变处理对策
２ ．根据主干与分支血管的成角大小分型 ：分
叉病变 的角度对 于斑块移动性和治疗策略而言有 重要 意义 ，根据分叉 角度 分型为 Ｙ型分叉 病变 ， 指分支和主干之间的夹角 ＜７ 。 ０ ，它 的介入治疗有 以下特点 ，导引钢丝或支架进人分支血管较为容 易 ，但扩张主支时斑块移动性 （ 铲雪现象）也更 明显 ，并且很难采用 Ｔ型支架技术满意覆 盖分支 开 口； Ｔ型分叉病变 ，指分支和主干之间的夹角 ＞ ７。 ０ ，此型分叉病变 Ｐ Ｉ Ｃ 时有 以下特点 ，导引钢丝 或支架进入分支有一定难度 ，但 一旦导引钢丝成
收稿 日期 ：２ １ 一ｏ 一Ｏ ００ ４ ６
作者 简介 ：宋丽娟 （ ７ ～ １ ７ ）女 ，２０ 年毕业于昆明医学院 ，主治医师 ，从事心 内科 ８ ９ ０１ 年。
云南 医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ５ ０１ ２ 期
不 强 ，不容易记住 ，同时对分叉病变介入治疗无 清晰的指导作用 。
分叉病变在 Ｐ Ｉ Ｃ 病变中占 １％～ ６ ５ １％，介入治 疗会导致斑块移位 、分 支血管开 口弹性 回缩 ，甚 至在对分叉病变的主支进行处理时 当支架覆 盖分 支 的病变时 ，支架棵有可能挡住分支 ，或斑块受 到球囊 或支 架挤 压后 向边 支开 口移 动 ，即发 生 “ 铲雪 ”现象 ，而引起分支血管的狭窄或闭塞 ，增 加并发 症的发生和影响介入治疗 的效 果 ，是 Ｐ Ｉ Ｃ 操作最具挑战性 的病变之一【 １ Ｊ 。是否有必要同时处 理分支病变 以及如何处理等问题 ，目前仍然存在
冠脉分叉病变介入技巧PPT课件
04
冠脉分叉病变介入治疗的难点与挑战
病变部位的特殊性
病变部位血管结构复杂
冠脉分叉病变通常发生在冠状动脉分叉处，血管结构复杂，增加 了介入治疗的难度。
病变形态多变
冠脉分叉病变的形态多样，包括狭窄、闭塞等，需要针对不同病变 形态采取相应的介入技巧。
病变血管质地差异大
冠脉分叉病变的血管质地可能存在差异，如动脉硬化、血管弹性降 低等，需要针对不同血管质地采取相应的介入技巧。
术后抗凝治疗
冠脉分叉病变介入治疗后，需要进行抗凝治疗， 预防血栓形成。
术后药物治疗
冠脉分叉病变介入治疗后，需要继续服用相关药 物，如降脂药、降压药等，以巩固治疗效果。
术后定期复查
冠脉分叉病变介入治疗后，需要定期进行复查， 检查治疗效果及是否有并发症发生。
05
冠脉分叉病变介入治疗的临床效果与
展望
临床效果评估
操作过程中的风险控制
防止血管破裂
在介入治疗过程中，需要小心操 作，避免对血管造成过度损伤，
防止血管破裂。
防止血栓形成
在介入治疗过程中，需要使用导 管、支架等器械，这些器械可能 会引起血栓形成，需要采取相应
的预防措施。
防止心肌梗死
冠脉分叉病变介入治疗过程中， 需要确保血流畅通，防止心肌梗
死的发生。
术后并发症的预防与处理
06
总结
回顾与总结
冠脉分叉病变介入技巧的回顾
详细介绍了冠脉分叉病变的分类、病理生理机制以及介入治疗的重要性和意义。
冠脉分叉病变介入技巧的总结
对课件中涉及的冠脉分叉病变介入技巧进行了概括和总结，包括适应症、禁忌症 、操作步骤、注意事项等。
对未来工作的建议与展望
继续深入研究冠脉分叉病变的介入治疗
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention）关键词介入治疗冠状动脉分叉病变KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。
分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。
分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。
主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。
直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。
最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。
因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。
药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。
1分叉病变的特点分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。
根据主支与分支的角度可分为二种类型：Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。
Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。
根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）：1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。
2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。
3型病变：病变位于主支的分叉近侧。
冠脉分叉病变介入技巧
冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。
在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。
在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。
这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。
在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。
放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。
支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。
另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。
这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。
在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。
放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。
在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。
这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。
在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。
此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。
这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。
在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。
最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。
这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。
在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。
总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。
在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。
术后还需要进行抗血小板治疗。
这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。
分叉病变的冠脉介入治疗(全文)
分叉病变的冠脉介入治疗（全文）冠状动脉分叉病变是一种常见的病变类型，具有难度大、耗时长和并发症多的特点。
必要时双支架术式为基础的介入处理策略是目前的主流观点。
当边支血流受损或出现其他需要处理的边支改变时，需转换术式，这是分叉病变介入治疗的难点所在。
1. 分叉病变关键解剖结构和分型血管分叉是动脉粥样硬化形成的重要影响因素。
分叉嵴远端因近端分流而形成低剪切应力区域，通常是斑块首先出现的区域。
分叉嵴近端迎血流面因为高血流剪切应力存在，通常不是动脉粥样硬化首先出现的部位，但当斑块发展至此区域时，高剪切应力则是促进后期斑块破裂的主要因素。
角度是分叉病变介入治疗中首先应当关注的解剖结构。
角度是指血管分叉部多边汇合区域中近端主干（PM）和主支（MB）或分支（SB）开口之间的角度。
分叉血管角度是实施双支架术式难度和术式选择的决定性因素之一。
角度过大者，可能给器械通过带来一定困难。
嵴是导致分叉病变介入治疗变得具有挑战性的核心解剖结构。
嵴一个明显特点是容易被推移，这也是分叉病变处理过程中出现主支远端或分支开口狭窄的主要原因。
当边支开口需要处理时，嵴的重建是影响预后的重要因素之一。
目前有许多学者对分叉病变提出不同分型方法，Medina分型虽然存在不能体现分叉血管角度、直径和指导术式等不足，但简单易记，而且容易区分真假分叉病变，仍然是目前实用性最强的分型方法。
Medina以3个的数字代表PM、MB和SB，其中“1”代表存在病变（狭窄≥50％），“0”代表不存在病变（狭窄＜50％）。
当MB和SB开口均存在病变时定义为真性分叉病变（即1，1，1或0，1，1分型）。
在MB和SB的区分中，除了考虑血管直径外，还要考虑远端血管床数量和支配区域的对心功能影响。
2. 必要时分支支架（PS）策略虽然争论不断，但PS策略仍是目前多数学者接受的处理分叉病变的主要方法。
PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是理想方法。
球囊浅埋可以一定程度上阻止嵴推移，而球囊深埋则可更容易地评估MB处理后SB血流，再决定是否扩张SB开口，同时不会增加撤出保护球囊前rewire的困难，是笔者最常使用的SB保护技术。
分叉病变的介入治疗课堂PPT
Crush
1717
Crush支架术
➢ 经典Crush支架术： ➢ 倒向（Inverted）Crush支架术 ➢ 反向（Reverse）Crush支架术 ➢ 小型（Mini）Crush支架术 ➢ 分步（Step）Crush支架术 。 ➢ 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
2121
Y支架术
➢ 如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕 裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架， 则成为Y支架术。
➢ Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。 ➢ 早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊
上，主支和边支导丝送达界嵴部位。
➢ 在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺 点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指 引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到 位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已 经少用，为其他双支架术替代。
对吻扩张平行球囊相当直径(mm)
球囊2直径
球囊1直径(mm)
(mm)
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
2.0
2.83 3.20 3.61 4.03 4.47
2.5
3.20 3.54 3.57 4.30 4.72
3.0
3.61 3.91 4.24 4.61 5.00
3030
谢 谢！
31
➢ 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相 对固定
1212
支架植入方式
➢ 单支架
支架跨越（Cross-over）
➢ 单或双支架
必要时（Provisional）支架术
➢ 双支架
V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS） 术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型， Trousers）支架术以及各种变型
2023冠脉分叉病变的介入治疗策略
2023冠脉分叉病变的介入治疗策略冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗领域的难点和重点，随着我国冠心病介入的发展，近年来冠状动脉分叉病变介入治疗越来越成为关注的焦点；与其他类型的冠脉病变相比，冠脉介入治疗分叉病变的技术难度较大，本文就冠状动脉分叉病变的介入治疗策略做一整理。
01冠状动脉分叉病变的流行病学冠状动脉分叉病变，是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管的开口。
血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加，容易发生动脉粥样硬化。
而因病变累及主支血管和/或分支血管的部位不同以及不同的狭窄程度，故在临床冠心病的介入诊疗工作中，可以见到不同类型的分叉病变。
据统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15% ~20%，在临床中比较常见。
02分叉病变关键解剖结构和分型冠状动脉分叉段包括近端主支血管（MV）、远端MV和一根侧支（SB）。
冠状动脉以分形方式分裂，分支的直径与最小工作负荷的物理原理相关，以获得对下游区域的最大需求供应。
基于此生物学原理，冠状动脉会出现分叉，导致分叉段的近端MV和远端MV之间的血管直径出现差异，这种现象在SB分出后最为普遍（图1）。
①根据主支和边支成角大小：分为Y型（夹角＜70°）和T型（夹角＞70°）；②根据纵向斑块分布，分为：Sanborn分型、Lefevre分型、Safian 分型、Duke分型、Medina分型（图2）和Movahed分型；③根据纵向&横向分布：陈氏分型。
图2 分叉Medina分型(A)从左到右为分叉病变从最重到最轻排列（B）适用于三叉病变的Medina分型03分叉病变的介入治疗策略1. 需要保护的分支表1 分支闭塞风险分型表2 是否需分支保护2. 边支保护策略①导丝保护单纯“保护”导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到“路标”的作用，因此边支保护导丝技术，只有配合球囊保护技术，可以将边支的保护做到最大化。
分支闭塞风险高的分叉病变，不建议单纯导丝保护技术。
分叉病变介入技巧课件
分叉病变介入技巧案例分析
典型病例
患者基本信息：年 病变部位：血管、 病变类型：分叉病
龄、性别、病史等
心脏等
变、狭窄、闭塞等
介入技巧：导管、 手术过程：操作步
支架、球囊等
骤、注意事项等
术后效果：恢复 情况、并发症等
治疗效果
病变部位：病 变部位及范围
治疗方法：介 入技巧及操作 方法
治疗效果：治 疗后病变部位 恢复情况
操作后处 理：及时 止血，防 止血栓形 成
操作注意 事项：注 意操作技 巧，避免 损伤血管 和神经
01
02
03
04
并发症预防
01
血管损伤：操 作过程中注意 保护血管，避 免损伤
02
血栓形成：术 后注意止血， 避免出血
04
感染：注意无 菌操作，预防 感染
分叉病变介入技巧课件
演讲人
目录
01. 分叉病变介入技巧概述 02. 分叉病变介入技巧操作步骤 03. 分叉病变介入技巧注意事项 04. 分叉病变介入技巧案例分析
分叉病变介入技巧概述
病变类型
1. 动脉粥样硬化：血管内壁形成斑 块，导致血流受阻
2. 血管狭窄：血管内径变窄，血流 受限
3. 血管瘤：血管壁异常增生，形成 瘤状结构
并发症：治疗 过程中可能出 现的并发症及 处理方法
预后：治疗后 患者的预后情 况及注意事项
经验总结
01
分叉病变介入技巧 的关键在于准确定
位病变部位
02
操作过程中需要注 意保持导丝的稳定 性，避免损伤血管
壁
03
操作过程中需要密 切关注患者的生命 体征，及时调整操
作方案
04
分叉病变介入技巧的 成功率与术者的经验 和技术水平密切相关， 需要不断积累经验，
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
分叉病变的介入治疗
基本概念
分叉病变的分型 分叉病变PCI的挑战 斑块再分布 边支闭塞的预测因素
分叉病变的分型
分型依据：影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位 置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。 根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、 斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefevre等根据 分叉远端成角将分叉病变分为Y型（<70度）和T型 （>70度）。Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位 明显；T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显， 并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得 有利于操作。
主要参考体位 边支植入支架时正交参照体位 常规体位 核对边支开口位置
常规体位 常规体位
分叉病变PCI基本技术
指引导管的选择
应选择大腔指引导管，6F指引导管内腔应在0.068’’ 以上。 新的大腔6F指引导管可允许小截面球囊和固定导丝球囊 行对吻扩张。例如，两个3.5mm以下的Viva球囊或 Maverick 2（波士顿）、两个3.0mm以下的Maestro （Jomed）或Arashi（Terumo）或Sprinter （Medtronic）Rx球囊均可在6F大腔指引导管内行对吻 扩张。 使用其他不兼容6F导引导管球囊或支架时最好选择7F指 引导管。 拟使用旋磨或同时释放两个预装支架时（D型方案）选 择7F指引导管。
分叉病变PCI基本技术
导引导丝的基本操作
边支进入困难的处理
有些分叉病变几乎不可能直接将导丝进入边支，可 先将导丝送至主支，然后将导丝头端指向边支开口 回撤导丝，导丝可能会跳入边支开口。 导丝仍不能进入边支者可将2根导丝放入主支，并用 小球囊扩张主支，这有助于导丝的操纵并进入边支， 但是这种方法冒有因边支闭塞无法再进入导丝而失 去边支的风险。 当导丝进入主支支架或经主支支架进入边支时有阻 力或摩擦力时，提示导丝经支架外走行，此时应回 撤导丝并重新放置，导丝远端U形塑形有助于导丝通 过主支。
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化
陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。
目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术））—•双支架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。
为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。
要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无—种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。
无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。
其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。
术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别较小者——C 裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。
要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。
术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支。
支架下缘网孔进入另一分支（主支。
，然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵钢丝穿越第二（主支。
支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支。
分叉病变的介入治疗
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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分叉病变的介入治疗
导引钢丝
• 通过能力较强、支撑力较好
– Runthrough、BMW等，可以“关闭” – 血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免
倒向（Inverted）Crush支架术
– 调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近 段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。
– 挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支 架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。
– 主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻 扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。
– RAO足位、LAO足位、足位
• 后三叉
– 头位10°、LAO头位
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
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分叉病变的介入治疗
指引导管
• 强支撑——球囊通过支架网眼、对吻扩张 • LAD-Diag
XB导引导管
• LCx
LM短、成角较大：Amplatz LM长：XB
• RCA
5. 造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架 突入段，
6. 再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。
– Provisional支架术可以Reverse Crush完成。
小型（Mini）Crush支架术
分步（Step）Crush支架术
双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
分叉病变介入治疗课件
➢ 保证不会丢失分支。
➢ 对吻技术时无须 re-cross any stent.
分叉病变介入治疗
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The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique
缺点:
➢ 双支架近端定位较困难；
If 2nd stent is needed for side branch following main vessel stenting
Modified T-stenting
Reverse crushing
Culotte stenting
分叉病变介入治疗
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分支血管的保护与放置支架
并非所有分支血管同等重要! 根据以下情况实施分支血管保护和支架植
obstructing origin of side-branch
After stenting At times, the side branch cou分ld叉b病e变c介om入p治r疗omised by thrombus too 12
Different techniques of two stents by intention to treat bifurcation lesions
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The V stenting techniqu
分叉病变介入治疗
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The simultaneous kissing stents technique
分叉病变介入治疗
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The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique
适合于分叉病变位于接近开口的血管近端， 例如位于左主干的分叉病变，并且左主干 短或无病变。理想夹角<90°。
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攻略二：分清主次
• 解决主要矛盾 • 丢卒保車 • 见好就收
（The better is the enemy of the good)
攻略三：分叉处病变的窘境多多
Who embrasses you in Bifurcation lesion? • • • • 严重钙化 小血管分叉 左主干分叉 濒临丢失的大分支
攻略六：对吻技术应当普遍应用
‘Kissing’ is always welcome.
攻略七：分叉处对吻支架术—
不完善的技术
Bifurcation stenting—nothing perfect • T型支架 Y型支架 V型支架
• 主支 • 主支
主支 分支
攻略八：结果判断的双重标准
Different criteria to evaluate the result.
• 主支—高标准、严要求 • 分支—低标准、宽要求
攻略九：记住:“小技巧可能解决大问题”
Little tricks may help you a lot. • 体外双导丝穿过方法 • 后撤球囊对吻技术 • 双导丝缠绕的解决方法
• Crash technique
பைடு நூலகம்
攻略十：不盲信任何结果预测
相信自己
• Don’t believe any prediction. • Believe in yourself !
攻略四：不打无准备之仗
God only blesses prepared mind. • 病人—器械—医生 • 注重器械选择： 指引导管 导丝 球囊及支架
攻略五：变被动为主动
Turn ‘passive’ into ‘active’. • 被动—双导丝保护 • 主动—Debulking:
rotablator cutting balloon minirail balloon
战略上
• • 尽可能的“不处理” 尽可能的“不处理” 尽可能的“简单” 尽可能的“简单”
战术上
• 尽可能“Active” 尽可能“ • 尽可能“Kissing” 尽可能“ • 尽可能“DES” 尽可能“
THANK YOU!
分叉处病变介入治疗
—我的10条攻略 我的10条攻略 我的10
PCI in Bifurcation Lesion
--------- My 10 Rules
北京大学第一医院 霍 勇
攻略一:没有过多的分叉处病变
There is no too much Bifurcation lesion.
• 分叉病变处理的必要性： 分叉病变处理的必要性： 分支大小、分布、 分支大小、分布、是否梗 塞支、 塞支、有无侧支循环 • 分叉病变处理的可行性： 分叉病变处理的可行性： 分支直径、 分支直径、成角情况