冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略

冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。

一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于50％。

分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率。

因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域。

然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。

1分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。

所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。

冠状动脉分叉病变先前已经被依据MV 和SB夹角和斑块位置被分类。

根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) "Y"型：当夹角<70°，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放是更困难和(2)"T"型：SB夹角＞70°；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单。

有以下几种分类法常常被使用。

1.1 Duke 分类：A型：病变只涉及主支近侧。

B型：只累及分叉后的主支。

C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。

D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。

E型：只累及分支。

F型：累及主支近侧和分支开口处。

1.2 Lefevre分类：1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。

2型：累及主支，但未累及分支开口。

3型：病变位于主支的分叉近侧。

4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。

4a型：是病变累及主支的分叉远侧。

4b型：是病变累及分支开口处。

1.3 Medina分类1 ：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。

这种方法简单易记被多数人采用。

1.4 Movahed 分类：以B、C（N、S、L）、1M(1S、2)、V(T)、CA(LM, TR, TO, LL20)表示。

这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置分布大小、血管大小、夹角大小、病变特征等因素，在决定用一个或两个支架技术时是非常重要的。

2分叉病变支架技术策略与早先用球囊扩张术(PTCA)和/或裸支架（BMS）植入研究比较起来，药物洗脱支架(DESs) 的使用已经明确地显示具有较低事件率和MV再狭窄率。

然而, SB口狭窄和长期再狭窄仍然是一个问题。

虽然主支支架植入必要时分支支架植入技术（provisional SB stenting）似乎是盛行很广的方式，但是在大分支血管植入支架的各种不同的双支架技术在DES 时代中已经显现成一种系统化手术操作方式。

分叉病变PCI 的最重要的问题是为每一个分叉病变选择最适当的策略而且将这个技术的表现最佳化。

还有一种技术的分类(MADS, main, across, distal, side)是基于第一个支架被植入的方式，通常与首先治疗（开始手术操作）的血管重要性相关的技术策略相对应。

要使用单支架(在MV 中) 或双支架(一个在MV中和另一个在SB 中) 作为分叉病变的治疗策略已经被辩论有很长的一段时间。

现在有7个随机对照试验和3个大的注册设计研究旨在比较必要性支架植入策略（单支架）和双支架策略来治疗分叉病变。

张等发表了使用DES的5项随机化研究的荟萃分析, 比较了单支架策略和两个及以上支架策略来治疗1553位冠状动脉分叉病变病人，在单支架策略中，在30 天及在6~9月随访中早发心肌梗死的危险明显较低(减低近一半) 。

一些较早的研究显示用双支架策略具有较高的支架血栓形成的趋势，但是也有随机化研究显示在两种技术策略之间支架血栓形成发生率没有差别。

单支架策略靶血管重建率与双支架相当。

但在双支架中具有较低的造影再狭窄率的倾向。

对分叉病变治疗总的趋势是1个支架技术，但这种策略仍有一些限制(如维持对SB的通路，SB口闭塞，或导丝重新进入SB很困难) ，因此，深入理解2个支架的策略对任何一个术者希望成功地治疗冠状动脉分叉病变是必要的。

重要的首要问题是当决定是用2个支架还是1个支架时，要看SB是否大(>2.75mm)足够支架植入。

如果SB较小(<1.5mm) 并且支配一个较小的心肌区域，就用一个支架跨过SB口植入到MV，可以忽略SB。

在中等大小SB(2.0~2.75mm)，可使其保持通畅的策略，可用非顺应性球囊（或切割球囊）预扩，如果释放支架时SB口可能会严重受压则提前预留导丝到SB。

在大SB(>2.75mm)，2个支架策略优先考虑，尤其如果SB 夹角(>50°)、口外有长的病变、预扩后如果有严重夹层时。

冠状动脉分叉病变治疗时常需要2个球囊或2个支架插入同时对吻，因此，一个合适大小的指引导管应该被选择。

用一个大腔6F指引导管，其腔内径大于0.070 英寸(1.75 mm)，在腔内插入2个目前可用的小外径球囊是可能的。

如果需要两个支架，只能是先插入一个，再插入另外一个，不能同时进入。

Crush或同时对吻支架(SKS，simultaneous kissing stents)技术至少需要7F或8F指引导管，其内径至少0.081英寸(2.06 mm) 。

因此，除非被外周动脉入路所限制或冠脉口有病变，否则建议常规使用7F 指引导管。

2.1 支架植入技术2.1.1 常规的必要时（provisional）SB支架植入技术分叉病变治疗最通常的方式是仅在MV植入支架，SB看情况必要时植入支架，在MV植入支架前后SB造影结果不满意而必须植入支架时才在SB植入支架。

此技术通常需要在SB(首先) 和MV都放入导丝，然后预扩MV和SB(最好用非顺应性球囊或切割球囊)。

预扩后MV植入支架。

在很严重钙化病变，在MV 或SB用旋磨切割术是需要的，用一个钻头与血管比为0.4:0.5的单钻。

在SB留置好导丝以预防SB口斑块移位、闭塞或夹层后，主支支架释放。

在大斑块病变处支架充分扩张释放后很少用高压球囊后扩张。

如果MV 和SB 造影结果满意，手术操作可完成结束，SB留置的导丝轻柔的移出。

如果SB口残留狭窄或夹层，下一步就是放一个导丝通过MV支架缝进入SB内，用球囊扩张SB口后然后行对吻球囊扩张；这种操作可用先前在释放支架前留置的导丝作为标记引导。

关于再进入SB的导丝的选择，建议用亲水涂层导丝如Fielder、Whisper或Luge导丝等。

在这种情况下，首先要SB扩张然后对MV 和SB行对吻球囊扩张。

如果SB结果满意（甚至有50％–70％残余狭窄但没有夹层），支架植入过程可完成结束。

如果SB结果欠满意，在SB以“reverse T”技术植入支架，使支架通过MV支架缝植入到SB，最后对吻球囊扩张。

在有些情况下，由于MV的斑块位置和/或SB的夹角角度等，导丝就不能前进进入到SB 内。

虽然这种情况罕见发生，尽管在尝试用各种类型导丝后，用尽所有类型技术后，导丝进入到SB内仍然很困难。

此时，可采取以下方式：(1)停止手术操作，因为损失SB 的危险将会太高，要顾及到边支的大小和分布（典型的例子是当支架植入到无保护左主干远端分叉病变时成角的左旋支冠状动脉）；(2)使用Venture 导丝控制导管指引导丝进入SB；(3) 使准备进入SB的导丝先进入到MV远端，对MV行球囊扩张，基本原理是由于球囊扩张后斑块就会移位、变形将会促进导丝通过进入到SB内。

球囊扩张后，SB导丝从MV轻轻后退然后直接进入到SB口。

也可用直接冠状动脉斑块旋切术使斑块移除，将会促进导丝通过进入到SB口。

2.1.2 对吻支架（SKS）和“V” 支架植入技术2.1.3 Crush 技术2.1.3.1 标准或经典Crush 技术：在crush技术里，2 支架被植入到MV和SB，前者比后者更靠近段一些。

SB支架释放后，球囊和导丝撤出。

MV支架随后释放并压扁SB支架突出的部分，因此，被命名为crushing 或crush 技术。

导丝重新通过SB并用球囊扩张SB，球囊直径至少等于支架的直径，最后行对吻球囊扩张。

在用药物支架时，球囊对吻扩张时最好使支架紧贴SB口，以便于药物更好的释放。

肯定的方面是无论何时发生再狭窄，这种狭窄很局限(长度<5mm)而且大部分时间与症状和缺血没有联系。

CACTUS试验研究了350例病人，比较了crush与必要时支架技术，显示了相似的急性临床和手术操作成功率。

在6个月时，造影再狭窄率两组间没有区别(crush 组：MV4.6％和SB13.2％；必要时支架组：MV6.7％和SB14.7％；P＞0.05，没有差别)。

另外，必要时支架组SB支架植入率是31％。

两组间MACEs和血栓（ST）发生率也是相似的。

当用crush 技术时扩张后行对吻球囊扩张是必需的，因为能降低SB再狭窄率和靶血管重建率（TLR）。

主要不利的是对吻球囊扩张更费力费时，因为导丝和球囊必须重新穿过多层支架缝。

2.1.3.2 反（Reverse）crush 技术：实行反crush技术主要的指证是可提供一个必要时SB 支架术的机会。

MV支架释放植入后，球囊扩张SB，然后最终行对吻球囊扩张。

SB口或近段结果欠理想时，可植入另一个支架。

第二个支架前进到SB后，先不要释放，和MV 直径相当的一个球囊置于分叉水平位置，术者确保SB支架在MV支架中。

SB 支架回退2~3mm进入MV后释放，支架球囊撤出，造影证实SB结果良好（SB远段也不需再植入支架）。

导丝从SB撤出，MV球囊高压扩张( 12 atm)。

其它步骤与前面描述的crush技术类似，涉及到再进入SB并行SB扩张和最终对吻球囊扩张。

反crush技术主要益处是能保证两分支立即明显通畅和使用6F指引导管就可完成。

这种技术同样也有标准crush技术一样的缺点甚至更费时费力。

2.1.3.3双对吻crush技术：经典crush技术包括3步骤：SB 支架植入，crushing，和最终对吻球囊扩张，其局限性是SB口有残余狭窄。

双对吻（DK，Double-kissing）crush技术包括5 步骤：SB支架植入，球囊crush，第一次对吻，MV支架植入和crushing，和最终对吻。