中国石化集团过程安全管理控制重大事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
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中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
美国石油协会（API）针对OSHA的PSM法规 制定的相应的标准API RP 750 工艺危险管理 （Process Hazard Management）,这一工业标准的颁 布将PSM的理念推向了整个石油及石油化工界。在 API RP750中有14个要素与PSM完全对应。
缺乏土地规划政策 对工艺过程危险预分析不当 贮存条件不当 贮槽未隔离，阀门无位置指示器 过量水进入MIC贮槽
子系统 可能发生事故的条件
设备 完整性
安全系统不足而且无法工作 工艺变更无分析 管道、阀门及仪表缺乏维修
管理 控制
目标、责任、制度不明确 缺乏变更管理 缺乏安全培训和教育 无应急计划
信息和 无MIC的MSDS 交流 总部的警告未得到落实
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
事故： 一种可以造成人员伤害、财产破坏、生产损失/ 环境破坏的非期望事件
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
安全--控制事故损失
免于伤害
不安全的行为 不安全的状态
控制事故损失
不符标准的行为 不符标准的状态
二、事故案例
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
因？ 果？
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
1.bp爆炸事故
• 2005年3月23日 • 易燃蒸气云，
爆炸，火灾， 毒性物质排放 • 15人死亡 • 170人受伤 • 装置外财产损 失
长期以来，重大工业事故的发生是促进过程安全技 术发展与应用的催化剂。如：1974年英国的 FLIXBOROUGH爆炸、1984年墨西哥LPG爆炸、 1984年印度BHOPAL MIC泄漏事故以及2005年BP德 克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故。这些事故的发生， 一方面：引起了欧美等国家政府部门的高度重视， 相继颁布有关的法规用于预防和遏制重大事故的发 生。如：美国职业安全卫生局（OSHA 29 CFR 1910.119）针对危险性化学物质运作所颁布的过程安 全管理法规（PSM，Process Safety Management）。另 一方面：表明了单纯工程技术的应用，无法有效杜 绝意外事故的发生，必须依靠完整的管理制度的配 合，以弥补安全技术应用之不足。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
OSHA的过程安全管理法规：
过程安全管理的理念，与早期工业安全的做法最 大的差异在于技术、过程与人员的整合，过程安 全管理是利用管理体系或制度有效的运作，以提 升操作、设计与设备的可靠度，避免化学灾害的 发生。 该法规包括14个要素：a. 员工参与；b.过程安全信 息；c.过程危害分析；d.操作程序；e.培训；f.承包 商管理；g.开车前安全审查；h.设备完整性；i.动火 工作许可；j.变更管理；k.事故调查；l.紧急响应计 划；m.安全审核； n.商业秘密。
FLIXBOROUGH
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
事故对我们的启示：
¨ 一起恶性事故不仅对事故发生的企业有 影响，而且对企业所在的行业有整体影 响。
¨ 事故发生的原因是复杂的、多方面的， 从而，控制事故发生的途径只有采取全 面的、系统的方法。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
过程安全（Process Safety）： 是指可避免任何处理、使用、制造
及储存危险性化学物质场所所产生重大 意外事故的操作方式，须考虑技术、物 料、人员与设备等动态因素，其核心是 一个化工过程得以安全操作和维护，并 长期维持其安全性。
¨ 在液位计、液位报警和控制阀出现异常时，装置 不应当开车。
¨ 在以往的开车中精制油分馏塔出现过异常情况。 ¨ 事故发生当天，不安全的放空罐将极易燃烧的物
质直接排放到大气中，该罐自从二十世纪五十年 代建成以来一直没有与火炬系统相连。 ¨ 1995年到2005年3月23日期间，异构化装置的放 空罐和烟囱发生过另外四次严重的易燃物质排放 事件。 ¨ 1992年，美国职业安全与卫生署将该炼油厂另外 一个类似的放空罐和烟囱列为不安全因素，但是 企业并没有重视，放空罐也没有与火炬系统相连。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
内容：
1. 几个定义 2. 事故案例 3. 事故发生的途径和规律 4. 过程安全管理控制事故损失的系
统化方法
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
一、几个定义
生产 安全 安全生产 安全管理 过程安全
恢复系统失效： 放空系统洗涤器能力不足
装置出现险情： 贮槽温度和压力升高
紧急控制系统失效： 泄放阀放空高度33m MIC贮槽无在线监视系统或高温报警 危险偏差： MIC催化聚合引起温度和压力升高 报警系统失效： 无报警
控制不当： 无控制系统 温度和压力仪表有缺陷
事故的直接原因： 冲洗时未按规程进行隔离 水进入MIC贮槽
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
过程安全上的新思路
中国石化集团过程安全 管理控制重大事故损失 的有效途径hcqbjyh(1)
2020/11/3
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
作者简介： 牟善军，工学博士，教授级高级工程师； 中国石化集团安全工程研究院副院长、总工程师； 青岛科技大学安全工程专业硕士生导师； 中国职业安全卫生协会理事； 美国化学工程师协会化工过程安全中心技术委员会委员； 主要从事石油化工过程安全技术的研究和科研管理工作。
¨ 70/80 年代，注重工作程序的管理，通过工作流 程把工人的作业与管理人员职责联系了起来；
¨ 80/90 年代，引入了系统化的管理理念，把企业 作为一个整体进行管理，推行HSE管理体系；
¨ 90/00 年代，开始认识到安全文化的重要性，企 业中的每个人都可以对安全绩效产生影响，创造 良好的安全氛围，是安全文化建设的内容和目标。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
2.博帕尔化学泄漏事故
BHOPAL 1984.12.3
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
BOPAL 1984
20年后
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
事故从何而来？
事故是工人生产出来的， 也是管理人员管理出来的！ 更是企业领导人领导出来的！！
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
四、过程安全管理是一种系统的 控制重大事故损失的有效途径
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
1、过程安全管理与技术
事故损失的根本原因
个人因素： •体能/生理不当 •精神/心理能力不当 •身体或生理压力 •精神或心理压力 •缺乏知识 •缺乏技能 •没调动积极性
工作因素： •领导和监督不力 •工程问题 •采购问题 •维护问题 •工具、器材问题 •工作标准不当 •设备磨损 •滥用或误用
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
企业安全管理的每一次进步 都是在过去的管理工作基础上取 得，每一种管理方法的形成，都 来自于对事故经验和教训的总结。
在安全管理的进阶过程中， 没有跨越，没有革命，我们能够 看到的是，一步一个脚印，一步 一个台阶。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
博帕尔事故的根本原因
子系统 外部 系统
可能发生事故的条件
装置附近人口激增，设施落后， 缺乏社会应基预案 可能存在人为破坏
系统 环境
组织 和 管理
位置 和 装置 设备
检查结果未得到落实 工艺路线不合理 生产不正常
安全责任不落实 应急准备不充分 政府监督不力 与总部沟通有限 员工素质低下
•避免了对人的指责； •把活动和状况与标准联系起来--有了衡量、评价 和纠正的基础； •拓宽了事故控制的范围，控制关系到安全、质量、 生产和成本的一切损失。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
企业安全管理的进阶
¨ 60/70 年代，强调规则、纪律的作用，安全管理 的主要对象是一线工人；
博帕尔毒气泄漏事故的详细过程
后果—伤害和破坏： 3000余人死亡，200000人受伤 装置外保护设施失效： 无应急计划 报警系统关闭 居民区无保护设施 医疗实施有限
释放升级： MIC蒸气云逸出装置外
装置内的保护设施失效： 消防水只能达到15米高度 至冷单元 无至冷剂无法工作 近两个小时未察觉问题
大量有毒物质放出： 36吨MIC放出
不符标准的状态
1。护障不当 2。保护器材不合适 3。工具、设备或材料有缺陷 4。拥挤 5。报警系统有缺陷 6。火灾、爆炸隐患 7。工作场所脏乱 8。有害环境条件、气体、尘、烟 9。噪声 10。辐射 11。高温、深冷 12。照明不良 13。通风不良
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作业 规程
对操作规程的认证不充分 未按照规程对装置进行冲洗 缺乏应急处置规程
工作 环境
操作工裁员50% 缺乏有经Байду номын сангаас的人员
操作工 操作工无足够的技术知识 操作 员工对前途担忧，心理紧张
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3.英国FLIXBOROUGH爆炸事故
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2、一种事故损失模型
缺乏控制
不当的： 工作计划 工作标准 遵守标准
基本原因
个人因素 工作因素
直接原因
不符标准的： 行动 状况
事件
接触：
能量 物质 人员
事故损失
人员 财产 产品 环境 服务
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
不符标准的行动
1。未经批准运行设备 2。报警失败 3。不按工艺参数操作 4。使安全装置不起作用 5。拆掉安全装置 6。使用有缺陷的装备 7。不正确使用设备 8。未能正确使用个体防护器材 9。装载不当 10。放置不当 11。起重不当 12。工作位置不当 13。设备运行中维修 14。乱来 15。酒后、药后作业
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事故摘要
•在装置开车时 发生 •塔内液位和压 力超标 •放空罐被充满 •形成了蒸气云 •拖车过于靠近 放空罐
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关键的安全问题
¨ 拖车处于不安全的位置，过于靠近一个处理高危 险性原料的过程装置。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
¨ 生产：用工具创造各种生活资料和生产 资料；
¨ 安全：不受威胁，没有危险、危害、损 失；
¨ 安全生产：为预防生产过程中发生事故 而采取的一系列措施和活动；
¨ 安全管理：为达到安全生产目标，采取 的有关决策、计划、组织和控制等活动；
三、事故发生的途径和规律
事故是 身体或结构与物质或能量 源接触 超过其阈限值的结果
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
1、事故的统计规律
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
美国化学工程师协会（AIChE）的过程安全中 心（CCPS）在总结了PSM实施经验的基础上出版 “化工过程安全管理指南”，使PSM的管理理念能 更好地应用到全世界的化工与石油化工业生产过程 中。“指南”中针对过程设计、建造、试车、操作、 维修、变更及停车等7个不同阶段制定了12类管理 制度、68项要素。
美国石油协会（API）针对OSHA的PSM法规 制定的相应的标准API RP 750 工艺危险管理 （Process Hazard Management）,这一工业标准的颁 布将PSM的理念推向了整个石油及石油化工界。在 API RP750中有14个要素与PSM完全对应。
缺乏土地规划政策 对工艺过程危险预分析不当 贮存条件不当 贮槽未隔离，阀门无位置指示器 过量水进入MIC贮槽
子系统 可能发生事故的条件
设备 完整性
安全系统不足而且无法工作 工艺变更无分析 管道、阀门及仪表缺乏维修
管理 控制
目标、责任、制度不明确 缺乏变更管理 缺乏安全培训和教育 无应急计划
信息和 无MIC的MSDS 交流 总部的警告未得到落实
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
事故： 一种可以造成人员伤害、财产破坏、生产损失/ 环境破坏的非期望事件
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
安全--控制事故损失
免于伤害
不安全的行为 不安全的状态
控制事故损失
不符标准的行为 不符标准的状态
二、事故案例
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
因？ 果？
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1.bp爆炸事故
• 2005年3月23日 • 易燃蒸气云，
爆炸，火灾， 毒性物质排放 • 15人死亡 • 170人受伤 • 装置外财产损 失
长期以来，重大工业事故的发生是促进过程安全技 术发展与应用的催化剂。如：1974年英国的 FLIXBOROUGH爆炸、1984年墨西哥LPG爆炸、 1984年印度BHOPAL MIC泄漏事故以及2005年BP德 克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故。这些事故的发生， 一方面：引起了欧美等国家政府部门的高度重视， 相继颁布有关的法规用于预防和遏制重大事故的发 生。如：美国职业安全卫生局（OSHA 29 CFR 1910.119）针对危险性化学物质运作所颁布的过程安 全管理法规（PSM，Process Safety Management）。另 一方面：表明了单纯工程技术的应用，无法有效杜 绝意外事故的发生，必须依靠完整的管理制度的配 合，以弥补安全技术应用之不足。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
OSHA的过程安全管理法规：
过程安全管理的理念，与早期工业安全的做法最 大的差异在于技术、过程与人员的整合，过程安 全管理是利用管理体系或制度有效的运作，以提 升操作、设计与设备的可靠度，避免化学灾害的 发生。 该法规包括14个要素：a. 员工参与；b.过程安全信 息；c.过程危害分析；d.操作程序；e.培训；f.承包 商管理；g.开车前安全审查；h.设备完整性；i.动火 工作许可；j.变更管理；k.事故调查；l.紧急响应计 划；m.安全审核； n.商业秘密。
FLIXBOROUGH
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
事故对我们的启示：
¨ 一起恶性事故不仅对事故发生的企业有 影响，而且对企业所在的行业有整体影 响。
¨ 事故发生的原因是复杂的、多方面的， 从而，控制事故发生的途径只有采取全 面的、系统的方法。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
过程安全（Process Safety）： 是指可避免任何处理、使用、制造
及储存危险性化学物质场所所产生重大 意外事故的操作方式，须考虑技术、物 料、人员与设备等动态因素，其核心是 一个化工过程得以安全操作和维护，并 长期维持其安全性。
¨ 在液位计、液位报警和控制阀出现异常时，装置 不应当开车。
¨ 在以往的开车中精制油分馏塔出现过异常情况。 ¨ 事故发生当天，不安全的放空罐将极易燃烧的物
质直接排放到大气中，该罐自从二十世纪五十年 代建成以来一直没有与火炬系统相连。 ¨ 1995年到2005年3月23日期间，异构化装置的放 空罐和烟囱发生过另外四次严重的易燃物质排放 事件。 ¨ 1992年，美国职业安全与卫生署将该炼油厂另外 一个类似的放空罐和烟囱列为不安全因素，但是 企业并没有重视，放空罐也没有与火炬系统相连。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
内容：
1. 几个定义 2. 事故案例 3. 事故发生的途径和规律 4. 过程安全管理控制事故损失的系
统化方法
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
一、几个定义
生产 安全 安全生产 安全管理 过程安全
恢复系统失效： 放空系统洗涤器能力不足
装置出现险情： 贮槽温度和压力升高
紧急控制系统失效： 泄放阀放空高度33m MIC贮槽无在线监视系统或高温报警 危险偏差： MIC催化聚合引起温度和压力升高 报警系统失效： 无报警
控制不当： 无控制系统 温度和压力仪表有缺陷
事故的直接原因： 冲洗时未按规程进行隔离 水进入MIC贮槽
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
过程安全上的新思路
中国石化集团过程安全 管理控制重大事故损失 的有效途径hcqbjyh(1)
2020/11/3
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
作者简介： 牟善军，工学博士，教授级高级工程师； 中国石化集团安全工程研究院副院长、总工程师； 青岛科技大学安全工程专业硕士生导师； 中国职业安全卫生协会理事； 美国化学工程师协会化工过程安全中心技术委员会委员； 主要从事石油化工过程安全技术的研究和科研管理工作。
¨ 70/80 年代，注重工作程序的管理，通过工作流 程把工人的作业与管理人员职责联系了起来；
¨ 80/90 年代，引入了系统化的管理理念，把企业 作为一个整体进行管理，推行HSE管理体系；
¨ 90/00 年代，开始认识到安全文化的重要性，企 业中的每个人都可以对安全绩效产生影响，创造 良好的安全氛围，是安全文化建设的内容和目标。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
2.博帕尔化学泄漏事故
BHOPAL 1984.12.3
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
BOPAL 1984
20年后
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
事故从何而来？
事故是工人生产出来的， 也是管理人员管理出来的！ 更是企业领导人领导出来的！！
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
四、过程安全管理是一种系统的 控制重大事故损失的有效途径
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
1、过程安全管理与技术
事故损失的根本原因
个人因素： •体能/生理不当 •精神/心理能力不当 •身体或生理压力 •精神或心理压力 •缺乏知识 •缺乏技能 •没调动积极性
工作因素： •领导和监督不力 •工程问题 •采购问题 •维护问题 •工具、器材问题 •工作标准不当 •设备磨损 •滥用或误用
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
企业安全管理的每一次进步 都是在过去的管理工作基础上取 得，每一种管理方法的形成，都 来自于对事故经验和教训的总结。
在安全管理的进阶过程中， 没有跨越，没有革命，我们能够 看到的是，一步一个脚印，一步 一个台阶。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
博帕尔事故的根本原因
子系统 外部 系统
可能发生事故的条件
装置附近人口激增，设施落后， 缺乏社会应基预案 可能存在人为破坏
系统 环境
组织 和 管理
位置 和 装置 设备
检查结果未得到落实 工艺路线不合理 生产不正常
安全责任不落实 应急准备不充分 政府监督不力 与总部沟通有限 员工素质低下
•避免了对人的指责； •把活动和状况与标准联系起来--有了衡量、评价 和纠正的基础； •拓宽了事故控制的范围，控制关系到安全、质量、 生产和成本的一切损失。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
企业安全管理的进阶
¨ 60/70 年代，强调规则、纪律的作用，安全管理 的主要对象是一线工人；
博帕尔毒气泄漏事故的详细过程
后果—伤害和破坏： 3000余人死亡，200000人受伤 装置外保护设施失效： 无应急计划 报警系统关闭 居民区无保护设施 医疗实施有限
释放升级： MIC蒸气云逸出装置外
装置内的保护设施失效： 消防水只能达到15米高度 至冷单元 无至冷剂无法工作 近两个小时未察觉问题
大量有毒物质放出： 36吨MIC放出
不符标准的状态
1。护障不当 2。保护器材不合适 3。工具、设备或材料有缺陷 4。拥挤 5。报警系统有缺陷 6。火灾、爆炸隐患 7。工作场所脏乱 8。有害环境条件、气体、尘、烟 9。噪声 10。辐射 11。高温、深冷 12。照明不良 13。通风不良
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
作业 规程
对操作规程的认证不充分 未按照规程对装置进行冲洗 缺乏应急处置规程
工作 环境
操作工裁员50% 缺乏有经Байду номын сангаас的人员
操作工 操作工无足够的技术知识 操作 员工对前途担忧，心理紧张
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
3.英国FLIXBOROUGH爆炸事故
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
2、一种事故损失模型
缺乏控制
不当的： 工作计划 工作标准 遵守标准
基本原因
个人因素 工作因素
直接原因
不符标准的： 行动 状况
事件
接触：
能量 物质 人员
事故损失
人员 财产 产品 环境 服务
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
不符标准的行动
1。未经批准运行设备 2。报警失败 3。不按工艺参数操作 4。使安全装置不起作用 5。拆掉安全装置 6。使用有缺陷的装备 7。不正确使用设备 8。未能正确使用个体防护器材 9。装载不当 10。放置不当 11。起重不当 12。工作位置不当 13。设备运行中维修 14。乱来 15。酒后、药后作业
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
事故摘要
•在装置开车时 发生 •塔内液位和压 力超标 •放空罐被充满 •形成了蒸气云 •拖车过于靠近 放空罐
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
关键的安全问题
¨ 拖车处于不安全的位置，过于靠近一个处理高危 险性原料的过程装置。
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
¨ 生产：用工具创造各种生活资料和生产 资料；
¨ 安全：不受威胁，没有危险、危害、损 失；
¨ 安全生产：为预防生产过程中发生事故 而采取的一系列措施和活动；
¨ 安全管理：为达到安全生产目标，采取 的有关决策、计划、组织和控制等活动；
三、事故发生的途径和规律
事故是 身体或结构与物质或能量 源接触 超过其阈限值的结果
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
1、事故的统计规律
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
中国石化集团过程安全管理控制重大 事故损失的有效途径hcqbjyh(1)
美国化学工程师协会（AIChE）的过程安全中 心（CCPS）在总结了PSM实施经验的基础上出版 “化工过程安全管理指南”，使PSM的管理理念能 更好地应用到全世界的化工与石油化工业生产过程 中。“指南”中针对过程设计、建造、试车、操作、 维修、变更及停车等7个不同阶段制定了12类管理 制度、68项要素。