左室射血分数正常心衰的诊治2

总结
流行病学
美国 (CHS)
芬兰 (Helsinki)
英国 (Poole)
丹麦. 瑞典 (Vasteras) (Copen.)
年龄段 平均年龄
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
55 51 68 46 71
ห้องสมุดไป่ตู้
西班牙 (Asturia s)
荷兰 葡萄牙 (EPICA) (Rotter.)
左心室收缩功能降低的比例 HFNEF的比例 59 39
HFNEF的诊断 （2007年ESC)
• 有慢性心衰的症状或体征。
• 正常或轻微异常的左室射血功能。 • 有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的 证据。
诊 断
•
在2007年ESC的指南中，第一次将组织 多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断 标准，如： 左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左 室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血 流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E‘ ）、 NT-proBNP等。
HF hospitalization
1 yr = HR 0.63 95% CI 0.41-0.97 P=0.033 Overall: HR 0.859 95% CI 0.614-1.202 P=0.375 Placebo 20 Perindopril 10 Time (y) 0 0 424 426 1 374 356 2 184 186 3 70 69
PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭
• 入选标准:
–年龄≥70岁 –最近6个月内因心衰住院 –临床诊断HF –利尿剂治疗 –舒张功能不全的证据
• 随机: 安慰剂
n=426

培哚普利 2mg
n=424

平均随访 2.2年 主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院
Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.
30
30
20
Perindopril
10 Time (y) 0 0 1 374 356 2 184 186 3 70 69
Pt. at risk Perindopril 424 426 Placebo
Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.
CHARM-Preserved
诊断方法
治疗与预后
总结
治疗与预后
• HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无 明确方案，相关药物治疗研究均未显示患 者有更多生存获益。 生活质量差、合并症多、再入院率高，
死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。
• 治疗目标：减轻充血、控制高血压、预防 和治疗心肌缺血、控制心动过速、维持心 房收缩功能、组织心肌纤维化、促进左室 肥厚逆转以及改善左室松弛功能。
LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml / m²
左心室舒张、充盈、舒张期扩张和硬度异常
肺动脉楔压>12 mmHg 或 左心室舒张末压>16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml E/E’ > 15
PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients
Death and HF hospitalization
40 Proportion having an event (%) Proportion having an event (%) 1 yr = HR 0.69 95% CI 0.471.01 P=0.055 Overall: HR 0.92 95% CI 0.70-1.21 P=0.545 40 Placebo
CHF患病率 (%)
71
66-103 78
75-86 –
70-84 76
75 75
50 –
>40 60
>25 68
55-95 65
Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
2009年ACC/AHA心衰指南
I类指征 （1）依据高血压指南控制HFNEF患者的收缩 压和舒张压。（证据：A级）
（2）伴心房纤颤的HFNEF患者应控制心室率。 （证据：C级） （3）应用利尿剂改善HFNEF患者的肺充血和 外周水肿。（证据：C级）
2009年ACC/AHA心衰指南
IIa类指征 （1）有冠状动脉疾病并且有证据说明 心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF 患者，考虑冠状动脉重建治疗。 （证据：C级）
1.0
Hazard ratio
1.2
placebo better
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
2007年中国指南
• 控制血压<130/80mmHg； • 控制房颤心室率（I、C）、转复并维持窦率 （IIb、C）； • 利尿剂（I、C）； • 血运重建治疗（IIa、C）； ； • 逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、 ß受体阻滞剂等（IIb、C）; • 无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）； • 如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。
• 目的
– 验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭 患者受益
• 设计
– 多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验
• 患者
– 年龄>18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 II–IV), 左心室射血分数>40%
• 随访和主要终点
– 主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月
•
正常或轻微异常的左室射血功能
1 LVEF>50%
2
LVEDVI<97 ml/m2
有左室舒张功能不全 即左室充盈压增高的证据
1 LVEDP>16mmHg
2
PCWP>12mmHg 3 E/E’ >15或E/E’ >8 + NT-proBNP>220pg/ml
2007ESC诊断流程
HF的症状或体征
831 798
10 0 0 1 2 Time (Years)
1063 1013
Number at Risk Candesartan Placebo 1013 1015
3 3.5
3 3.5
0
1514 1509
1
2 Time (Years)
1377 1359
3 3.5
833 182 824 195
929 887
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学
病理生理机制
诊断方法
治疗与预后
总结
病理生理机制
• 心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受 纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能 量代谢障碍等；
• 心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、 细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些 全身性疾病。 • 年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结 果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。
Candesartan
1
1458 1441
2
1377 1359
3
833 824
3.5 years
182 195
Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.
CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes
Candesartan Placebo CV death, CHF hosp. - CV death -CHF hosp. CV death, HF hosp, MI CV death, HF hosp, MI, stroke CV death, HF hosp, MI, stroke, revasc 333 170 241 365 388 460 366 170 276 399 429 497
流行病学：HFNEF发生率有增高趋势
心衰人群 心衰住院人群
Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.
流行病学
• • HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心 衰患者的50％左右 患者多为老年、女性和肥胖者
•
•
生活质量差、合并症多、再入院率高
死亡率与收缩性心衰的死亡率相同
2009年ACC/AHA心衰指南
IIb类指征 （1）房颤患者恢复并维持窦性心律有助于改善 HFPEF患者的症状。（证据：C级） （2）应用ACEI、ARB、ß受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂等可以减轻HFPEF患者的心衰症状。（证 据：C级） （3）不推荐地高辛应用于HFPEF以改善心衰症状。 （证据：C级）
左室射血分数正常心衰的诊治 (HFNEF)
广东省人民医院 心内科
黎励文
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义
流行病学
病理生理机制
诊断方法 治疗与预后
总结
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义
流行病学
病理生理机制
诊断方法 治疗与预后
总结
左室射血分数正常的心衰定义
舒张功能不全性心衰 (DHF)
发病机制
目前研究表明的其他重要机制：
•
• • • • • •
二尖瓣环缩短速度减慢 左心室变形 心室血管偶联 变时性机能不全 左心房扩大 容量负荷过度 肺动脉高压样
收缩性心衰
正常
HFNEF
Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义
• 左室射血分数正常的心 衰（HFNEF）：是指心脏
正常收缩功能性心衰 (HF-PSF)
射血分数(EF)正常或接 近正常(>0.50 or 0.45) 但有临床症状和/或体征
正常射血分数心衰(HF-NEF)
表现的心力衰竭。
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义
流行病学
病理生理机制
诊断方法 治疗与预后
0.89 0.99 0.85 0.90 0.88
Covariate adjusted p-value p-value 0.118 0.918 0.072 0.126 0.078 0.123 0.051 0.635 0.047 0.051 0.037 0.13
0.91
0.8
candesartan better
30
25 20 15 10 5 0
Number at risk 0 Candesartan 1514 Placebo 1509 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051
Placebo
366 (24.3%) 333 (22.0%)
• 治疗
– 安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
CHARM 研究
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50 50 Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50 Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF
15 > E/E’ > 8
组织多普勒 E / E’ > 8
NT proBNP > 220 pg/ml or BNP > 200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学
病理生理机制
流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后
总结
HFNEF的诊断 （2005年ACC/AHA)
• 有心衰的典型症状和体征
• UCG显示LVEF正常，且无心瓣膜异常 • 排除其它所有类似表现的患者（限制性心 肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、 高输出量心衰、肺动脉高压、心房粘液瘤 等）
434 122 427 126
1276 1272
1176 1136
948 457 906 422
1458 1441
单独使用ARB组
ACEI+ARB组
左室舒张 功能不全组
CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation
%
23% RR, p = 0.0004
40 30
Candesartan
15% RR, p = 0.01
40
Placebo
11% RR, p = 0.12
40 30
Placebo
Placebo
30 20
Candesartan
20 10 0 0
20
Candesartan
10
0 1 2 Time (Years)