甲状腺癌诊疗规范(2018年版)
甲状腺癌诊疗规范
甲状腺肿瘤第一节：甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是头颈部常见的良性肿瘤，多见于女性。
病灶大多为单发结节，部分可多发，可累及两叶，个别可伸入纵隔。
肿瘤包膜完整，边界清楚，大小不等。
甲状腺腺瘤均来自甲状腺滤泡上皮，一般分为滤泡状和乳头状两类。
一、病理类型(一)滤泡状腺瘤典型的滤泡状腺瘤呈实质圆形或椭圆形，少数可呈部分囊性，有完整包膜；直径1—4cm；一般重约数克，个别可达数百克；切面可因结构不同有黄白色或棕色，可见不同数量的胶样物和不同程度的退行性变，如囊变出血、血管栓塞、继发性纤维化和钙化，这种变化是血供受到干扰所致而非感染引起。
不典型的滤泡状腺瘤不但质实且富含细胞，与恶性肿瘤相似，须仔细鉴别。
滤泡状腺瘤在显微镜的图像上又分成5种亚型：①胚胎型腺瘤：滤泡分化很差，无明显滤泡和胶质，呈条束状和实体细胞巢；细胞较小，大小一致，胞浆少；边界不清，常埋在水肿的纤维间质内。
②胎儿型腺瘤：较胚胎型腺瘤略为分化，可见到细小的滤泡，内含少量的胶质或不含胶质；滤泡分散在疏松水肿的结缔组织中，间质内有丰富的小血管；囊变和出血常见。
③胶性腺瘤：较多见，滤泡大小不一，由成熟的滤泡组成；其细胞形态、胶质含量与正常甲状腺类似，在扩大的滤泡内充满了大量的胶状物，若滤泡壁破裂则形成囊肿。
④嗜酸性腺瘤：绝大部分或全部由胞浆带有嗜酸颗粒的大细胞组成，有的细胞核呈囊泡样，核大；缺乏或较少有滤泡。
⑤不典型腺瘤：细胞特别丰富，细胞形态和组织结构有明显的异形，个别细胞很长，甚至呈梭形。
核极不规则；核染色较深，可见分裂象。
细胞成块状或片状排列。
缺乏滤泡或仅有少许早熟滤泡。
包膜检查特别重要，要仔细检查包膜和血管有无浸润，如无累及仍属良性。
(二)乳头状腺瘤乳头状腺瘤是一种少见的良性上皮性肿瘤。
有些病理学家认为良性乳头状腺瘤是不存在的，发现有乳头状结构就要诊断为低度恶性的乳头状腺癌，按乳头分支的情况而分级。
一般认为乳头状腺瘤的特点是乳头状结构和囊变倾向，典型的囊腔中贮有棕褐色液体，囊壁的乳头状结构常常突向囊腔；此乳头较短，分支少，直径由数毫米至数厘米，由单层立方上皮或低柱状细胞组成，中间有血管和结缔组织束。
《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》要点
《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》要点一、概述甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中 PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（DTC）。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、Carney综合征、沃纳综合征和加德纳综合征）等的既往史或家族史。
（二）临床表现1. 症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。
晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。
肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。
2. 体征甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。
若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。
3. 侵犯和转移（1）局部侵犯：（2）区域淋巴结转移：（3）远处转移：4. 常见并发症大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，极少引起并发症。
131I+TSH_抑制治疗对分化型甲状腺癌术后患者甲状腺功能、免疫功能及复发转移的影响
㊃07㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1㊃论著㊃D O I:10.3969/j.i s s n.1672-9455.2024.01.016131I+T S H抑制治疗对分化型甲状腺癌术后患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响*薛媛,石昊ә,张杰,李二乐,拓明祥陕西省延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,陕西延安716000摘要:目的研究分化型甲状腺癌(D T C)术后采用131I+促甲状腺激素(T S H)抑制治疗的临床疗效及对患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响㊂方法回顾性选取2018年1月至2019年12月于该院就诊并接受治疗的97例D T C患者为研究对象,根据术后治疗方案不同分为对照组57例(采用T S H抑制治疗)和观察组40例(在对照组基础上联合131I治疗)㊂观察两组清除残余甲状腺组织(清甲)的效果,以及甲状腺功能指标[游离三碘甲状腺原氨酸(F T3)㊁游离甲状腺素(F T4)㊁促甲状腺激素(T S H)及甲状腺球蛋白(T g)]㊁甲状腺抗体指标[促甲状腺素受体抗体(T R A b)㊁甲状腺球蛋白抗体(T g A b)㊁抗甲状腺过氧化物酶抗体(T P O A b)]水平和免疫功能指标(C D3+㊁C D4+㊁C D8+T淋巴细胞细胞亚群比例)变化㊂随访统计两组术后1㊁3年复发和转移情况㊂结果观察组完全清除率为72.5%,明显高于对照组的52.6%,差异有统计学意义(P<0.05)㊂治疗后,两组F T3㊁F T4水平明显升高(P<0.05),T S H和T g水平明显降低(P<0.05);治疗后,观察组F T3㊁F T4㊁T S H水平与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),T g水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂治疗后,两组T R A b㊁T g A b㊁T P O A b水平及C D8+比例较治疗前明显降低,C D3+㊁C D4+比例较治疗前明显升高,且观察组水平优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂观察组术后1㊁3年复发率分别为0㊁7.5%,转移率分别为2.5%㊁10.0%;对照组术后1㊁3年复发率分别为14.4%㊁22.8%,转移率分别为15.8%㊁28.1%,两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂结论131I+T S H抑制治疗能够提高清甲效果,降低T S H㊁T g水平,维持甲状腺功能及改善患者免疫功能,抑制肿瘤复发㊁转移,提高患者预后㊂关键词:131I;促甲状腺激素;抑制治疗;分化型甲状腺癌;甲状腺功能;免疫功能;复发;转移中图法分类号:R736.1文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)01-0070-05E f f e c t s o f131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y o n p o s t o p e r a t i v e t h y r o i d f u n c t i o n,i m m u n e f u n c t i o n,r e c u r r e n c ea n d m e t a s t a s i s i n p a t i e n t s w i t h d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r*X U E Y u a n,S H I H a oә,Z HA N G J i e,L I E r l e,T U O M i n g x i a n gD e p a r t m e n t o f O t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y,Y a n'a n M u n i c i p a l P e o p l e'sH o s p i t a l,Y a n'a n,S h a a n x i716000,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l e f f i c a c y o f131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y a f t e r s u r g e r y i n t h e p a t i e n t s w i t h d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r(D T C)a n d i t s e f f e c t s o n t h e t h y r o i d f u n c t i o n,i mm u n e f u n c-t i o n,r e c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s.M e t h o d s A t o t a l o f97p a t i e n t s w i t h D T C r e c e i v i n g t h e t r e a t m e n t i n t h i s h o s-p i t a l f r o m J a n u a r y2018t o D e c e m b e r2019w e r e r e t r o s p e c t i v e l y s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o t h e c o n t r o l g r o u p(57 c a s e s,a d o p t i n g t h e T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y)a n d o b s e r v a t i o n g r o u p(40c a s e s,c o m b i n i n g131I t r e a t m e n t o n t h e b a s i s o f c o n t r o l g r o u p)a c c o r d i n g t o d i f f e r e n t p o s t o p e r a t i v e t r e a t m e n t p l a n s.T h e c l i n i c a l e f f e c t o f r e s i d u a l t h y-r o i d c l e a r a n c e,l e v e l s o f t h y r o i d f u n c t i o n i n d e x e s[f r e e t r i i o d o t h y r o n i n e(F T3),f r e e t h y r o x i n e(F T4),t h y r o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e(T S H)a n d t h y r o g l o b u l i n(T g)],t h y r o i d a n t i b o d y i n d e x e s[t h y r o t r o p i n r e c e p t o r a n t i-b o d y(T R A b),a n t i-t h y r o g l o b u l i n a n t i b o d i e s(T g A b),t h y r o i d p e r o x i d a s e a n t i b o d y(T P O A b)]a n d i mm u n e f u n c t i o n i n d e x e s[C D3+,C D4+,C D8+T l y m p h o c y t e s u b s e t s r a t i o]w e r e o b s e r v e d i n t h e t w o g r o u p s.T h e r e-c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s i n p o s t o p e r a t i v e1,3y e a r s i n t h e t w o g r o u p s w e r e f o l l o w e d u p a n d s t a t i s t i c a l l y a n a-l y z e d.R e s u l t s T h e c o m p l e t e c l e a r a n c e r a t e i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s72.5%,w h i c h w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n52.6%i n t h e c o n t r o l g r o u p,t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).A f t e r t r e a t-*基金项目:陕西省重点研发计划项目(2021S F-264)㊂作者简介:薛媛,女,主治医师,主要从事耳鼻咽喉头颈外科诊疗研究㊂ә通信作者,E-m a i l:s i12657@126.c o m㊂m e n t,t h e F T3a n d F T4l e v e l s i n t h e t w o g r o u p s i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y,w h i l e t h e T S H a n d T g l e v e l s d e-c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y;T h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e i n F T3,F T4a n d T S H l e v e l s b e t w e e n t h e o b s e r v a-t i o n g r o u p a n d t h e c o n t r o l g r o u p(P>0.05),b u t t h e T g l e v e l i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p w i t h s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e(P<0.05).A f t e r t r e a t m e n t,t h e l e v e l s o f T R A b, T g A b,T P O A b a n d t h e p r o p o r t i o n o f C D8+i n t h e t w o g r o u p s d e c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y,w h i l e t h e p r o p o r t i o n s o f C D3+a n d C D4i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y c o m p a r e d w i t h b e f o r e t r e a t m e n t,m o r e o v e r t h e l e v e l s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e b e t t e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p,t h e d i f f e r e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).T h e r e c u r r e n c e r a t e s i n p o s t o p e r a t i v e1a n d3y e a r s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e0a n d7.5%r e s p e c t i v e l y,a n d t h e m e t a s t a s i s r a t e s w e r e2.5%a n d10.0%r e s p e c t i v e l y.T h e r e c u r r e n c e r a t e s i n t h e c o n t r o l g r o u p w e r e14.4% a n d22.8%,a n d t h e m e t a s t a s i s r a t e s w e r e15.8%a n d28.1%r e s p e c t i v e l y,a n d t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).C o n c l u s i o n T h e131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y c o u l d i m p r o v e t h e e f f i c a c y o f c l e a r i n g n a i l,r e d u c e T S H a n d T g l e v e l s,m a i n t a i n t h e t h y r o i d f u n c t i o n a n d i m p r o v e t h e i mm u n e f u n c t i o n o f t h e p a t i e n t s,i n h i b i t t h e t u m o r r e c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s,a n d i n c r e a s e t h e p r o g n o s i s a n d s u r v i v a l o f t h e p a t i e n t s.K e y w o r d s:131I;t h y r o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e;i n h i b i t i o n t h e r a p y;d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a r c i n o m a; t h y r o i d f u n c t i o n;i mm u n e f u n c t i o n;r e l a p s e; m e t a s t a s i s分化型甲状腺癌(D T C)占全部甲状腺癌的95%以上,以甲状腺乳头状癌和滤泡状癌最为多见[1-2]㊂手术仍是D T C治疗的首选方法,但术中切除甲状腺会引起甲状腺激素分泌减少,并且甲状腺外组织受到侵犯时,手术难以完全切除病灶,残余甲状腺组织会增加术后复发㊁转移风险[3-4]㊂因此,促甲状腺激素(T S H)抑制治疗是D T C术后重要的一环,而131I治疗能有效清除残余甲状腺组织,是治疗D T C术后远处转移灶的一种补充性方案,对提高临床治疗效果㊁改善患者预后具有重要作用[5]㊂目前D T C术后采用131I+T S H抑制治疗已取得了良好的临床疗效,但有学者对131I清除D T C术后残余甲状腺组织(简称 清甲 )的效果及其在中低危D T C治疗中的应用效果存在质疑㊂另一方面,机体免疫功能与肿瘤的发生关系密切,研究发现大部分甲状腺癌患者存在着免疫功能低下的情况[6]㊂因此,本研究探讨了D T C术后采用131I+T S H抑制治疗的临床效果及其对患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响,旨在为D T C临床治疗提供理论参考㊂1资料与方法1.1一般资料回顾性选取2018年1月至2019年12月于本院就诊并接受治疗的97例D T C患者为研究对象㊂其中男36例,女61例;年龄25~73岁,平均(52.5ʃ8.6)岁;病理类型:甲状腺乳头状癌74例,甲状腺滤泡状癌23例;美国癌症联合会/国际抗癌联盟(A J C C/U I C C)分期:Ⅰ~Ⅱ期41例,Ⅲ~Ⅳ期56例;手术方式:全切66例,次全切31例㊂纳入标准:年龄>18岁;根据‘甲状腺癌诊疗规范(2018年版)“[7]进行甲状腺全切/次全切除术;术后病理结果确诊为D T C;术后接受放射性131I和(或)T S H抑制治疗;无手术及131I治疗禁忌证;临床资料完整㊂排除标准:合并重要脏器功能障碍㊁其他恶性肿瘤㊁感染性疾病㊁血液系统疾病及自身免疫性疾病;近半年内有免疫抑制剂类药物㊁糖皮质激素㊁雌激素等服用史;患有精神㊁认知障碍性疾病;处于孕产期或哺乳期;治疗依存性差或因甲状腺功能亢进停药未完成治疗;既往颈部手术史㊁放疗史㊁碘药物治疗史;手术造成甲状旁腺损伤;再次入院复发;临床资料不完整㊂根据术后治疗方案不同分为对照组57例(采用T S H抑制治疗)和观察组40例(在对照组基础上联合131I治疗)㊂两组患者性别㊁年龄㊁病例类型㊁A J C C/U I C分期及手术方式等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1㊂本院伦理委员会审批通过本研究(审批号:K Y005)㊂1.2方法入组所有患者均接受甲状腺全切/次全切除术㊂对照组术后接受T S H抑制治疗,所用药物为左甲状腺素钠片[国药准字J20160065,默克制药(江苏)有限公司],空腹服用,每日剂量75~150μg/d,控制血清T S H水平在标准范围内㊂T S H抑制标准[8]:Ⅰ期控制水平ɤ0.10~0.30m U/L,Ⅱ~Ⅲ期控制水平为0.05~0.10m U/L,Ⅳ期控制水平< 0.05m U/L㊂治疗4~6周复查血清T S H水平,每6个月复查甲状腺功能,调整用药剂量,若出现甲状腺功能亢进立即停药,根据医嘱调整治疗方案㊂观察组术后1个月予以131I治疗,首次治疗剂量70~100 m C i,经颈部C T及多普勒超声检查无残余甲状腺组织则判定为清甲成功,并经131I全身扫描证实无颈部浓聚灶及转移灶,再进行下一步治疗㊂T S H抑制治㊃17㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1疗方法㊁剂量同对照组㊂131I治疗前2~4周停用甲状旁腺素制剂,禁用含碘药物/食物及碘造影剂,要求甲状腺球蛋白(T g)>30n g/m L,完善血常规㊁甲状腺功能九项㊁肝肾功能及胸部C T㊁颈部超声㊁甲状腺摄碘率等检查㊂治疗后6个月复查,判断是否再次进行131I 治疗㊂1.3观察指标(1)清甲效果比较㊂治疗完成后所有患者均进行131I全身扫描,评价清甲效果㊂完全清除:残留甲状腺组织完全消失,血清T g水平正常;不完全清除:残留少量甲状腺组织或甲状腺组织缩小,血清T g水平正常或降低;无改变:残留甲状腺组织无改变,血清T g水平无变化或升高㊂(2)甲状腺功能比较㊂分别于治疗前㊁治疗后3个月抽取患者清晨空静脉血标本,采用全自动免疫荧光分析仪检测两组血清游离三碘甲状腺原氨酸(F T3)㊁血清游离甲状腺素(F T4)㊁T S H及T g水平㊂(3)免疫功能比较㊂分别于治疗前㊁治疗后3个月后采集患者清晨静脉血标本,采用化学发光法检测两组患者促甲状腺素受体抗体(T R A b)㊁甲状腺球蛋白抗体(T g A b)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(T P O A b)等甲状腺抗体指标水平变化;采用流式细胞仪检测两组C D3+㊁C D4+㊁C D8+T 淋巴细胞亚群百分比㊂(4)术后随访㊂术后对所有患者均进行随访调查,时间截至2022年12月,随访期间通过彩色多普勒超声㊁颈部超声㊁T g检测及131I全身扫描等结果,观察记录两组术后1㊁3年复发及转移情况㊂复发/转移率=复发/转移的例数ː每组总例数ˑ100%㊂表1两组D T C患者一般资料比较组别n年龄(xʃs,岁)性别(男/女,n/n)A J C C/U I C分期(Ⅰ~Ⅱ期/Ⅲ~Ⅳ期,n/n)病理类型(乳头状癌/滤泡状癌,n/n)手术方式(全切/次全切,n/n)对照组5753.2ʃ9.725/3223/3443/1441/16观察组4051.5ʃ11.211/2918/2231/925/15 t/χ20.7972.6950.2080.0550.961 P0.4280.1010.6480.8140.3271.4统计学处理采用S P S S25.0统计软件进行数据处理和分析㊂计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以xʃs表示,组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t 检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组清甲效果比较观察组完全清除29例(72.5%),不完全清除11例(27.5%);对照组完全清除30例(52.6%),不完全清除27例(47.4%)㊂观察组清甲效果优于对照组,差异有统计学意义(χ2=3.894,P=0.048)㊂2.2两组甲状腺功能比较治疗前,两组甲状腺功能各指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,两组F T3㊁F T4水平明显升高,T S H和T g水平明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);组间比较,观察组治疗后F T3㊁F T4㊁T S H水平优于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),T g水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊂2.3两组甲状腺抗体指标和T淋巴细胞亚群比较治疗前,两组各指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,两组T R A b㊁T g A b㊁T P O A b水平及C D8+比例明显降低,C D3+㊁C D4+比例明显升高,且观察组以上指标水平优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表3㊂表2治疗前后两组甲状腺功能比较(xʃs)组别n时间F T3(p g/m L)F T4(n g/d L)T S H(μI U/m L)T g/(n g/m L)观察组40治疗前2.15ʃ0.320.62ʃ0.131.14ʃ0.2543.81ʃ11.42治疗后3.52ʃ0.64*1.05ʃ0.16*0.18ʃ0.03*15.75ʃ3.47*#对照组57治疗前2.13ʃ0.280.60ʃ0.111.12ʃ0.2643.69ʃ12.37治疗后3.43ʃ0.61*0.94ʃ0.14*0.23ʃ0.05*16.11ʃ3.64*注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05㊂2.4两组复发㊁转移情况比较随访期间,观察组共计复发3例,转移4例(包括颈部淋巴转移1例㊁远处转移3例);对照组共计复发13例,转移16例(包括颈部淋巴转移9例㊁远处转移7例)㊂观察组术后1㊁3㊃27㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1年复发率㊁转移率低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表4㊂表3 治疗前后两组患者甲状腺抗体指标和T 淋巴细胞亚群比较(x ʃs )组别n时间甲状腺抗体指标(m I U /L)T R A bT gA b T P O A bT 淋巴细胞亚群(%)C D 3+C D 4+C D 8+观察组40治疗前85.52ʃ23.13426.13ʃ186.55524.07ʃ203.1152.12ʃ6.4328.14ʃ3.9837.64ʃ5.48治疗后49.23ʃ18.15*#229.39ʃ130.45*#337.08ʃ165.25*#68.25ʃ7.88*#43.26ʃ4.54*#26.67ʃ3.25*#对照组57治疗前85.47ʃ22.76425.96ʃ184.01523.98ʃ197.6952.16ʃ6.3728.17ʃ4.0337.57ʃ5.52治疗后54.78ʃ20.51*237.24ʃ133.06*354.27ʃ163.60*60.43ʃ7.41*37.16ʃ4.11*31.29ʃ3.43*注:与治疗前比较,*P <0.05;与对照组比较,#P <0.05㊂表4 两组术后1㊁3年复发及转移情况比较[n (%)]组别n复发率术后1年术后3年转移率术后1年术后3年对照组578(14.4)13(22.8)9(15.8)16(28.1)观察组400(0.0)3(7.5)1(2.5)4(10.0)χ25.2943.9984.4894.689P0.0210.0450.0340.0303 讨 论目前采用手术切除治疗D T C 的患者预后相对良好,但术中切除甲状腺易引起甲状腺激素分泌不足,术后T S H 水平升高增强甲状腺滤泡上皮细胞活性,一定程度上促进D T C 细胞生长,增加癌变风险[4]㊂现阶段,131I 和T S H 抑制治疗作为D T C 术后辅助治疗方法已获得临床认可,研究证实降低T S H 水平能够抑制甲状腺肿瘤生长,降低复发率㊁转移率[8-9]㊂循证医学证据也表明,术后T S H 水平<2mU /L 的D T C 患者较>2m U /L 患者相关病死率和复发率降低[10]㊂131I 释放的β射线可被甲状腺特异性摄取并聚集在甲状腺组织内,有利于杀灭残余甲状腺癌组织及隐匿微小病灶,对甲状腺内隐匿灶㊁颈部转移灶及纵隔淋巴结转移灶等也能有效清除,降低复发的风险[11-12]㊂但部分学者对131I 治疗是否会影响T S H 水平仍存争议㊂本研究发现,治疗后观察组清甲效果明显优于对照组,提示131I +T S H 抑制治疗能达到更好的清甲清灶 目的,提高临床疗效㊂对甲状腺功能的观察发现,治疗后两组F T 3㊁F T 4水平明显升高,T S H 和T g 水平明显降低,观察组T g 水平优于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05),两组F T 3㊁F T 4㊁T S H 水平比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂F T 3和F T 4是重要的甲状腺功能指标,二者高表达及T S H 水平下降多考虑为甲状腺功能亢进[13]㊂本研究表明,131I +T S H 抑制治疗能够有效发挥清甲和T S H 抑制作用,缩小肿瘤病灶,减少病灶转移,维持甲状腺激素在相对合理水平,降低对甲状旁腺的损伤㊂研究报道,D T C 术后血清T g 水平降低,一旦出现再次升高往往预示着有复发或转移灶出现[14]㊂本研究发现,治疗后观察组T g 水平明显降低,考虑与131I 清甲作用有关,其通过抑制T g 分泌来降低其表达,改善患者甲状腺功能㊂另一方面,研究表明,机体免疫功能降低时免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤作用减弱,会促进肿瘤的发生[15]㊂甲状腺癌的发生与机体免疫功能低下有关[6]㊂本研究发现,治疗后两组T 淋巴细胞亚群C D 3+㊁C D 4+比例较治疗前明显升高,C D 8+比例明显降低,观察组以上指标优于对照组,提示131I +T S H 抑制治疗能够有效抑制T S H 分泌,131I 清除病灶和残余甲状腺组织,降低了肿瘤复发㊁转移风险,有利于病情缓解及机体免疫功能的恢复㊂研究表明,当甲状腺滤泡细胞发生损伤时,D T C 病理改变会促使机体产生T R A b ㊁T g A b ㊁T P O A b ,因而血清中T R A b ㊁T gA b ㊁T P O A b 水平升高,机体免疫功能改变[16]㊂本研究发现,治疗后两组血清T R A b ㊁T gA b ㊁T P O A b 水平均降低,观察组优于对照组,可见131I +T S H 抑制治疗能够通过降低T R A b ㊁T g A b ㊁T P O A b 水平,改善患者免疫功能,考虑T S H 抑制治疗减少了外源性亚临床甲状腺功能亢进所引起的不良反应,可改善患者免疫功能,131I 联合T S H 抑制治疗对改善机体免疫状态具有促进作用㊂术后观察随访发现,观察组复发率㊁转移率明显低于对照组,说明131I +T S H 抑制治疗能更有效降低D T C 术后复发㊁转移风险,提升患者预后㊂本研究对131I 治疗D T C 的清甲效果及对甲状腺功能的影响进行验证,证实131I +T S H 抑制治疗是安全有效的,不仅能提高临床清甲效果,还能更好地维持甲状腺正常生理功能,改善患者免疫功能,提升患者预后,为临床治疗提供了参考,值得临床推广㊂综上所述,131I +T S H 抑制治疗能够提高清甲效果,降低T S H ㊁T g 水平,维持甲状腺功能及改善患者免疫功能,抑制肿瘤复发㊁转移,提高患者预后㊂㊃37㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .1参考文献[1]S C H L UM B E R G E R M,L E B O U L L E U X S.C u r r e n t p r a c-t i c e i n p a t i e n t s w i t h d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r[J].N a t R e v E n d o c r i n o l,2021,17(3):176-188.[2]I B R A H I M P A S I C T,G HO S S E I N R,S HA H J P,e t a l.P o o r l y d i f f e r e n t i a t e d c a r c i n o m a o f t h e t h y r o i d g l a n d:c u r-r e n t s t a t u s a n d f u t u r e p r o s p e c t s[J].T h y r o i d,2019,29(3):311-321.[3]张泽莲,邹丽,陈军,等.分化型甲状腺癌术后的治疗进展[J/C D].现代医学与健康研究电子杂志,2021,5(4):137-139.[4]田文,张浩.分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识(2020版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(9):1021-1028.[5]L I U J,L I U Y,L I N Y,e t a l.R a d i o a c t i v e i o d i n e-r e f r a c t o r yd i f fe r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r a n d r e d if f e r e n t i a t i o n t h e r a p y[J].E n d o c r i n o l M e t a b(S e o u l),2019,34(3):215-225.[6]吴凯锴,郇金亮,唐小龙,等.不同术式对甲状腺癌患者甲状旁腺功能和喉返神经及免疫功能的影响[J].中国肿瘤临床与康复,2022,29(5):593-596.[7]中华人民共和国国家卫生健康委员会.甲状腺癌诊疗规范(2018年版)[J/C D].中华普通外科学文献(电子版), 2019,13(1):1-15.[8]HA S H I MO T O S,B A N D O H,N O G U C H I E,e t a l.G e n ee x p r e s s i o n p r of i l i ng o f a n a p l a s t i c th y r oi d c a r c i n o m a a n d c o e x i s t i n g d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a r c i-n o m a u s i n g t h eN a n o S t r i n g n C o u n t e r s y s t e m[J].J C l i n O n c o l,2021,39(15):e18049.[9]李亮,牛高华,邱福轩.促甲状腺激素抑制治疗对分化型甲状腺癌术后的疗效及安全性[J].实用癌症杂志,2019, 34(4):587-589.[10]陈勇,孔锡根.T S H抑制治疗对分化型甲状腺癌患者生存时间的影响[J].中国现代药物应用,2021,15(14):174-176.[11]贾云翔,何兴明,卢万军,等.分化型甲状腺癌患者术后放射性131碘的清甲疗效及影响因素[J].河北医学,2022, 28(5):818-822.[12]丁勇,马庆杰,王任飞,等.分化型甲状腺癌术后131I治疗前评估专家共识[J].中国癌症杂志,2019,29(10):832-840.[13]姜仲坪,魏捷,李文,等.手术+131I+T S H抑制治疗对Ⅳ期分化型甲状腺癌患者的疗效分析[J].肿瘤药学,2018, 8(4):596-599.[14]何清,史育红,王朝点.甲状腺癌患者131I去除残余甲状腺治疗后血清T g㊁T g A b变化及临床意义[J].标记免疫分析与临床,2020,27(7):1157-1160.[15]李非凡,张尤历,闵静宇,等.外泌体介导消化道恶性肿瘤中的免疫异常[J].中国免疫学杂志,2021,37(2):245-248.[16]李亚洁.甲状腺自身抗体在自身免疫性甲状腺疾病诊断中的应用价值[J].临床医学研究与实践,2022,7(4):99-101.(收稿日期:2023-04-10修回日期:2023-10-22)(上接第69页)[15]F U S,WA N G J,HA O C,e t a l.T e t r a m e t h y l p y r a z i n e a-m e l i o r a t e s d e p r e s s i o n b y i n h i b i t i n g T L R4-N L R P3i n-f l a mm a s o m e s i g n a l p a t h w a y i n m i c e[J].P s y c h o p h a r m a-c o l o g y,2019,236(7):2173-2185.[16]K O R KMA Z H I,U L R I C H M M W,ÇE L I K G,e t a l.N O X2e x p r e s s i o n i s i n c r e a s e d i n k e r a t i n o c y t e s a f t e r b u r ni n j u r y[J].J B u r n C a r e R e s,2019,6(2):2-9.[17]N A J A F I M,S H I R A Z I A,MO T E V A S E L I E,e t a l.M e-l a t o n i n m o d u l a t e s r e g u l a t i o n o f N O X2a n d N O X4f o l l o w-i n g i r r a d i a t i o n i n t h e l u n g[J].C u r r C l i n P h a r m a c o l,2019,17(19):147-153.[18]MUÑO Z M,LÓP E Z-O L I V A M E,R O D RÍG U E Z C,e ta l.D i f f e r e n t i a l c o n t r ib u t i o n o f N o x1,N o x2a n d N o x4t ok i d n e y v a s c u l a r o x i d a t i v e s t r e s s a n d e n d o t h e l i a l d y s f u n c-t i o n i n o b e s i t y[J].R e d o x B i o l,2019,16(8):71-76. [19]C HA N G J,Z HA N G Y,L I Y,e t a l.N r F2/A R E a n d N F-κB p a t h w a y r e g u l a t i o n m a y b e t h e m e c h a n i s m f o r l u t e i n i n h i b i t i o n o f h u m a n b r e a s t c a n c e r c e l l[J].F u t u r e O n c o l, 2018,14(1):44-49.[20]MO S S O VÁZ Q U E Z J L,MO S S O L D,MO S S O L A R A JL,e t a l.P a i n d i s t r a c t i o n d u r i n g a m b u l a t o r y s u r g e r y:v i r-t u a l r e a l i t y a n d m o b i l e d e v i c e s[J].C y b e r p s y c h o l B e h a v S o c N e t w,2019,22(1):15-21.[21]C O S T A G L,N A S T A S I B,S P A D O L A F,e t a l.E f f e c t o f l e v o b u p i v a c a i n e,a d m i n i s t e r e d i n t r a p e r i t o n e a l l y,o n p h y s i-o l o g i c a l v a r i a b l e s a n d o n i n t r a s u r g e r y a n d p o s t s u r g e r y p a i n i n d o g s u n d e r g o i n g o v a r i o h y s t e r e c t o m y[J].J V e t B e-h a v,2019,30:33-36.[22]Z HA N G Y,Z HO N G G J,C H E N F L,e t a l.L e v e l o ft u m o r r e c u r r e n c e r e l a t e d f a c t o r s P G E2a n d I L-2i n p a-t i e n t s w i t h g a s t r o i n t e s t i n a l m a l i g n a n c y a n d t h e c o r r e l a-t i o n w i t h c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s[J].O n c o l P r o g,2019,19(8):417-423.[23]P E R R Y J A,D O U G L A S H.I mm u n o m o d u l a t o r y e f f e c t so f s u r g e r y,p a i n,a n d o p i o i d s i n c a n c e r p a t i e n t s[J].V e tC l i n N o r t h A m S m a l l A n i m P r a c t,2019,49(6):981-991.[24]WA N G Y,L I U Z,C H E N S,e t a l.P r e-s u r g e r y b e l i e f s a-b o u t p a i n a n d s u r g e r y a s p r e d ic t o r s o f a c u t e a nd c h r o n i cp o s t-s u r g i c a l p a i n:a p r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y[J].I n t J S u r g,2018,52:50-55.(收稿日期:2023-04-26修回日期:2023-10-22)㊃47㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1。
国家卫健委：印发ICD-11中文版
简讯国务院：调整海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区药品政策国务院近期发布了关于在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区暂时调整实施《中华人民共和国药品管理法实施条例》有关规定。
决定对先行区内医疗机构因临床急需进口少量药品（不含疫苗）的申请，由海南省人民政府实施审批。
经批准进口的药品应当在指定医疗机构内用于特定医疗目的。
海南省人民政府要明确审批的条件和程序，严格审查医疗机构提出的申请，对经批准进口的药品实施严格的药品追溯管理制度，加强对医疗机构使用药品的监督管理，做好药品不良反应的监测和处理，确保所进口的药品来源渠道安全可靠，确保药品使用安全，切实维护人民群众身体健康和生命安全。
国家卫健委：开展建立健全现代医院管理制度试点近日，国家卫健委等六部门联合印发了《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，并遴选确定了１４８家医院进行试点。
《通知》要求建立健全医院管理制度和医院治理体系，加强医院党建，构建权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
落实政府办医职责，办医主体行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等；化解试点医院符合条件的长期债务；积极推进按病种付费为重点的支付方式改革，增加按病种付费的病种数量；建立医保经办机构与试点医院公开平等的谈判协商机制。
深化公立医院人事制度改革，落实职称评审权限下放措施，支持符合条件的试点医院自主开展职称评审。
对于开展自主评审的医院，不再审批评审结果，实行事后备案管理。
支持试点医院开展薪酬制度改革，允许试点医院突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。
开展审计监督工作，对试点医院及其所属单位开展年度财务收支审计、院主要领导干部任期经济责任审计以及专项审计。
国家卫健委：启动健康扶贫三年攻坚近日，国家卫健委等５部门联合印发了《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》以保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫因病返贫。
癌症规范化诊疗技术培训和学习记录
癌症规范化诊疗技术培训计划
时间：2019年度，每月第一个周一下午进行癌症规范化诊疗技术培训
地点：会议室
参会人员：医护人员
培训内容：癌性疼痛诊疗规范（2018年版）；原发性肺癌诊疗规范（2018年版）；胃癌诊疗规范（2018年版）；结肠癌诊疗规范（2018年版）；乳腺癌诊疗规范（2018年版）；胰腺癌诊疗规范（2018年版）；宫颈癌诊疗规范（2018年版）；卵巢癌诊疗规范（2018年版）；子宫内膜癌诊疗规范（2018年版）；甲状腺癌诊疗规范（2018年版）；膀胱癌诊疗规范（2018年版）；前列腺癌诊疗规范（2018年版）；肾癌诊疗规范（2018年版）；脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）；黑色素瘤诊疗规范（2018年版）；淋巴瘤诊疗规范（2018年版）；成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）；成人急性髓系白血病诊疗规范（2018年版）；成人慢性粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）；本科室制定的制度和流程（粒子植入术及流程；活检穿刺术及流程；射频消融术及流程；癌痛病房管理流程；癌痛护理管理流程；癌痛患者出院指导制度；癌痛临床处理流程；癌痛随访制度；病区麻醉药品管理制度；门诊管理制度；轻中度癌痛患者动态评估制度；重度癌痛患者动态评估制度；入院宣教制度；疼痛护士职责；疼痛会诊制度；疼痛评估制度；知情同意制度）
科室癌症规范化诊疗技术培训登记册
2019年度。
2018CSCO诊疗指南 甲状腺癌 V1
8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
刘绍严 孙 辉 单忠艳 谭 建 田 文 汪 静 王 铁 邢小平 徐震纲 张福泉 赵家军 赵玉沛 朱精强
中国医学科学院肿瘤医院头颈外科 吉林大学中日联谊医院甲状腺外科 中国医科大学附属第一医院内分泌科 天津医科大学总医院核医学科 中国人民解放军总医院普通外科 第四军医大学第一附属医院核医学科 首都医科大学附属北京朝阳医院核医学科 中国医学科学院北京协和医院内分泌科 中国医学科学院肿瘤医院头颈外科 中国医学科学院北京协和医院放疗科 山东省立医院内分泌科 中国医学科学院北京协和医院基本外科 四川大学华西医院甲状腺乳腺外科
5
高再荣 * 黄慧强 黄 蕤 * 黄 韬 侯晓荣 * 何霞云 * 李 梅 * 李少华 李小毅 * 李雪娜 李玉军 梁智勇 * 林岩松 * 罗渝昆
华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科 中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科 四川大学华西医院核医学科 华中科技大学同济医学院附属协和医院乳腺甲状腺外科 中国医学科学院北京协和医院放疗科 复旦大学肿瘤医院放疗科 中国医学科学院北京协和医院内分泌科 南京市第一医院核医学中心 中国医学科学院北京协和医院基本外科 中国医科大学附属第一医院核医学科 青岛大学医学院附属医院病理科 中国医学科学院北京协和医院病理科 中国医学科学院北京协和医院核医学科 中国人民解放军总医院超声科
中国临床肿瘤学会（ ）
持续 / 复发及转移性甲状腺癌诊疗指南
PERSISTENT/RECURRENT AND METASTATIC THYROID CANCER
GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO)
2018.V1
中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组织编写
医路向前-甲状腺癌诊疗规范(2018年版)
切口感染的危险因素:
包括癌症、糖尿病、免疫功能 低下等。
切口感染的表现包括发热、引 流液浑浊、切口红肿渗液、皮 温升高、局部疼痛伴压痛等。
处理：应及时给予抗菌药物治 疗，有脓肿积液的，应开放切 口换药。浅表切口感染较易发 现，深部切口感染常不易早期 发现，可结合超声判断切口深 部的积液。极少数患者可因感 染引起颈部大血管破裂出血， 危及生命。
• 甲状腺癌术后出血的危险因素包括 合并高血压、患者服用抗凝药物或 阿司匹林等。
2.喉返神经损伤、喉上神经损伤
甲状腺手术喉返神经损伤的发生 概率文献报道为0.3%~15.4%。
喉返神经损伤的常见原因有肿瘤 粘连或侵犯神经、手术操作的原 因等。
如果肿瘤侵犯喉返神经，可根 据情况行肿瘤削除或一并切除 神经。
• 3.甲状旁腺功能减退
• 术后永久性的发生率约2%~15%，多 见于全甲状腺切除后。
• 主要表现:为术后低钙血症，患者出 现手足发麻感、口周发麻感或手足搐 搦，给予静脉滴注钙剂可缓解。
• 永久性甲状旁腺功能减退者，需要终 身补充钙剂及维生素D类药物。
对于暂时性甲状旁腺功能减退， 可给予钙剂缓解症状，必要时 加用骨化三醇。
为减轻患者术后症状，可考虑 预防性给药。
术中注意沿被膜的精细解剖，原 位保留甲状旁腺时注意保护其血 供，
无法原位保留的甲状旁腺建议自 体移植。
一些染色技术可辅助术中辨别甲
状旁腺，如”纳米碳负显影”等。
4.感染
甲状腺手术多为Ⅰ类切口，少 部分涉及喉、气管、食管的为 Ⅱ类切口。甲状腺术后切口感 染的发生率约1%~2%。
5.淋巴漏
常见于颈部淋巴结清扫后，表 现为引流量持续较多。
每日可达500~1000ml，甚至 更多，多呈乳白色不透明液， 也称为乳糜漏。
甲状腺癌诊疗规范(2018)
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
甲状腺癌诊疗规范(2018年版)
·指南·甲状腺癌诊疗规范（2018年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会一、概述甲状腺癌（thyroid cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，占全部甲状腺癌的85%~90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（di ff erentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7~10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状：大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
北京大学肿瘤医院与李某某医疗损害责任纠纷二审民事判决书
北京大学肿瘤医院与李某某医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】北京市第一中级人民法院【审理法院】北京市第一中级人民法院【审结日期】2022.01.05【案件字号】(2021)京01民终8546号【审理程序】二审【审理法官】张永钢陈伟丁少芃【审理法官】张永钢陈伟丁少芃【文书类型】判决书【当事人】北京肿瘤医院(北京大学肿瘤医院);李维强【当事人】北京肿瘤医院(北京大学肿瘤医院)李维强【当事人-个人】李维强【当事人-公司】北京肿瘤医院(北京大学肿瘤医院)【代理律师/律所】魏旻北京市康达律师事务所;宋达宇北京市中伦文德律师事务所;孙凯北京市中伦文德律师事务所【代理律师/律所】魏旻北京市康达律师事务所宋达宇北京市中伦文德律师事务所孙凯北京市中伦文德律师事务所【代理律师】魏旻宋达宇孙凯【代理律所】北京市康达律师事务所北京市中伦文德律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【原告】北京肿瘤医院(北京大学肿瘤医院)【被告】李维强【本院观点】根据各方的诉辩主张，本案二审争议焦点为：肿瘤医院是否存在过错以及责任比例问题。
【权责关键词】过错鉴定意见新证据关联性诉讼请求维持原判发回重审冻结【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，根据各方的诉辩主张，本案二审争议焦点为：肿瘤医院是否存在过错以及责任比例问题。
李维强因穿刺诊断甲状腺癌入住肿瘤医院，经初步诊断为甲状腺癌，并行手术，术后李维强出院诊断为甲状腺良性病变。
关于肿瘤医院的医疗行为与李维强损害后果之间有无因果关系，是否存在医疗过错的问题属于医疗专业性问题，故一审法院委托进行司法鉴定，司法鉴定意见表明，术中对组织的冰冻病理切片检查有助于减少误差，肿瘤医院在术中未采取冰冻检查，在术中检查未见淋巴结异常，也未对淋巴结进行冰冻病理检查下清扫了左侧颈部淋巴结，存在不足，存在未尽注意义务过失，该过错与李维强损害后果存在因果关系，应承担次要责任。
甲状腺癌诊疗规范(卫健委2018版)下半部分
图1 颈部淋淋巴结分区
五、分化型甲状腺癌的 131I 治疗
（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层
2009年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，并于 《2015ATA指南》进行了更新。该复发风险分层以术 中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、 包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病 理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I治疗后全身显像 （Rx-WBS）等权重因素将病人的复发风险分为低、 中、高危3层。利用这一分层系统指导是否对DTC病 人进行131I治疗。
T4a病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉 （甚至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等，并需要准备一定的修复方 案。T4b病变一般认为属于不可手术切除，但需根据具体情况判断有无手 术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作。
但总体而言，T4b病变很难完全切净，预后不佳，手术风险较大，术后并 发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情，重点考虑病人能否从手术中 获益。有时，姑息性的减状治疗是必须的，例如气管切开缓解呼吸困难 等。
1.低风险分层
PTC：符合以下全部。
（1）无远处转移。 （2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。 （3）肿瘤未侵犯周围组织。 （4）肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。 （5）若行131I治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。 （6）合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移淋巴结，即
甲状腺癌诊疗规范
（2018年版）下半部分
中华人民共和国国家卫生健康委员 会医政医管局发布
四、甲状腺癌的外科治疗和常见并发症
（一）甲状腺癌的外科治疗
1.治疗原则
中国医学科学院北京协和医院;胡又元医疗损害责任纠纷二审民事判决书
中国医学科学院北京协和医院;胡又元医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】北京市第二中级人民法院【审理法院】北京市第二中级人民法院【审结日期】2021.12.15【案件字号】(2021)京02民终15283号【审理程序】二审【审理法官】刘慧慧白松王军华【文书类型】判决书【当事人】中国医学科学院北京协和医院;胡又元【当事人】中国医学科学院北京协和医院胡又元【当事人-个人】胡又元【当事人-公司】中国医学科学院北京协和医院【代理律师/律所】邓利强北京市华卫律师事务所;王佐超北京市京哲律师事务所;王乙伊北京市京哲律师事务所【代理律师/律所】邓利强北京市华卫律师事务所王佐超北京市京哲律师事务所王乙伊北京市京哲律师事务所【代理律师】邓利强王佐超王乙伊【代理律所】北京市华卫律师事务所北京市京哲律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【原告】中国医学科学院北京协和医院【被告】胡又元【本院观点】确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。
【权责关键词】显失公平代理过错无过错鉴定意见反证证明力重新鉴定诉讼请求维持原判发回重审冻结【指导案例标记】0【指导案例排序】0【更新时间】2021-12-25 01:32:34中国医学科学院北京协和医院;胡又元医疗损害责任纠纷二审民事判决书北京市第二中级人民法院民事判决书(2021)京02民终15283号当事人上诉人(原审被告)：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号；北京市西城区大木仓胡同41号。
法定代表人：张抒扬，院长。
委托诉讼代理人：张立阳。
委托诉讼代理人：邓利强，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：胡又元。
委托诉讼代理人：王佐超，北京市京哲律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王乙伊，北京市京哲律师事务所实习律师。
甲状腺疾病诊疗规范
１．甲状腺腺瘤: 多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊
内并有出血时，肿块可短时间内快速增大。
２．甲状腺高功效腺瘤: 伴有甲亢症状，基础代谢率高，ＥＣＴ提醒“热结节”。
３．慢性纤维性甲状腺炎: 甚少见，甲状腺逐步肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。
常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功效常减退。颈部淋巴结不
数目、质地、活动程度，
注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨关系，颈部淋巴结有没有肿大，气管是否移位。
２．有没有颈静脉、上腔静脉受压引发头面部及上肢瘀血浮肿及颈
交感神经受压引发霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。
【 辅助检验 】
１．血清TT3、TT4.FT4.TSH测定，以明确是否伴甲亢。
２．Ｂ超或ＥＣＴ检验，以深入了解甲状腺结节大小、数目、形态、
结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。
2．手术疗法:
（1）手术适应证:
1）对邻近器官有压迫症状者；
2）胸骨后甲状腺肿；
3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；
4）并发甲状腺机能亢进者；
5）疑有恶变者。
（２）术式选择:
普通行双甲状腺次全切除术，亦可依据甲状腺大小、结节数目、位置不一样，决定双侧叶切
依据病史、体格检验及辅助检验，术前多可明确诊疗。术中必要时行冰冻切片检验，
术后病
理诊疗确诊。
【 判别诊疗 】
１．结节性甲状腺肿: 流行地域，扩张滤泡集成一个或数个大小不等结节，后期可
局部纤
维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。
２．甲状腺癌: 质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ＥＣＴ提醒“冷结节”。
【 治疗标准 】
ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。
甲状腺消融专家共识
甲状腺良性结节消融后超声造影
甲状腺微小癌消融后超声造影
操作方法
操作资质
热消融操作者资质：参照《肿瘤消融治疗技术 管理规范（2017版）》
资质
取得《医师执业 证书》，执业范 围为与应用肿瘤 消融治疗技术相 关的本医疗机构 注册医师
经验
有5年以上肿瘤 诊疗临床工作 经验，取得副 主任医师及以 上专业技术职 务任职资格
明显增大
甲状腺良性结节热消融禁忌证
符合下列任意一条即排除
禁忌证
巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结 节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻 醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）
对侧声带功能障碍
严重凝血功能障碍
重要脏器功能不全
非病理学 高危亚型
1
2
无甲状腺 被膜受侵 且无周围 组织侵犯
3
4
无多灶性 甲状腺癌
热消融术后并发症及处理
出血
疼痛
神经损伤
肿瘤未控
① 术后出血发生率较低 ① 少部分患者术后出现 ① 热消融操作不当或 由于肿瘤的特殊性
② 局部压迫控制出血
轻微痛感或放射痛
肿瘤粘连可出现神 ，或术中出现不可
③ 加压包扎、冷敷 ② 对于持续疼痛，必要 经损伤
预知的情况包括并
④ 若影响呼吸，及时手 时通过暂停消融、追 ② 喉返神经损伤常引 发症等，导致消融
操作方法
麻醉
取仰卧位、颈部过伸后屈，常规消毒、铺巾，超声引导 下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜
颈丛神 经阻滞
全身静 脉麻醉
麻醉 方式
颈部硬膜 外麻醉
局部麻醉
操作方法
液体隔离
液体隔离带法：以生理盐水或灭菌注射用水将甲状腺包膜与周 围组织间隙隔离，形成安全区域，能预防毗邻结构受热损伤
甲状腺癌诊疗规范(2018年版)
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
癌症疼痛诊疗规范(2018年版
癌症疼痛诊疗规范(2018年版癌痛疾病诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
晚期癌症患者最常见和难以忍受的症状之一是癌痛，其发生率约为25%。
而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类一）癌痛病因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
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甲状腺癌诊疗规范（2０１8年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）就是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞得恶性肿瘤，也就是头颈部最为常见得恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌得发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心得数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤得第4位.我国甲状腺癌将以每年２０%得速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papiｌlａｒｙｔhyroｉd ｃarcinomａ,ＰＴC）、甲状腺滤泡癌（follicular tｈyｒｏiｄｃaｒcinｏma，ＦTC）、甲状腺髓样癌（medulｌａｒy thｙｒoid ｃarcinomａ，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplａstic thyroｉd cancer，ＡTＣ），其中PTＣ最为常见,约占全部甲状腺癌得8５％~90%,而PTC与FTC合称分化型甲状腺癌(differｅntｉａｔed thyｒoiｄｃａｒcinｏma，ＤTC)。
不同病理类型得甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同.ＤTＣ生物行为温与，预后较好。
AＴＣ得恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。
MTC得预后居于两者之间.二、诊疗技术与应用(一）高危人群得监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查:①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③ＤTＣ、ＭTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（ｍul ｔipｌe hamartoma syｎdrome）、Carney综合征、沃纳综合征(Wｅrneｒsｙnｄｒoｍe)与加德纳综合征(Gardner sｙｎｄrｏme）]等得既往史或家族史。
（二）临床表现1、症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊与颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
合并甲状腺功能异常时可出现相应得临床表现,如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。
晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管,使气管、食管移位。
肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Hｏrner syndｒome),侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。
颈淋巴结转移引起得颈部肿块在未分化癌发生较早。
髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素与5-羟色胺,可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状.２、体征甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清,初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。
若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。
3、侵犯与转移(１)局部侵犯:甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内得颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。
(2)区域淋巴结转移：PTＣ易早期发生区域淋巴转移,大部分PT Ｃ患者在确诊时已存在颈淋巴转移。
PTC 淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结(Ⅱ～Ⅳ区)与颈后区淋巴结（Ⅴ区）,或沿气管旁向下至上纵隔(Ⅶ区).Ⅵ区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。
同时，PTC 淋巴结转移以多区转移为主，仅单区转移较少见.Ⅰ区淋巴转移少见（<3%)。
少见得淋巴结转移部位有咽后或咽旁淋巴结（3)远处转移：肺部就是甲状腺癌常见得远处转移器官,甲状腺癌也可出现骨转移与颅内转移.分化型甲状腺癌较未分化甲状腺癌或分化差得甲状腺出现远处器官转移得可能性低。
４、常见并发症大部分得甲状腺癌就是分化型甲状腺癌,生长相对较缓慢,极少引起并发症.MTC因分泌降钙素与5－羟色胺,可引起患者顽固性腹泻,从而引起电解质紊乱。
未分化癌生长迅速，可引起重度呼吸困难等并发症。
（三）实验室检查１、实验室常规检查甲状腺癌实验室常规检查得目得就是了解患者得一般状况以及就是否适于采取相应得治疗措施，包括血常规、肝肾功能等其她必要得实验室检查。
如需进行有创检查或手术治疗得患者，还需要进行凝血功能等检查。
甲状腺癌患者通常可伴有钙、磷与镁等离子得代谢异常，血清钙磷镁水平测定,有助于甲状腺功能得评估。
对需要将促甲状腺激素（ｔhｙroiｄsｔiｍulatinｇhｏrmone,ＴSＨ）抑制到低于ＴSH正常参考范围下限得ＤTC患者（特别就是绝经后妇女）,根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。
2、甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查(１）甲状腺激素检测:包括血液中四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素，tｈyroxine,Ｔ4），三碘甲状腺原氨酸(trｉiodoｔｈyｒonｉne，Ｔ３)，游离Ｔ4（fｒee ｔhｙroｘine，FT4）与游离Ｔ3(frｅｅtriiodothyronｉnｅ，FT3）以及TSH得测定.TＳH检测就是明确甲状腺功能得重要初筛试验，临床普遍将TＳＨ作为判断甲状腺功能紊乱得首要依据.所有甲状腺结节患者，特别就是甲状腺癌高度疑似或确诊患者均应检测血清TSH水平。
在需要应用甲状腺核素显像鉴别诊断甲状腺结节良恶性时，血清ＴSH水平降低就是重要得指征之一.在进行TＳH抑制治疗得甲状腺癌患者中,也需要定期检测血甲状腺激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（levｏ—ｔhyｒoｘine，L—T4），Ｌ—T４最终剂量得确定有赖于血清TSＨ得监测。
(2)甲状腺自身抗体检测:自身免疫性甲状腺疾病相关得自身抗体主要有抗甲状腺球蛋白抗体（aｎti—thyrｏglobｕlｉｎaｎｔiｂodiｅs，TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid perｏxidasｅanｔiboｄieｓ，TＰOAb)与TSH受体抗体（tｈyrｏtrｏｐiｎrｅceｐt ｏｒａntibody，TＲAｂ）.在ＤTC患者中,TｇＡb就是血清甲状腺球蛋白(thyrogｌｏbuｌｉn,Tｇ）得一个重要得辅助实验。
血清Tg 水平还受到TgＡb水平得影响，当TgAb存在时,会降低血清Tg得化学发光免疫分析方法检测值,影响通过Tg监测病情得准确性;因此,每次测定血清Tg时均应同时检测ＴgAb.甲状腺过氧化物酶（tｈyroid ｐeroｘｉdaｓe,TPO）就是甲状腺激素合成过程中得关键酶，ＴP ＯＡb得出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与桥本甲状腺炎与萎缩性甲状腺炎发病中得组织破坏过程,引起临床上甲状腺功能减退症状。
TＲＡb检测结果阳性提示患者存在针对TSＨ受体得自身抗体.(3）甲状腺癌肿瘤标志物检测：包括甲状腺球蛋白(ｔhyroglobuliｎ，Ｔｇ）,降钙素（calcitonin，Ct)与癌胚抗原（ｃarc ｉnoｅmｂrｙｏnic ａｎｔigｅｎ，CEA）。
Tg就是甲状腺产生得特异性蛋白，但血清Tg测定对甲状腺疾病病因诊断缺乏特异性价值。
因此，临床上一般不将血清Tg测定用于ＤTC得术前诊断。
DＴC患者治疗后得随访阶段,血清Ｔg变化就是判别患者就是否存在肿瘤残留或复发得重要指标,可将血清Tg用于监测DTＣ术后得复发与转移。
还要根据ＤTC患者采取得手术方式与甲状腺组织得保留情况进行综合分析.对于已清除全部甲状腺得DTC患者,只要出现血清Tg 升高就提示有分化型甲状腺癌复发或转移得可能,提示进一步检查。
对于未完全切除甲状腺得DTC患者,仍然建议术后定期(每６个月）测定血清Ｔｇ，术后血清Ｔg水平呈持续升高趋势者,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其她检查进一步评估.DTC随访中得血清Tg测定包括基础Tg测定（TＳＨ抑制状态下)与ＴSH刺激后（TSH 〉30mU/L）得Tｇ测定。
为更准确地反映病情，可通过停用L－T4或应用重组人促甲状腺素(rebinaｎt hｕmａn tｈyrotｒoｐin，rhＴSH)得方法，使血清TSH水平升高至＞30mU/L，之后再行Ｔｇ检测，即ＴＳH刺激后得Tg测定。
停用Ｌ—T4与使用rhＴＳH 后测得得Tg水平具有高度一致性。
复发危险度中、高危DTC患者,随诊复查时可选用TSH刺激后得Tg。
应注意，如果DTC细胞得分化程度低，不能合成与分泌Ｔg或产生得Tg有缺陷，也无法用Ｔg进行随访.对超声难以确定良恶性得甲状腺结节，可进行穿刺活检，测定穿刺针冲洗液(包括囊实性结节得囊液）得Ｔg水平，可有助于提高确诊率;对查体可触及得以及超声发现得可疑颈部淋巴结,淋巴结穿刺针冲洗液得Ｔg水平测定,可提高发现ＤTC转移得敏感度。
MTＣ患者建议在治疗前同时检测血清Ct与CＥA，并在治疗后定期监测血清水平变化,如果超过正常范围并持续增高,特别就是当C ｔ≥150 ｐg/ml时,应高度怀疑病情有进展或复发。
血清Ct与ＣＥA 检测,有助于髓样癌患者得疗效评估与病情监测。
（４）用于诊断得相关分子检测:经FＮAＢ仍不能确定良恶性得甲状腺结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌得分子标记物检测,如BRAF突变、Ras突变、RET/ＰＴC重排等，有助于提高确诊率.检测术前穿刺标本得BRＡF突变状况,还有助于甲状腺乳头状癌得诊断与临床预后预测，便于制订个体化得诊治方案。
（四）超声检查1、结节得良恶性鉴别超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径＞2 ｍm 得微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息，就是甲状腺最常用且首选得影像学检查方法，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节得患者均进行高分辨率颈部超声检查.颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否,应确定甲状腺结节得大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织得关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流与结构特点等.甲状腺结节恶性征象中特异性较高得为：微小钙化、边缘不规则、纵横比〉1;其她恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等.颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。
对甲状腺结节及淋巴结得鉴别能力与超声医师得临床经验相关。
甲状腺影像报告与数据系统(ＴI－ＲADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估,有助于规范甲状腺超声报告,建议在有条件得情况下采用，但目前TI-RAＤS分类并未统一,可参考表1标准。
超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断ＰTMC得补充手段,但不建议常规应用。
表1ＴI－RADS分类分类评价超声表现恶性风险０无结节弥漫性病变01 阴性正常甲状腺（或术后) 02 良性囊性或实性为主,形态规则、边界清楚得良性结节３可能良性不典型得良性结节<5％4 可疑恶性恶性征象:实质性、低回声或极低回声、微小钙化、边界模糊／微分叶、纵横比〉15%～85%４a 具有1种恶性征象5%～１０%４b 具有2种恶性征象10~5０％4ｃ具有3～４种恶性征象50%~85%5 恶性超过4种恶性征象，尤其就是有微钙化与微分叶者85%~１００％6 恶性经病理证实得恶性病变无２、超声引导下细针穿刺活检（UＳ－FNAB）ＦNAB利用细针对甲状腺结节进行穿刺,从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。