腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)
腹腔镜肝切除术讲课文档
(lateral sectionectomy should be considered standard practice)
18 第18页，共33页。
腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症
International Consensus Conference on LLR: The Morioka Statement, 2014 ➢ Major Hepatectomies
2014年, Japan Morioka,Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014, Ann Surg. 2015;261:619–629.
5 第5页，共33页。
腹腔镜肝切除的发展
美国匹兹堡大学UPMC
ห้องสมุดไป่ตู้
6
第6页，共33页。
腹腔镜肝切除的发展
课件腹腔镜肝切除术
第1页，共33页。
主要内容
第一部分
LLR的发展与开展情况
第二部分
LLR技术观念的更新 第三部分
LLR与开腹肝切除在我院临床应用
2 第2页，共33页。
腹腔镜肝切除的发展
第一阶段 起步摸索期（1991—2003）
第二阶段
交流发展期（2004—2006）
第三阶段 推广应用期（2007—之后）
of surgeons performing LLR belonged to community hospitals, where LLR has been increasingly used since its implementation in 2009 or later, comprising up to 40% of all liver resection cases. In contrast, in North America and Europe, LLR was mostly performed at academic medical
腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(最全版)
腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(最全版)加速康复外科(enhanced recovery after surgery , ERAS )是通过采用一系列基于循证医学证据的围手术期优化处理措施，在治疗病人疾病的同时，尽可能地减轻病人的创伤应激反应，减少并发症，加速病人康复［1 ］o自1997年丹麦外科医师Kehlet首次提出ERAS理念以来,ERAS 理念逐渐应用于外科各个领域，包括胃肠外科、妇产科、泌尿科、骨科、心胸外科等［2-5］o ERAS理念在肝脏外科中的应用起步较晚，但近年来随着外科技术和ERAS理念的不断发展和深入,国内外越来越多的中心将ERAS 理念引入肝脏外科。
2016年国际ERAS协会发布了肝脏手术的ERAS指南z进一步推动了ERAS在肝脏外科的发展［6 ］。
腹腔镜肝切除术作为肝脏外科中的一种特殊术式，与传统开腹肝脏切除术相比，存在创伤小、恢复快的优势，但同时也存在特殊的手术风险和围手术期管理方法，因此需要建立腹腔镜肝切除术特有的ERAS方案来规范围手术期的管理。
在此背景下，中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会根据现有的国内外临床硏究及经验，结合各大型中心以及国际ERAS 协会的加速康复外科指南，制定《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识》。
证据等级和推荐等级本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低4级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐2级［7 ］。
2.1 严格掌握腹腔镜肝切除术适应证腹腔镜肝切除术具有创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势，这与ERAS理念相符合。
但是，腹腔镜肝切除术复杂程度较高、风险较大,因此为安全地实施手术以及ERAS方案，必须严格遵守腹腔镜肝切除术的适应证。
根据2010年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组学组制定的腹腔镜肝切除术手术操作指南推荐，适应证包括：肝脏良性疾病，包括有症状的海绵状血管瘤、有症状的局灶性结节増生、腺瘤以及肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤，包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤；用于肝脏移植的活体供肝切除。
腹腔镜肝切除PPT课件
腹腔镜肝切除
16
腹腔镜左外叶切除
镰状韧带左0.5cm超声刀切肝 Endo GIA离断第II、III段肝蒂
Endo GIA离断左肝静脉
腹除
病例三
患者，男，58岁，因“上腹部肿物1月余”入院。 肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。2013-7-6行 腹腔镜下扩大性左外叶切除，切除左外叶及部分左 内叶，肿瘤大小20cm*10cm。 CT示
肿瘤
巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面
贴近肿瘤常止血腹腔困镜难肝切除
37
如何减少出血？
精细解剖，减少出血
精细化解剖+阻断入肝血流和控制中心静脉压，减 少出血，
粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。 肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝
静脉引起出血。
腹腔镜肝切除
38
靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术
后复发
腹腔镜肝切除
14
腹腔镜左外叶切除
病例二
患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占 位5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左 外叶肿瘤。 强化CT示
腹腔镜肝切除
15
腹腔镜左外叶切除
离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带 等， 游离左肝外叶
腹腔镜肝切除
18
腹腔镜扩大性左外叶切除
基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带 右侧约1cm
腹腔镜肝切除
19
腹腔镜扩大性左外叶切除
腹腔镜肝切除
20
腹腔镜左半肝切除（解剖过程）
切除胆囊
游离左肝动脉
游离门静脉左支
预切线(肝缺血分界线)
腹腔镜肝切除
21
腹腔镜肝切除术操作指南
腹腔镜肝切除术操作指南腹腔镜肝切除术操作指南1、术前准备1.1 患者选择与评估1.2 术前检查1.3 术前准备工作2、术前讨论与计划2.1 临床会诊2.2 术前讨论内容2.3 手术计划制定3、麻醉3.1 患者监测3.2 麻醉方法选择3.3 其他相关措施4、手术操作步骤4.1 患者体位与定位4.2 术区准备与器械布置 4.3 建立腹腔镜入路4.4 腹腔镜检查与影像显示 4.5 肝脏解剖与分段4.6 肝门解剖与血管处理 4.7 肝切除与止血4.8术区排水与腹腔关闭4.9手术器械与废弃物处理5、术后管理5.1 观察与监测5.2 切口伤口处理5.3 疼痛管理5.4 液体与营养支持5.5 患者活动与康复5.6 随访与复查安排6、操作风险与并发症6.1 操作风险6.2 常见并发症介绍6.3 并发症处理与预防7、手术相关法律名词及注释8、附件：包括术前讨论记录、麻醉记录、手术过程照片、切除标本照片等相关资料。
-------------------------------1、本文档涉及附件。
附件一、术前讨论记录附件二、麻醉记录附件三、手术过程照片附件四、切除标本照片2、本文所涉及的法律名词及注释。
- 腹腔镜肝切除术: 通过腹腔镜技术进行肝脏切除手术，适用于肝脏肿瘤等疾病的治疗。
- 术前准备工作: 手术前的患者准备工作，包括术前检查、患者选择与评估等内容。
- 腹腔镜入路: 通过腹壁穿刺建立腹腔镜进入腹腔的通道，用于进行手术操作。
- 肝脏解剖与分段: 对肝脏进行解剖学分段，以确定手术切除范围。
- 肝门解剖与血管处理: 对肝门血管进行解剖学处理，以保护真正肝组织的血供。
- 肝切除与止血: 切除肝脏病变组织并进行止血处理，以达到治疗目的。
- 切口伤口处理: 对手术切口进行处理和照料，防止感染和其他并发症的发生。
- 并发症处理与预防: 对手术过程中可能出现的并发症进行处理和预防，以保证手术安全。
肝切除术围手术期管理专家共识解读 ppt课件
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ia、A）
Goodenough CJ, et,al. J Am Coll Surg. 2015 Oct;221(4):854-61
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
ppt课件
77
1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
Kondrup J, et,al. Clinical Nutrition, 2003; 22(3): 321–36.
ppt课件
55
1.1 全身状况评估
全身重要器官功能评估 • 询问病史：是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史，是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。 • 评估患者心、肺功能状况：术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。 • 合并糖尿病或随机血糖、空腹血糖异常升高者，应常规监测4个时间点血糖值（早晨空腹及三餐后2小时血糖）。有研究表明术前糖
1100
1.3.2 肝脏储备功能评估
吲哚菁绿（ICG）排泄试验 —— 临床应用最广的肝脏储备功能检测 • 注射后15分钟血清中ICG的滞留率（ICG-R15）—— 量化评估肝脏储备功能的指标
腹腔镜下肝切除共识2014
腹腔镜下肝切除专家共识Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014周雨国际腹腔镜肝切除共识会议International Consensus Conference on LLR(ICCLLR)IHPBA: International Hepato-Pancreato-Biliary Association AHPBA: Americas Hepato-Pancreato-Biliary AssociationE-AHPBA: European-African Hepato-Pancreato-Biliary Association A-PHPBA: Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary AssociationAnn Surg. 2009;250:825–830.Guidelines Louisville20081st国际腹腔镜肝切除共识会议International Consensus Conference on LLR(ICCLLR)Louisville 宣言国际上指导腹腔镜肝切除的指南Ann Surg. 2015;261:619–629.Guidelines Morioka2014 2nd 国际腹腔镜肝切除共识会议International Consensus Conference on LLR(ICCLLR)Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014Ann Surg. 2015 Apr;261(4):619-29.●LLR 的发展与开展情况●LLR 技术观念的更新●LLR 与开腹肝切除的短期、长期疗效比较腹腔镜肝切除的手术方式●解剖性肝切除预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式●非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除⏹小范围肝切除(minor hepatectomy)：<3个肝段的肝切除⏹大范围肝切除(major hepatectomy)：≥3个肝段的肝切除。
腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)
虽多 ， 但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶 的局
部 切 除 。为推 进腹 腔镜 肝 切 除 的开展 ， ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月， 中华 医学 会外 科 学分 会 肝脏 学 组组 织 全 国 ６ ０ 位 肝 脏
第 二 或 第 三肝 门 ， 影 响暴 露 和分 离 者 ； 肝 门被 侵犯 或 病 变本 身需 要 大范 围的肝 门淋 巴结 清扫 者 。 ４ 术 前准 备 与麻 醉方 式
进 行 腹 腔镜 肝 脏 手术 的外科 医生 有 一定 的指 导 作用
和参考价值 。
１ 腹腔 镜 肝切 除术 的类 型
外科专家齐聚武汉 ， 结合 ２ ０ ０ ８ 年Ｌ ｏ ｕ ｉ ｓ ｖ ｉ ｌ ｌ ｅ 宣言ｎ 和
国 内的 经验 ， 共 同讨论 形 成 “ 腹 腔 镜 肝 切 除术 专 家
共识 ” 。希 望 此 “ 共识 ” 能对 目前 正在 开 展 或 有 志 于
括： 不能耐受气腹 者 ； 邻第一 、
恶性肿瘤 ， 肝 切 除 范 围亦 由局 部 切 除 、 楔 形切 除逐 步 扩 大 至半 肝 切 除 ， 甚 至 有 中 心报 道 用 腹 腔 镜 来 进 行 供 肝 的切 取 ］ 。 目前 ， 我 国开 展 腹腔 镜肝 切 除 的 中心
有症状或直径超过 ｌ Ｏ ｃ ｍ的肝囊肿 ， 肝 内胆管结石等 ； 肝脏 恶性肿瘤包括原发性肝癌 、 继发性肝癌及其他
状 叶切 除 、 左三叶切除 、 右 三 叶切 除 、 肝 中叶 切 除 （ ４ 、 ５ 、 ８ 段） 以及 供肝 切 取 ， 由于 手术 操 作难 度 较 大 ， 目前 尚难 以推 广应 用 。 ３ 腹 腔 镜肝 切 除术 手术 适应 症和 禁 忌症 适应症 ： 良性 疾 病 包 括 有 症 状 或 直 径 超 过 ｌ Ｏ ｃ ｍ 的海 绵 状 血 管 瘤 ， 有 症 状 的 局 灶性 结 节 增 生 、 腺瘤 ，
腹腔镜肝切除术操作指南
腹腔镜肝切除术操作指南概述腹腔镜肝切除术是一种常见的肝脏手术，用于治疗肝脏疾病，如肝癌、肝囊肿等。
相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。
本文将为您介绍腹腔镜肝切除术的详细操作指南。
术前准备1. 患者评估：在决定进行腹腔镜肝切除术之前，需要对患者进行全面的评估，包括肝功能、病灶位置和大小、病理类型等。
2. 术前准备：患者需进行术前准备，包括禁食禁水、清洁肠道、预防感染等。
操作步骤1. 麻醉：将患者置于全身麻醉状态下，监测血压、心率等生命体征。
2. 手术准备：使用无菌操作，团队成员穿戴手术衣、手套等，台上助手配置腹腔镜设备和各种手术器械。
3. 体位和切口：将患者置于仰卧位，使用腹腔镜将腹腔气体充盈，制造腹腔工作空间。
通过脐部或腹壁其他位置进行切口，插入工作通道和腹腔镜。
4. 探查和分离：探查腹腔内各器官、分离粘连组织，找到肝脏和血管解剖结构。
5. 血管控制：使用电凝、吻合器等工具对肝门、肝上下腔静脉等进行处理和控制。
6. 肝脏切除：根据病变位置和大小，选择适当的切除方式，如楔形切除、叶切除等，使用器械进行切除和缝合。
7. 出血控制和封闭：对切除后的血管和切口处进行凝血、缝合和封闭，以防止出血和感染。
8. 引流和修复：在肝床上放置引流管，减少术后积液。
检查肝脏缝合处，进行修复和调整。
9. 腹腔内清理和缝合：清理腹腔内的溢血、胆汁等物质，对腹腔内器官和组织进行检查和修复，检查缝合处有无渗漏。
10. 结束手术：将腹腔镜和工作通道取出，缝合切口，结束手术。
术后护理1. 监测：术后将患者转入恢复室，密切监测生命体征和术后病情。
2. 通气管理：保持患者呼吸道通畅，辅助通气或给氧，以防止术后呼吸道并发症。
3. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适量的镇痛药物和措施。
4. 引流管理：术后的引流管需密切观察和记录引流液量、颜色、性质等。
5. 液体管理：监测患者的液体平衡，根据需要给予静脉输液或补液。
腹腔镜肝切除术操作指南
·指南与共识·腹腔镜肝切除术操作指南中国研究型医院学会微创外科学专业委员会自1991年美国妇产科医师Ｒeich等［1］首次报道腹腔镜肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝良、恶性疾病中的应用日渐广泛。
国内自1994年周伟平等［2］完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除后，不断有文献相继报道，手术切除范围和难度不断增加。
2008年Louisville宣言指出，对于有着丰富肝胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的［3］。
腹腔镜肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝或半肝以上切除，甚至供肝切取等。
此外，更多创新术式也见诸多报道，如单孔腹腔镜肝切除、后入路腹腔镜肝切除等［4-8］。
目前，全世界有报道的腹腔镜肝切除例数已超过9000例，其中约30%为大范围肝切除和复杂肝切除术［9-10］。
经过20多年的临床实践证明，与传统开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势［11-13］。
国内有学者提出腹腔镜解剖性肝切除理论体系，报道鞘内解剖法和鞘外解剖法腹腔镜肝切除技术方法，以此为基础形成了一系列的模式化腹腔镜肝切除手术方式［14-18］。
为推进腹腔镜肝切除的广泛开展，中国研究型医院学会微创外科学专业委员会结合国际、国内和专家团队的经验，介绍腹腔镜肝切除术专家共识［19-25］。
一、术前准备与麻醉1．患者一般状况评估：（1）了解患者的病史，进行详细的体格检查。
（2）充分了解疾病的严重程度和既往腹部手术的情况。
（3）心、肺、肾等重要脏器评估。
（4）肝功能评估参照开腹手术。
2．局部病灶评估：（1）CT或MＲI增强扫描，明确病变位置及周围重要管道走行。
（2）恶性肿瘤，还需明确有无癌栓及肝外转移。
（3）半肝切除时术前建议行MＲCP检查，明确有无胆管变异。
3．麻醉方式：常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。
aaa腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南(2013版)
ＣＴ和ＭＲＩ）资料，了解局部病灶是否适于行腹腔镜
肝脏切除。对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌 栓及肝外转移。 ３．麻醉方式：常采用气管内插管全身麻醉，也可
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８１５．２０１３．０４．００１
１．首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周 围韧带，游离肝左叶。
切断。另外，肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用
于肝门的阻断。
３．解剖第二肝门：多采用肝下途径分离下腔静 脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，打 开下腔静脉韧带显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右 侧壁，必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前
则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔
根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第２段，靠
近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。病
应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病 变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于
手术操作。 七、术中人肝及出肝血流的处理 肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除切 除小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断人肝及出肝
断至深部后则需小心，一次离断肝实质不宜过多。 对于直径＜３ ｍｍ的脉管可以直接凝固切断；对于＞
３
ｍｍ的肝内管道，为安全起见，应用钛夹或生物夹
夹闭后予以切断。而对于＞７ ｍｍ的血管、胆管或肝
４．特殊器械：主要指分离和断肝器械，包括内镜
下切割闭合器（Ｅｎｄｏ－ｓｔａｐｌｅｒ）、超声刀、超声吸引装
蒂，则应用丝线结扎或切割闭合器处理。使用切割 闭合器时，必须保证切割组织内的大血管完整离断。 为安全起见，大的脉管和肝蒂的处理建议使用切割
腹腔镜肝脏切除手术操作指南
腹腔镜肝脏切除手术操作指南2012-06-01 18:37 来源：全科医学临床与教育字体大小- | +自1991 年Reich 等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。
腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。
目前国内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝切除的中心仍较少，手术的总体例数偏少，地域间发展水平亦有较大差别。
目前已有的临床研究表明，随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。
其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。
在微创观念日益深入人心的今天，大力发展、推广腹腔镜肝脏切除手术已经成为我们迫在眉睫的任务。
因此，在综合了国内各腹腔镜肝脏手术中心的意见、建议和经验后，我们撰写《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》，希望能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏手术临床研究的同道起到一定的指导和参考作用。
1.手术方式①全腹腔镜肝脏切除术：完全通过腹腔镜完成肝脏切除，小切口仅用于取出标本。
②手助腹腔镜肝脏切除术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术。
③腹腔镜辅助肝脏切除术：通过腹腔镜或手助腹腔镜完成部分操作，最后通过小切口完成肝脏切除。
2.腹腔镜肝切除术的解剖学适用范围①局部切除适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。
②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除。
腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行的，但手术难度较大，应由经验丰富的外科医生及手术团队进行。
③对于位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶进行的腹腔镜下切除及腹腔镜下左三叶、右三叶切除等，目前尚未被广泛接受。
属于临床探索性研究的适用范围。
腹腔镜肝切除术操作指南
腹腔镜肝切除术操作指南引言腹腔镜肝切除术是一种创新的手术技术，逐渐被广泛应用于治疗肝脏疾病。
相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。
然而，由于手术操作的复杂性，需要医生具备一定的专业知识和技能。
本篇文档将为您介绍腹腔镜肝切除术的操作指南，帮助医生正确地进行手术。
一、手术前准备1. 患者评估在决定进行腹腔镜肝切除术之前，医生必须对患者的身体状况进行全面评估。
这包括患者的年龄、性别、肝脏功能、有无合并症等信息。
评估结果将有助于确定手术的可行性和风险。
2. 术前准备在手术前，患者需要进行一系列的准备工作。
医生应指导患者进行肝脏清洁和排毒，以减少手术操作的风险。
此外，医生还需要安排患者进行必要的实验室检查，包括血液、尿液和肝功能等指标。
二、手术步骤1. 麻醉在手术开始之前，医生会给患者进行全身麻醉，以确保患者在手术过程中不会感到疼痛或不适。
麻醉师会根据患者的具体情况选择合适的麻醉方法和药物。
2. 切口选择腹腔镜肝切除术通常需要进行几个小切口来引入腹腔镜和手术器械。
切口的位置和数量将根据手术的具体要求而定。
一般来说，腹腔镜会通过脐部的一个小切口引入，其他切口则位于患者的腹部。
3. 腹腔镜引入和操作医生会通过腹腔镜引入腹腔，观察肝脏的情况并进行操作。
医生需要熟练掌握腹腔镜的操作技巧，包括操作镜头和控制器的灵活运用，以确保手术的准确性和安全性。
4. 肝脏解剖和切除在确定手术范围后，医生将进行肝脏的解剖，并选择合适的切除方式。
常见的肝切除方式包括片段切除、叶切除和肝全切除等。
医生需要小心地处理肝血管和胆管，以避免损伤。
5. 切口缝合和引流手术结束后，医生会对切口进行逐个缝合，并安置引流管以便排除手术区域积液。
缝合时应注意缝线的牢固性和美观性，引流管的畅通性。
三、术后护理1. 观察和监护患者在手术后需要密切监测，医护人员应对患者进行密切观察，包括呼吸、血压、心率、体温等生命体征的监测。
同时，还需要监测患者的肝功能、血液指标等状况。
腹腔镜肝切除术
高 。由于缺乏理想 的腹腔镜下 切肝 设备 ， 腹腔镜肝 切除术 的
的选择要严格 ， 围型结石尤 以左肝外 叶最合适 。 周 目前认 为， 腹腔镜肝切除术 的适应证 的选择仍 局限于开 腹手术适应证的范围内 ， 一般认为其手术适应证 【 为 ： １ 病灶 位于肝脏 Ｃｕｎ ｕ Ｍ 、Ｉ、Ｖ、 、 Ｉ ｏｉａｄ ＩＩ Ｉ Ｖ Ｖ 段者 、 Ｉ 良性病变病 灶直径 ＜８ｍ、 ｃ 恶性肿瘤病灶直径 ＜ ｃ Ｃ ｉ Ｐ 【 ５ ｍ、 ｈｌ ｄ— ｕｈ分级 Ｂ级 以上 ｓ 者， 是腹腔镜肝 切除术 的手术适应证 。
叶切除 ， 由于暴 露不充分 而 中转开腹手 术。术 中未 使用 １例
ｎ 手 法， １ ｅ 无 例术中输血 。１ 例患者术后第 ３天死于严重 的呼吸窘迫综合征 ， ２例术后 出现 中度 腹水 ， 给予保守治 疗。 术后平均随访 １ 个 月 ， ８ 无局部复发 和戳： Ｈ＇ 转移 ， 为对 ｆ ＇ Ｌｆ 瘤 认 于病灶位于肝 左叶 、 肝右 前叶 、 肿瘤 直径 ＜５ｍ、 ｈｌ ｕｈ ｃ Ｃｉ ｄ—Ｐｓ 分级 Ａ级的肝硬 化原 发性 肝癌的患者 ， 实施 腹腔镜肝切 除术 是安全可行的。Ｂ ｒ ｌｎ ｏｚ ｌ ｏ等 报道对 一组 １ ｅｉ ６例肝脏 良恶性 疾病的患者（ 共计 ｌ 病灶 ） ８个 行腹腔镜 肝切除术的 临床 观察 结果。该组 中肝细胞 癌 ５例 ， 肝血 管瘤 ３例 ， 肝包 虫病 、 肝囊 肿等其它 良性 疾 病 ８例， 灶 直 径 平均 为 ５ ２ｍ（ ｃ 一 病 ． ｃ １ｍ １ｃ 。其中 ｌ ２ ｍ） ２个病灶位于肝左 叶， 个 病灶 位于 Ｖ 段 ， 个 ３ Ｉ １ 病灶位于 Ｖ段， 个病灶位于 Ｉ ， 个病灶位于 ＶＩ段 。除 １ Ｖ段 １ Ｉ Ｉ １ 中转 开腹 手术外 ， 余手术 均获 成功 ， 均手术 时 间为 例 其 平
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
但是由于价格昂贵，性价比不高，采用机器人手术系 统行肝切除术目前难以普及。
１．２腹腔镜肝切除的手术方式 腹腔镜肝切除的手术方式主要分为：（１）非解
万方数据
主堡堂丝２Ｅ型苤查！！！ｉ生！旦筮！！鲞箜！塑￡！ｉ！』望亟坠垡：丛！望！！Ｑ！！：！！！：！！：№：！
剖性肝切除术。包括肝楔形切除、局部切除或病灶
ｔｏ ｏｐｅｎ
ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ．Ｉｎ ｔｈｅ“ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ”ｐａｒｔ．ｔｅｃｈ— ａｎｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｏｆ
ｖａｒｉｏｕｓ
ｎｉｑｕｅｓ ｗｅｒｅ
ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ
ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｉｅｓ
ｃｏｎｃｌｕｄｅｄ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ；
全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、视频和图片采 集储存设备、超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝及出肝血流外，切除直径＞５ ｃｍ的病灶或行解剖 性肝切除时，为减少肝切除过程中的出血，常需阻断
入肝及出肝血流。 １．８中转开腹手术的指征 行腹腔镜或手助腹腔镜肝切除术时，如出血难 以控制或患者难以耐受气腹，或因暴露不佳、病灶较 大等情况切除困难时，应立即中转开腹手术。 ２腹腔镜肝切除手术操作指南
ＧＵｉｄＰｌｉＢｅ
（１）具有三维立体图像。（２）放大倍数高，成像清
晰。（３）包含机械臂和机械腕，可以进行精细操作。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－９７５２．２０１３．０３．００１ 基金项目：卫生部部属（管）医院ｌ临床学科重点项目（Ｎ０４３９－５１ ［２０１０］）；国家十二五科技重大专项（２０１２ＺＸｌ０００２０１６—００４） 通信作者：陈孝平，４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属 同济医院外科学系，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｅｎ
ｍｅｔｈｏｄｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，
ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ
ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ
腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除。（３）腹腔 镜辅助肝切除术。在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成 肝切除术的部分操作，而肝切除的主要操作通过腹
壁小于常规的切口完成。 上述３种肝切除术均可在机器人手术系统辅助 下完成。机器人手术系统行肝切除术有以下优势：
部被侵犯或病变本身需要行大范围的肝门部淋巴 结清扫者。
Ｈｇ（１
ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｍｍ
ｋＰａ），儿童患
者的气腹压力建议维持在９～１０
Ｈｇ。应避免较
大幅度的气腹压力变化。关于患者双下肢是否需要 分开以及术者站位可根据自身经验、习惯决定。建 议采用四孔法或五孔法，对于肝脏边缘较小病灶者
也可采取三孔法。观察孔位于脐上或脐下，操作孔 位置依据拟切除的肝脏病灶所处位置而定。一般情 况下病灶与左右操作孑Ｌ位置间遵循等腰三角形原
【关键词】肝切除术；腹腔镜检查；共识；指南
ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｇｕｉｄｅ－ Ｈｅｐａｔｉｃ
Ｅｘｐｅｒｔ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｏｎ
ｌｉｎｅ ｆｏｒ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｇｒｏｕｐ
ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ（２０１３ ｅｄｉｔｉｏｎ）Ｔｈｅ
ｏｆ
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｍｅｎｔ
Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｓ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐ－ ｓｕｒｇｅｒｙ ｈａｓ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ
ｔｒｅｎｄ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒａｕｍａ，ｓｌｉｇｈｔ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎ ｏｒｄｅｒ
１．３．１适应证：良性疾病包括有症状或直径＞１０
ｃｍ
种器械。
的肝海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺 瘤，有症状或直径＞１０ ｃｍ的肝囊肿以及肝内胆管
１．６患者体位、气腹压力、操作孔位置
患者取头高足低仰卧位。ＣＯ：气腹压力建议维 持在１２～１４
ｍｍ
结石等。恶性疾病包括原发性肝癌、继发性肝癌及 其他少见的肝耐受气腹者；腹腔内粘连，难以暴露、分 离病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧 贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门
ｏｎ
ａｎｄ
ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
ｆｏｒ
ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ
（２０１３ ｅｄｉｔｉｏｎ）ｂａｓｅｄ
ａ
ｔｈｏｒｏｕｇｈ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｆ ６０ ｅｘｐｅｒｔｓ ｉｎ
ｔｈｅ ｆｉｅｌｄ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｉｎ ｔｈｅ“Ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ”ｐａｒｔ，ｔｈｅ
ｔｙｐｅｓ
ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｎｄ
生堡趟丝处叠苤查！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑鱼！也』旦选坠垡：丛！竺！！！！！：！！！：！！：盟！：！
・指南与共识・
腹腔镜肝切除专家共识与 手术操作指南（２０１３版）
中华医学会外科学分会肝脏外科学组
【摘要】
微创是当今外科学发展的潮流。腹腔镜手术
微创是当今外科学发展的潮流。腹腔镜手术具 有局部创伤小，患者全身反应轻、术后恢复快等优 势。自１９９１年美国Ｒｅｉｃｈ等¨ｏ率先报道腹腔镜下 肝脏良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝脏疾病 中的应用日渐广泛悼－４］。２００９年，Ｎｇｕｙｅｎ等１５１统计 文献并报道了２８０４例腹腔镜肝切除术，其病种包括 肝脏良恶性肿瘤，肝切除范围亦由局部切除、楔形切 除逐步扩大至半肝切除。甚至有医疗中心报道采用 腹腔镜施行供肝的切取－６ Ｊ。目前，虽然我国开展腹 腔镜肝切除术的中心较多，但大多局限于肝脏楔形 切除或小病灶的局部切除ｏ ７－１１］。为推进腹腔镜肝 切除术在我国的开展，中华医学会外科学分会肝脏 外科学组于２０１２年１２月组织全国６０位肝脏外科 专家齐聚武汉，结合２００８年Ｌｏｕｉｓｖｉｌｌｅ宣言和国内 的经验¨２。１３１，共同讨论形成了《腹腔镜肝切除专家 共识与手术操作指南（２０１３版）》。希望该专家共识 与指南能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏 手术的外科医师有一定的指导作用和参考价值。
ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｍｅｔｈｏｄｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌ ｅｑｕｉｐｍｅｎｔｓ ａｎｄ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ，ｏｐｅｒ— ａｔｉｖｅ ｐｏｓｔｕｒｅ，ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｔｒｏｃａｒｓ ｐｏｓｉｔｉｏｎ，
ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ｏｕｔｆｌｏｗ ａｎｄ ｉｎｆｌｏｗ，ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ
１．５．３特殊器械：内镜下切割闭合器、超声刀、超声 吸引刀、Ｌｉｇａｓｕｒｅ血管闭合系统、Ｔｉｓｓｕｅｌｉｎｋ电刀、腹 腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀等。 术者可根据医院条件及个人习惯选用其中一种或多
Ｖ、Ⅷ段）以及供肝切取，由于腹腔镜手术操作难度 较大，目前尚难以推广应用。 １．３腹腔镜肝切除的手术适应证和禁忌证
重要管道结构的位置，有效避免损伤，防止术中大出 血及气体栓塞等严重并发症出现。因此，建议常规 使用术中超声检查。 １．５．２一般器械：气腹针、５～１２ ｍｍ套管穿刺器、 分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、手术剪、
持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收 夹及一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。
者取左锁骨中线肋缘下。 １．７术中人肝及出肝血流的处理 肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除了 切除直径≤３ ｃｍ的病灶或左外叶切除可不阻断人
１．４．２局部病灶的评估：分析影像学检查（主要是
Ｂ超、ＣＴ和ＭＲＩ）资料，了解局部病灶是否适合行腹
腔镜肝切除术。对于恶性肿瘤，还需明确有无门静 脉癌栓及肝外转移。 １．４．３麻醉方式：采用气管插管全身麻醉，也可采 用复合硬膜外全身麻醉。 １．５手术设备与器械 １．５．１手术设备：高清晰度电子或光学腹腔镜系统、
ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｃｏｍｐｏｓｅｄ
１．１腹腔镜肝切除术的类型
腹腔镜肝切除术的类型包括：（１）全腹腔镜肝 切除术。完全在腹腔镜下完成肝切除。（２）手助腹 腔镜肝切除术。将手通过特殊的腹壁切口伸入腹
ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ
１腹腔镜肝切除专家共识
具有局部创伤小，患者全身反应轻、术后恢复快等优势。为 推进我国腹腔镜肝切除术的开展，中华医学会外科学分会肝 脏外科学组组织全国６０位肝脏外科专家，共同讨论形成了
《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（２０１３版）》。其
中，专家共识部分包括腹腔镜肝切除术的类型、手术方式、手 术适应证和禁忌证、术前准备与麻醉方式、手术设备与器械， 体位、气腹压力、操作孔位置，术中入肝及出肝血流的处理， 中转开腹手术的指征。手术操作指南包括腹腔镜肝切除技 术及肝脏断面处理和各种腹腔镜肝切除术式。
剜除。非解剖性肝切除适用于位于肝Ⅱ、Ⅲ、ＩＶｂ、 Ｖ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比较表浅且未侵犯主 要肝静脉的肝Ⅶ、Ⅷ、ＩＶａ段病灶。（２）解剖性肝切 除术。指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部
分肝切除的术式，包括肝左外叶切除、左半肝切除、 肝右后叶切除及右半肝切除。对于肝尾状叶切除、 肝左三叶切除、肝右三叶切除、肝中叶切除（肝Ⅳ、
应用术中超声能发现术前影像学及术中腹腔镜 未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的可切除性。对
于无法行手术切除的患者，术中超声可避免不必要 的剖腹探查；对于可行手术切除的患者，术中超声能 明确病灶的大小、边界及子病灶情况，提高手术根治 性切除率。另外，腹腔镜下超声检查还可确定肝内
２．１腹腔镜肝切除技术及肝脏断面处理
１．４术前准备与麻醉方式 １．４．１患者的一般状况评估：患者无明显心、肺、。肾 等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Ｃｈｉｌｄ Ｂ级以上，吲哚氰绿排泄试验评估肝脏储备功能在