手术讲解模板：经迷路后进路听神经瘤切除术

手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
注意事项： 1.切除乙状窦表面及曹氏三角骨板和切开 硬脑膜时，必须避免损伤乙状窦及岩上窦， 尽可能保护内淋巴囊。
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注意事项：
2.分离和切除肿块时，要注意保护小脑表 面软脑膜的血管及汇入岩上窦的岩静脉。 岩静脉常在小脑幕下方的前部进入岩上窦， 管壁薄，内径较大，容易撕脱和难以用电 凝法止血，亦无法结扎，若发生损伤，需 用银夹子止血。
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概述：
路，使枕下小脑幕下进路术式规范化，此 种手术死亡率下降至20%左右；④1961年 W.House将耳显微外科技术与神经外科相 结合，成为现代听神经瘤显微外科手术的 新开端。伴随早期诊断技术的提高及术中 应用面神经监测、脑干电位的监测，使手 术死亡率下降至1%以下，面神经保存率亦 由几乎是0上升
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概述：
开展。在显微镜下施行听神经瘤切除术， 术中配合面神经功能及脑干电位监测，手 术死亡率已下降至1%以下，肿瘤全切除率 及面神经、听神经功能的保存率逐渐接近 国际先进水平。
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适应证：
经迷路后进路听神经瘤切除术适用于瘤体 主要在脑桥小脑三角，直径小于2.5cm的 中、小听神经瘤病列（图9.3.3.3-1）。 此法可保存迷路结构，有利于保存残余听 功能。但此法有术野窄小、术中不能首先 找到和保护面神经等缺点，且不适用于乙 状窦前移的病例。
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手术禁忌： 无此相关的内容。
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术前准备： 1.详细了解病史，复习听功能、前庭功能、 面神经功能检查资料及影像检查照片，力 求定性定量定位诊断无误。
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术前准备： 2.术前1d备皮及使用预防感染药抗生素。
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概述： 至70%以上，听功能的保存问题亦已列入 手术目标。
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概述：
我国第一篇听神经瘤手术报道由孙鸿泉发 表在中华耳鼻咽喉科杂志（1958）。此后 近20年，听神经瘤的手术治疗几乎完全由 神经外科实施。直至20世纪80年代初，只 有少数耳科医师进行这方面工作。近20余 年来，随着耳神经学和影像诊断学的发展， 听神经瘤的早期诊断率明显提高，耳神经 外科在国内广泛
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概述：
缓慢。临床确诊者半数以上在30～50岁之 间，女性多于男性，多为单侧性。其临床 发病率各家统计不一，约为0.1‰～0.2‰， 居颅内肿瘤的第3位，占脑桥小脑三角肿 瘤的70%以上。颞骨病理学家们早就指出， 隐性听神经瘤的发现率很高。Hardy （1936）在颞骨切片中发现听神经瘤占 2.%（6
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概述：
听神经瘤的外科治疗经历了4个发展阶段： ①1800～1900年，以Sir Chailes Bell和 Ballance为代表探索时期，从研究临床症 状与尸体解剖相结合认识听神经瘤，并最 早进行了听神经瘤切除术；②1900～1917 年，以Cushing为代表的发展时期，此时 已开展了经枕下、
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概述：
异常，晚期出现头痛、共济失调等症状， 以至失去自理能力。少数病例可因颅压增 高而视力减退。重视病人的主诉，进行详 细的耳神经学检查（含纯音听阈、阈上听 功能、言语测听、听性脑干电位及前庭功 能）及影像学诊断相结合，是提高听神经 瘤早期确诊率的重要手段。确诊早、晚与 手术治疗的预后有直接关系。
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概述：
经乳突术式及结扎乙状窦的联合术式等， 并注意到出血和感染是术后死亡的主要原 因；Cushing首先使用的银夹子止血法是 一个进步，但此种手术死亡率仍达70%～ 90%；③1917～1961年，以Dandy为代表的 完善时期，Dandy继承了Cushing的经验， 重视肿物的定位及改进了手术进
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注意事项： 3.封闭鼓窦入口和残存气房，是杜绝脑脊 液耳鼻漏的关键，要求严密牢靠。
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术后处理：
术后按病重处理，24～48h内对生命体征 进行不间断地监护。3～5d内施一级护 理。严密观察瞳孔、眼震、表情肌及肢体 活动有无变化。及时发现可能出现的并发 症（颅内出血、脑水肿及脑脊液漏等）。
手术步骤：
用双极电凝器处理肿块表面血管，切开被 膜，即可行囊内切除或用吸引切割器、超 声吸引器（CUSA）使瘤体缩小，然后再分 离周围组织，将囊壁一并切除。此时应注 意被挤压变形的面神经常与被膜粘在一起， 有时很难分开，以致只有将部分囊膜保留 方能保存面神经的连续性（图9.3.3.39）。
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1.切口 作患侧耳后沟后方弧形切口，深 至皮下。将皮瓣向前分离至耳后沟一线， 并掀向耳廓。如图切开肌筋膜及骨衣，深 至骨面。沿骨面分离，直至骨性外耳道口 的后缘，露出乳突尖、耳道后上棘及颞线， 将皮肤与肌筋膜瓣向前方牵引，即可暴露 出乳突皮质骨面 。（图9.3.3.3-3）
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术后护理：
术后按病重处理，24～48h内对生命体征 进行不间断地监护。3～5d内实施一级护 理。严密观察瞳孔、眼震、表情肌及肢体 活动有无变化。及时发现可能出现的并发 症（颅内出血、脑水肿及脑脊液漏等）。
谢谢！
手术步骤：
6.显露并切除肿瘤 循岩骨后面进入，将 小脑半球轻轻向后推移，即可进入脑桥小 脑三角池。在快速静脉输入20%甘露醇液 250ml和放出脑脊液30～50ml后，角池慢 慢扩大，即可在内耳道口部看到近圆形之 肿块，被膜上有由前向后走行之血管（图 9.3.3.3-8）。
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概述：
/250）；Schuknecht（1975）统计占 0.97%（5/517），姜泗长（1987）统计为 0.43%（1/231），均为临床听神经瘤确诊 率的数十倍之多，足见听神经瘤漏诊率之 高。随着人们对听神经瘤认识的加深及耳 神经学、影像诊断学的发展，会有更多病 人获得早期诊断，而不至等到
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手术步骤：
突段上端骨管；②外半规管隆起及前、后 半规管骨性隆起；③乙状窦骨壁；④二腹 肌嵴的前端，面神经管乳突段的下端标志 （图9.3.3.3-4，9.3.3.3-5）。
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手术步骤： 3.小心磨薄并切除乙状窦的骨板，以便术 中将窦壁轻轻压下，以扩大迷路后与乙状 窦前之间硬脑膜的视野。
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概述： 颞骨切片时才发现。因此，早期诊断和治 疗听神经瘤应视为耳科医师们的神圣职责 之一（图9.3.3.3-0-1～9.3.3.3-0-3）。
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概述：
听神经瘤的临床表现与肿瘤原发部位和体 积有直接关系。早期症状为单侧持续性耳 鸣，进行性感音神经性聋，短暂的眩晕或 持续的不稳定感。部分病人有耳深部闷塞、 胀痛或耳道麻木感。随着肿物体积增大， 压迫面神经，其他脑神经及脑干和小脑， 可相继出现患侧舌前2/3味觉丧失、眼干、 面肌张力低下、面部感觉
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手术步骤：
4.切除曹氏三角区（Trautmann’s Triangle）的骨质 在保存后半规管完整 性的前提下，切除其与乙状窦之间的骨板， 显露上起岩上窦、下至颈静脉球窝的一片 颅后窝硬脑膜（即岩骨后方硬脑膜），按 水平半规管向后作延长线，其下方脑膜颜 色浅黄处为内淋巴囊的位置（图9.3.3.36）。
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并发症： 3.脑脊液漏 若观察1周不止，应再次手 术充填或加压包扎。
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并发症：
4.术后感染 明显的临床表现可出现于术 后24～72h，有脑脊液耳鼻漏的病例，继 发性颅内感染可出现得晚些。术中严格按 无菌要求操作，并合理使用抗生素是防治 术后感染的主要措施。
手术步骤：
7.连续缝合硬脑膜关闭术腔 充分冲洗术 腔，经摒气证实无出血，即可缝合硬脑膜 切口。宜选用坚韧无创缝线，连续缝合。 若脑膜有缺损，可将筋膜片夹缝其间，用 小骨块和骨蜡严密封闭鼓窦入口及残存气 房，取皮下脂肪组织及乳突骨屑充填乳突 腔。皮肤切口对位缝合，局部加压包扎， 不必放引流条（图9.3.3.3-10）。
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术前准备： 3.术前晚灌肠，睡前内服镇静药。
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术前准备： 4.手术晨禁水、禁食。
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术前准备： 5.术前半小时予硫酸阿托品0.5mg皮下注 射。
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手术步骤：
手术步骤：
2.切除乳突气房 以耳道后上棘为标志， 将乳突皮质及气房全部切除。前方保留耳 道后壁一薄层骨板，以鼓窦入口和面神经 垂直段为前界；上方以颞线为界，与天盖 取平；后、下方以乙状窦为界，充分清除 窦脑膜角、坚角及乙状窦周围气房，开放 乳突尖，显露下述标志：①鼓窦入口的钻 骨窝、钻骨体部及面神经乳
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并发症：
1.周围性面瘫 在术中采用监测技术，面 神经误伤率可明显下降。若肿瘤体积较大 时，面神经常有变形，术后功能丧失亦属 难免；但若神经连续性尚存，观察6～8个 月，常可获得不同程度恢复。
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并发症： 2.术后出血 常是内耳道内血管断裂后未 能彻底止血所致。若有较大血管损伤而未 及时发现，对病人危害甚大。
经迷路后进路听神经 瘤切除术
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经迷路后进路听神经瘤切除术
科室：耳鼻喉科 部位：病人平卧头转向健侧，或向健侧卧 位，使术耳向上 麻醉：全身麻醉
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概述：
听神经瘤是指生长在蜗神经及前庭神经各 分支上的神经鞘膜瘤，70%以上原发于前 庭神经，其中以前庭上神经为多。是由胚 原性Schwann细胞异常增生而成，可发生 在神经干的任何部位。最常发生于位靠内 耳道底的神经鞘膜Schwann细胞与神经胶 质细胞衔接的节点上。听神经瘤组织学属 良性病变，生长
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手术步骤：
5.切开颅后窝前壁硬脑膜 沿岩上窦下缘 与乙状窦前缘约2mm距离处做弧形切口， 后下绕过内淋巴囊，做成一个半圆形的脑 膜瓣，翻向迷路侧，即可显露脑桥小脑三 角池。可看清小脑半球侧面与岩骨后面的 界限（图9.3.3.3-7）。
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