首次病程录书写格式

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病程记录

2003-12-11

患儿吴海燕，女，8岁，主因发现心脏杂音半年收入院。

（一）病例特点：

1、患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。

2、查体：口唇无紫绀，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。胸廓对称，心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。

3、辅助检查：心电图检查：正常心电图。心脏相：肺血稍增多，主动脉结略大，心脏影增大以左、右室为主，结合临床考虑动脉导管未闭。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭

诊断依据：（1）主因发现心脏杂音半年收入院。（2）查体：心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。（3）心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。

2、鉴别诊断：（1）主－肺动脉间隔缺损。（2）心室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全。（3）静脉杂音。（4）先天性主动脉窦瘤破裂。（5）冠状动脉瘘

（三）诊疗计划：

1、进一步完善有关化验和检查。

2、择日行动脉导管未闭结扎术。

黄××主治查房后，认为诊断比较明确，考虑择期手术。

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病程记录

2003、11、10

患者何亚梅，女，35岁，因“腰痛伴左下肢放射痛6月余”而收入院治疗。（一）病例特点：

1、患者诉6个月前弯腰抬重物后出现腰痛，伴有左下肢放射痛，多于劳累及活动后出现，经平卧休息可缓解。无发热畏寒、无咳嗽、气促。症状缓慢加重，渐出现行走障碍和夜间痛，起病后精神、胃纳一般，大便稍秘结，小便正常，体重无明显变化。曾到当地医院检查CT后拟“腰椎间盘突出症”而保守治疗，但效果欠佳。现为进一步治疗而入院。

2、体查：脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），屈颈试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。

3、辅助检查：CT示：L5、S1椎间盘突出（中央偏左型），L3-

4、L4-5椎间盘轻度膨出。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断、：腰椎间盘突出症（L5S1）。

诊断依据：（1）患者青壮年，有外伤史，有典型腰痛伴左下肢放射痛症状。（2）查体：腰椎平直，L5-S1椎旁有压痛，腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验50°（＋），加强试验（＋）。（3）CT示：L5、S1椎间盘突出。

2、鉴别诊断：（1）椎管肿瘤：患者青壮年，有外伤史，疼痛于活动时加重、休息后减轻，CT示L5、S1椎间盘明显突出。（2）椎管狭窄：患者青壮年，有外伤史，脊柱后伸无明显受限，无明显间歇性跛行，CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。（3）坐骨神经骨盆出口狭窄症：环跳穴无压痛，屈颈试验（＋）。

（三）诊疗计划：

1、完善常规检查。

2、予对症治疗，如患者同意，可择期行椎间盘摘除术。

刘双意主任医师看过病人，同意目前诊断及治疗方案。

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病程记录

2003、10、15

患儿钟××，男性，15天大，吴川人，因反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天，门诊拟“先天性巨结肠”收入我科。

（一）病例特点：

1、患儿为足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有解胎粪，吃奶好，腹胀逐渐加重，呕吐数次，非喷射性呕吐，均为胃内容物。第二天患儿解出约5ml墨绿色胎粪，依然腹胀，三天后依然没有解大便，家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开

塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热，遂抱来我院诊治。

2、体格检查：腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，未触及其它包块，腹水征（一），肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。

3、辅助检查：钡灌肠检查考虑巨结肠的可能性大。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断：先天性巨结肠。

诊断依据：（1）患儿钟××，男性，15天大。足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有

解胎粪。（2）因反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天入院。家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热，阵发性哭闹，无血便，血尿。胃纳尚可。（3）腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，未触及其它包块，腹水征阴性，肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。（4）钡灌肠检查结果：诊断为巨结肠的可能性大。

2、鉴别诊断：（1）先天性肠闭锁：肠梗阻表现，肛查后没有胎粪，钡灌肠显示钡剂不能通过闭锁部。（2）胎粪塞综合症：胎粪粘稠，排出障碍，致肠梗阻，经过洗肠后梗阻消失。

（三）诊疗计划：

1、完善常规检查。

2、予抗炎、对症治疗。

3、择期手术治疗。

黄××主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小，耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。

住院医师：曹×

病程记录

病程记录分为“首次病程记录”和“病程记录”，首次病程记录应由住院医师书写，病程可由实习医师书写，上级医师审阅修改。“首次病程记录”要求及时完成；“病程记录”入院及手术后前三天至少每日记录一次，之后，一般每周记录两次。危、急重病患者则要求随时记录，实行新的诊疗措施应随时记录。

⑴首次病程记录：

年月日

患者姓名、性别、年龄、因（主症和时间）于（×年×月×日×时）经（门诊、急诊、转院）收入我病区或科。

重要病史、四诊及体格检查摘要、实验室检查和特殊检查已取得的结果。

入院诊断：

中医诊断：病（症）名

证名

西医诊断：病名诊疗方案：包括治疗计划的安排，进一步明确诊断的检查计划，治法、处方（应用时间）及对调摄、宜忌、护理等的要求。