胚胎冷冻保存知情同意书

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【合同标题】胚胎冷冻保存知情同意书

【合同分类】医疗服务合同

【发文字号】

【发布机构】

一、体外受精—胚胎移植一般移植3—4个胚胎,剩余的胚胎经程序冷冻后投入到-196.C液氮中保存,胚胎冷冻保存最长时间为8年。冷冻胚胎解冻会有一定比例的损伤,而且解冻胚胎的妊娠率低于新鲜胚胎。每过一年须补交____元保存费,若过期未交费本中心有权自行处理胚胎,恕不另行通知。

二、本人已知晓上述内容,愿遵守关于胚胎冷冻保存的上述协议。

患者(签字):____ 患者家属(签字):____

____年####月####日____年####月####日

谈话医生(签字):____

____年####月####日

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