胚胎冷冻保存知情同意书

【合同标题】胚胎冷冻保存知情同意书

【合同分类】医疗服务合同

【发文字号】

【发布机构】

一、体外受精—胚胎移植一般移植3—4个胚胎，剩余的胚胎经程序冷冻后投入到－196.C液氮中保存，胚胎冷冻保存最长时间为8年。冷冻胚胎解冻会有一定比例的损伤，而且解冻胚胎的妊娠率低于新鲜胚胎。每过一年须补交____元保存费，若过期未交费本中心有权自行处理胚胎，恕不另行通知。

二、本人已知晓上述内容，愿遵守关于胚胎冷冻保存的上述协议。

患者（签字）：____ 患者家属（签字）：____

____年####月####日____年####月####日

谈话医生（签字）：____

____年####月####日