入院病人风险评估表护理版

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眼科入院病人风险评估表

眼科入院病人风险评估表
科室眼科
姓名：年龄：岁一
性别：床号：住院号：
眼科 B
般职业退休民族汉族
资初步诊断： 1、双眼慢性泪囊炎；2、双眼翼状胬肉。
料入院时间 2014-11-22
入院方式：√步行 □轮椅 □平车 □背入
第 1 次入院
病史采集、体检：√经管医师 □值班医师 □进修医师
诊疗计划：密切观察患者生命体征，心电监护，准备好急救器械及药品
评估等级： II
处置对策：观察、监护
护理等级： □特级护理 □一级护理 √二级护理 □三级护理
收集资料时间 2014-11-22 评估医师签名
态度：√关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
病情简介：既往否认高血压糖尿病病史
过敏药物或食物：√无 □有：
基手术外伤史：√无有：
个人特殊嗜好√无 □有：
大小便：√正常 □异常：
情意识状态：√清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：√正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
风心脑血管： √无有：
险呼吸系统： √ 无 □有：
因代谢性疾病：√无 □有：
素肾功能： √无 □有：
评其他：√无 □有：
估
不良后果及预后：由于患者年龄大、全身疾病出现心脑血管意外，积极抢救，必要时
其转院治疗
患者及家属注意事项：以上风险已告知患者及家属，要求家属陪护，患者若有不适，
它及时告知医生
况 .体格检查：体温 36.5℃，脉搏 66 次/分；呼吸 19 次/分；血压 110/70 ㎜ Hg
阳性体征：√无 □有：
评重要的辅助检查：□无 √有：血常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、乙肝两对半标

临床护理成人及小儿各类风险因子评估表

住院成人及小儿各种风险评估表说明
成人病人压疮危险因子评估表
成人病人压疮危险因子评估表说明：
1、病人入院或转入24小时内评估。病情改变（意识、肢体活动改变等情况）由责任护士即刻评估。2、总分 18分以上者每周评估一次。3、总分15~18分为低度危险，13~14分为中度危险，每周评估两次，协助病人减少或避免危险因素发生。4、12分以下为高度危险，小于9分为非常危险。首次评分≤14分报告科室护士长，护士长进行复评，标识防压疮标志落实措施，每日评估
小儿
小儿
儿童跌倒危险因子评分表说明
1
请对以上七项进行评估，每项根据患儿情况在相应日期栏内“√”最符合的一项，总分为七项勾取分数的综合。
评估时机：入院、转入、手术后、病情变化（ห้องสมุดไป่ตู้于护士的
临床判断可能存在风险改变的，如疾病突然变化导致虚弱、
2 视力改变、肌力改变、排泄改变、意识改变等）、药物使
用（服用影响意识、活动、水电解质平衡等药物）、跌倒/ 坠床（住院期间发生跌倒/坠床后）。
评估表总共7个因素，每种因素最低值为1分，如果患儿对
3 某个因素不适合，也是得1分；如果患儿在某个因素中，两
个类别都符合，取最高分。总值最高分为23分，最低为7分，得分7~11分为低危儿，得分≥12分为高危患儿。
➢ 新生儿需评：疼痛评分、压疮评分。其中烫伤评分，呕吐物吸入窒息及跌倒坠床评分自动列入高危，不需要评分，但需要有相关护理措施的记录
➢1岁以上所有都要评估
谢谢！
所有患儿严格执行相关的防护措施，与家长签订跌倒
4
/坠床告知书（除新生儿、ICU外）。普通病房高危患儿除评估时机中所列出的情况外，还需要常规每周重
新评估一次； ≤1岁患儿无需进行风险评估，但首次

住院患者入院护理评估表正式版

住院患者入院护理评估表正式版(正式版资料，可直接使用可编辑，推荐下载）阳谷县人民医院住院患者入院护理评估表科室床号住院号各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）跌倒/坠床评分（总分）导管滑脱风险评估表（总分）危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号入院或转入日期年月日诊断《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。

（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。

住院病人护理风险评估单【范本模板】

住院病人护理风险评估单
科室：床号:住院号:
一般资料
姓名：性别：年龄：
入院时间:评估□1。年龄≥65岁（1分）□2.意识障碍（1分）□3.视力障碍（1分）
□4。活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5.最近一年曾有不明原因跌倒或坠床经历(1分）
□6.体能虚弱(3分)□7。头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8.服用影响意识或活动的药物(1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂
□降压利尿剂□镇抗癫剂□麻醉止痛剂
□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）
目前评估得分：分
评分说明：评分≥4分，提示有发生跌倒、坠床意外的可能，应提供预防跌倒、坠床的相关护理措施，完善护理记录，告知家属注意事项.住院期间随时评估，针对存在的风险落实相应措施。
管路
滑脱
危险
因素
评估
□1.年龄≥70岁或年龄≤10岁(2分）□2。意识模糊（3分）、嗜睡(2分）、昏迷(1分）
□3.情绪：有自杀倾向（3分）烦躁、焦虑（2分）恐惧（1分）
□4.活动：术后3天内（3分）、行动不稳（2分）使用助行器（2分）、不能自主活动（1分）
□5。管道种类:胃管（3分）、营养管（3分）、各种静脉置管（3分）、气管导管（3分）、胸腹腔引流管（3分）、术区引流管（2分）、导尿管(1分）、其他（1分)
压疮风险评估
感觉：□完全异常（1分）□中度异常（2分）□轻度异常（3分)□正常（4分）
潮湿：□持续潮湿（1分）□潮湿（2分）□有时潮湿(3分）□很少潮湿(4分）
活动力：□限制卧床（1分）□可以坐椅子(2分）□偶尔行走(3分)□经常行走（4分）
移动力：□完全无法移动（1分）□严重受限(2分)□轻度受限（3分）□未受限（4分)
营养:□非常差（1分）□可能不足够（2分）□足够（3分）□非常好（4分)

住院患者风险评估表

7-10分：中度风险，2天评估一次；
＞10分：重度风险，每天评估一次，上报科主任，必要时报医务科。
住院患者风险评估表
序号
内容
评分
得分
1
65岁以上患者
1
2
生命体征异常或出现脏器功能衰竭
1
3
疾病预后差
1
4
合并疾病的潜在风险
1
5
经熟人、朋友介绍的病人
1
6
患方心理不稳定
1
7
患方维权意识强
1
8
经济状况差或者复杂
1
9
无护理或者护工不合适
1
10
无医保或拖欠医疗费者1
12
患者身份特殊
1
13
有院内感染者
1
14
可能发生死亡的患者
1
15
已经发生过医疗纠纷的患者
1
16
隐瞒病史、不配合诊断和治疗
1
17
患方有不满情绪和行为
1
18
患方具有人格障碍倾向
1
19
未按照新的医学模式管理病人
1
20
主管医师本专业临床＜10年
1
合计
说明：每项一分，随病历保管，主管医师负责评估。
评估：
＜6分：轻度风险，3天评估一次；

老年医院入院护理风险评估项目表 8-1

2分及以上为阳性。筛查量表时低危：0-1分
出院
深静脉血栓长期卧床、手术后
Caprini血管风险因素评估表
入院
中危：2分高危：3-4分极高危：≥5分
出院
专科护理评估
入院
出院
1～3分：为轻度疼痛入院 4～6分：中度疼痛 7～10分：重度疼痛。营养入院存在营养不良或有营养不良风险：≥３分出院出院
焦虑
病情需要时
汉密尔顿焦虑量表
总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，病情需要肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超时过7分，可能有焦虑；如小于6分，病人就没有焦虑症状。
复评时间
新入院患者连续评估记录3 天，此后根据患者病情定期评估。强调在患者病情和治疗（如用药）方面发生变化时，护士需要及时对患者跌倒的危险程度进行评分，出院评估。出院
老年综合抑郁护理评估
疼痛
疾病相关的残疾及情绪低落、复杂性哀伤老年抑郁量表（GDS、长期睡眠障碍、孤 5）独症、抑郁病史等。癌痛、术后疼痛及慢疼痛视觉模拟评分性疼痛等。肿瘤患者、危重症患住院患者营养风险筛者、年龄超过65岁住查院患者。
老年医院入院护理风险评估项目表
护理评估内容适用人群评估工具初评时间风险分级
Ⅰ级:61～ 100 分：生活基本自理，即有轻度障碍,能够独立完成日常活动。生活自理能新入院患者、手术后力及病情发生变化 Barthel指数评定表入院 Ⅱ级:41～ 60分,为生活部分自理，即有中度功能障碍,生活需要帮助。 Ⅲ级:0～40分，为生活完全不能自理，即有重度功能障碍或完全残疾，多数日常生活活动不能完成，依赖明显或完全依赖。低危：≥16分压疮新入院患者 Braden压疮评估表入院中危：12～15分高危：≤11分低风险:1～2分跌倒新入院患者跌倒坠床危险因素评估单入院中度风险:3～9分高度风险：≥10分认知功能年龄超过65岁简明智能测验（MMSE）入院文盲（未受教育）组17分；小学（受教育年限 ≤6年）组20分；中学或以上（受教育年限>6 年）组24分，低于分界值则为有认知功能障碍，以上为正常。 ≥2分为异常出院

跌倒评估表完整

跌倒评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）住院患者跌倒/坠床风险评估护理表科室：床号：姓名：住院号：年龄：跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：备注：1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。

2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。

3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。

4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。

5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。

6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。

Morse 跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准措施外，还应包括以下措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房△ 告知家属应有专人陪护患者 △通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗△ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分表Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。

(完整word版)Caprini风险评估量表

青岛西海岸新区中医医院
Cparini风险评估量表
科室：床号：姓名：年龄：性别：诊断：入院日期：
备注：1.风险级别：低危:0-1分；中危：2分；高危: 3-4分；极高危:≥5分。

2.评估时机：患者入院2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估。

低危患者每周评估一次；中危患者至少每周评估2次；高危及以上患者每日评估一次。

(每个住院患者都要评估)。

3. 有以下情况者需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。

4.评分3分以上需上报护理部。

VTE危险因素评估告知书
尊敬的患者（或家属）：
根据患者的病情，依据Cparini风险评估表评分为分，为，所以在住院期间可能会出现静脉血栓栓塞症，特告知。

在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合！具体干预措施如下：
1.低危：尽早活动，物理预防：如使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵。

（）
2.中危:无出血风险者给予药物预防加物理预防，有出血风险者给予物理预防。

加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超。

（）
3.高危:床边挂VTE高风险警示标识，加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。

（）
4.极高危:措施同高危（）
责任护士签名：病人∕家属签名：告知日期：。

儿童住院患者跌倒坠床危险因数评估及护理措施表

因素
□
4分：有跌倒史或将婴幼儿放置在成人床上
3分：患儿使用辅助装置（助步器、拐杖等）；或患儿（≤3岁）在有护栏的床内，或家具拥挤及（或）有落地的照明设施的房间
2分：患儿（≥3岁）卧床
1分：门诊患儿
对手术/镇静剂/麻醉剂反应
3分：在24小时内
2分：在48小时内
1分：＞48小时或没有
药物
Байду номын сангаас使用
3分：使用多种药物：镇静剂、安眠药、芭比妥类、吩嗪类药物、抗抑郁药、泻药、利尿剂、麻醉剂
护士签名
评估≧12分，护士行健康教育后，家属签名
结果
□出院
□转科
□死亡
□未发生 □发生（需填写以下栏目）：□跌倒 □坠床
护士签名：
签名日期：
□未受伤□受伤（需填写以下栏目）
受伤情况：
病情转归： □未愈 □好转 □痊愈
2分：以上所列药物中的一种
1分：其他药物/没有
合计得分
护士签名：
护士长签名：
风险评估：□低风险7-11分 □高风险：≧12分（启动跌倒预防措施）
邻水县中医医院
儿童住院患者跌倒/坠床危险因数评估及护理措施表
项目
评估内容
评估日期
评分
跌倒/坠床评估分值
干预
措施
1.引导患儿及家长熟悉环境
2.病床使用双面床栏来确保安全
邻水县中医医院
儿童住院患者跌倒/坠床危险因数评估及护理措施表
床号姓名性别年龄住院号
风险评估：□低风险7-11分 □高风险：≧12分（启动跌倒预防措施）
项目
评估内容
评分
评估日期
4
3
2
1
年龄

护理风险评估量表

第26页
评定注意事项
入院、转入及手术患者均需要进行初评。评分≥45分为高危患者, 需填写评定单, 每日评定并统计,
直到评分＜45分为止。病危患者需天天评定一次, 病重患者需每三天评定一次,
依据风险程度进行动态评定。全麻、连硬麻手术病人责任护士每日评定统计一次, 连
续三天。
护理风险评估量表
第27页
第33页
护理风险评估量表
第19页
跌倒/坠床危险原因评定量表（Morse量表）
护理风险评估量表
第20页
评定项目:
1.跌倒/坠床史（25分）: 近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒（
晕厥）历史评分为25分，假如没有为0分。跌倒或晕厥非外力原因所致: 如推倒、交通事故
等。
护理风险评估量表
第21页
评定项目:
• （1）评分1-2提醒低风险, 评分3-4分提醒中风险, 评分＞4分提醒高风险。
• （2）凡行留置导尿患者, 导尿当日开始评定, 高风险者每班评定一次, 中风险者天天评定一次, 低风险者三天评定一次
护理风险评估量表
第30页
Autar深静脉血栓形成风险评定表
• 按Autar深静脉血栓形成风险评定表中所包括高危疾病病种做入院初评, 外科手术患者术后应按照手术包括系统风险要求进行动态评定。
护理风险评估量表
第23页
评定项目:
4.有静脉注射治疗或留置套管针（20分）：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或是使用特殊药品（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包含口服）均评分为20分，没有为0分。
护理风险评估量表

住院患者入院护理评估单及附表格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。

凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。

入院患者评估量表及下肢深静脉血栓的预防及护理

• 既往史：高血压病、冠心病、黄疸型肝炎、7月12日患者在家中无明显诱因突发左下肢无力致跌扑，头晕
• 过敏史：无相关过敏史 • 家族史：患者否认相关家族史 • 阳性实验室检查： D-D 2.97mg/L（正常＜0.5mg/L）
纤维蛋白原5.22g/L（正常2.0-4.0g/L）纤维蛋白原降解产物8.44ug/ml （正常＜5ug/ml）
辅助检查
治疗方案
1、予病重、记24小时出入量 2、丹参酮活血通络、氯吡格雷抗血小板聚集、低分子肝素钠皮下注射抗凝、阿托伐他汀调脂稳定斑块 3、盐酸法舒地尔注射液抗血管痉挛。 4、兰索拉唑抑酸护胃、格列奇特缓释片控制血糖
查房目的
• 掌握临床常见的各种评分量表
• 掌握下肢深静脉血栓的预防措施
病情简介
查房背景
• 对刚入院的患者，我们需进行详细的量表评估，以便后续护理措施的及时实施。下肢静脉血栓（DVT）形成不仅会造成疼痛、行动功能障碍，血栓脱落还可致肺栓塞，危及生命。为了加深护士对DVT预防的了解程度，以及患者及家属对 DVT知识的掌握程度，为此我们确定了此次查房目的。
病情简介
患者，夏尚彝（1073889），男，85岁，因“左下肢活动欠利1月余”由门诊拟 “中风、脑梗塞”于2019年08月27日15:16收住入院。患者诉头晕偶作，左髋部疼痛明显予急查头颅CT示脑内多发腔梗灶、脑萎缩；脑蛋白质疏松变性入院时：T：36.9℃、P：78次/分、R：19次/分、BP：130/70mmHg • 心电图:窦性心律偶见室性早搏
DVT形成的危险因素
• 3、血液高凝状态：这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。

儿科入院病人风险评估表

过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
输血史：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
儿科入院病人风险评估表
泰安市第一人民医院
儿科住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

（完整版）精神科入院护理评估单

（完整版）精神科⼊院护理评估单南京脑科医院南京医科⼤学附属脑科医院精神科患者⼊院护理评估单科别病区床号住院号⼀般资料姓名性别□男□⼥年龄岁职业民族籍贯婚姻□未婚□已婚□离异□丧偶⽂化程度□⽂盲□⼩学□初中□中专/⾼中□⼤专及以上联系地址电话第次住院病史提供者□本⼈□亲属（与患者关系□配偶□⽗母□⼦⼥□其它）⼊院时间年⽉⽇时分资料收集时间年⽉⽇时分⼊院形式□⾃愿□⾮⾃愿（□近亲属□单位□居/村委会□公安机关□其它）⼊院处置□沐浴□更⾐□未处置⼊院⽅式□步⾏□搀扶□背⼊□轮椅□平车□担架□其它主诉：⼊院诊断：过敏史□⽆□有(□药物□⾷物□其它）家族史□⽆□有（□精神病□⾼⾎压□冠⼼病□糖尿病□肿瘤□其它）既往病史□传染病□⼼脏病□糖尿病□⼿术史□⾼⾎压□癫痫□青光眼□其它⽉经史□正常□紊乱□绝经未次⽉经⽉⽇嗜好吸烟□⽆□有（⽀/ 天）；饮酒□⽆□有（两/ 天）；精神活性物质□⽆□有（名称）⽇常⽣活⾃理能⼒⾷欲□正常□亢进（天）□下降/厌⾷（天）□拒⾷（天）□其它（）睡眠□正常□睡眠障碍（□⼊睡困难□易醒□早醒□睡眠倒错□彻夜不眠每晚可睡⼩时）排泄⼤便□正常□便秘（1次/ 天）□腹泻（次/天）□失禁□其它⼩便□正常□失禁□潴留□留置导尿□其它( )⾃理能⼒□⾃理□部分⾃理□完全丧失（原因）活动能⼒□下床活动□容易疲倦□轮椅□卧床（□⾃⾏翻⾝□协助翻⾝）⼼理与社会⼼理状态□平静□悲哀□焦虑□恐惧□孤独□沮丧□欣快□⽆反应社交能⼒□希望与更多的⼈交往□不愿与⼈交往家属配合□良好□⼀般□⽋佳（□亲属少□忙于⼯作□不关⼼□不配合□在外地）□其它医疗费⽤来源□⾃费□医保□其它（）护理体检T℃P 次/分R次/分BP / mmHg ⾝⾼ cm 体重 Kg 意识状态□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷瞳孔□等⼤□不等⼤□散⼤□缩⼩对光反射：□存在□迟钝□消失表情□正常□淡漠□痛苦五官功能□正常□失明左 / 右□失聪左 / 右□失语⼝腔黏膜□完整□破损□其它假⽛/缺⽛□⽆□有营养状况□肥胖□中等□消瘦□恶液质⽪肤情况□完好□破损（部位/范围）四肢活动□正常□偏瘫（□左□右）□截瘫□其它精神症状感觉障碍□⽆□有（□感觉过敏□感觉减退□内感性不适□感觉倒错）知觉障碍□⽆□有（□错觉□幻觉（□幻听□幻视□幻嗅□幻触□内脏性幻觉□其它）思维障碍□⽆□有（□思维奔逸□思维迟缓□思维松散□病理性象征思维□持续⾔语□刻板语⾔□被洞悉□逻辑障碍□思维破裂□思维插⼊□思维中断□思维云集□被害妄想□关系妄想□夸⼤妄想□嫉妒妄想□钟情妄想□疑病妄想□⾮⾎统妄想□罪恶妄想□虚⽆妄想□影响妄想□其它）注意障碍□⽆□有（□增强□减退□迟缓□随境转移□其它）记忆障碍□⽆□有（□记忆增强□记忆减退□遗忘□错构□虚构□其它）智能障碍□⽆□有（□精神发育迟滞□痴呆）定向⼒障碍□⽆□有（□⼈物□时间□地点□⾃我）⾃知⼒□完整□不完整□⽆情感障碍□⽆□有（□⾼涨□低落□焦虑□恐惧□易激惹□不稳定□淡漠□情感⽭盾□其它）意志障碍□⽆□有（□增强□减退□缺乏□其它）运动⾏为障碍□⽆□有（□兴奋状态（□躁狂性□青春性□紧张性□其它）□抑制状态（□⽊僵□缄默症□违拗症）□其它（□刻板动作□模仿动作□强迫动作□作态□其它）护理风险评估跌倒危险因素□⽆□有（跌倒坠床风险评估表分）□≤3分低风险；□4~6分中度风险；□≥7分⾼风险压疮危险因素□⽆□有（Braden压疮评分表分）□15-18分低风险；□12-14分中度风险；□≤11分⾼风险噎⾷危险因素□⽆□有（噎⾷风险评估表分）□≤7分低风险；□8~15分中度风险；□≥16分⾼风险冲动⾏为危险因素□⽆□有（冲动风险评估表分）□≤2分低风险；□3~4分中度风险；□≥5分⾼度风险⾃杀危险因素□⽆□有（NGASR 分）□≤5分低风险；□6~8分中度风险；□9~11分⾼风险；□≥12分极⾼风险出⾛危险因素□⽆□有（出⾛风险评估表分）□≤2分低风险；□3~4分中度风险；□≥5分⾼风险质控护⼠（护⼠长或主管护师）签名护⼠签名。

住院病人跌倒坠床风险评估及防范措施表 )

XXX镇卫生院
住院病人跌倒/坠床风险评估及防范措施表(1) 科室：床号：_____ 姓名：年龄：性别:
住院号：诊断:
备注：1、0-9分低风险；10-19分中度危险性；20分以上高度危险性。

2、评估频率：住院患者入院4小时内完成首次评估记录；0-9分每周评估记录一次，10-19分每三天评估记录一次，≧20分每天评估记录一次；患者发生病情发生变化时、转科时、跌倒后需再次评估。

实行动态评估，根据患者情况采取相应防护措施。

3、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑抗精神病药。

4、≧20分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，必须采取相应的防护措施；上报护理部追踪管理。

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院或转入日期：年月日跌倒（坠床）的危险因素评估：□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）□2、意识（烦躁、躁动、谵妄）（1分）□3、视力障碍（1分）□4、走动（步态不稳，需使用动行器，需他人扶持）（3分）□5、年龄≥65岁或年龄<10岁（1分）□6、排泄（失禁、尿频或腹泻，需他人协助）（2分）□7、头晕、体位性低血压、高血压、身体虚弱、体位的改变（1分）□8、服用影响意识或活动的药物（1分）□降血糖□镇静安眠剂□降压利尿剂□泻药□麻醉止痛剂□其他□9、无高危跌倒（坠床）病人的标识（1分）□10、环境/设施（地面湿滑、光线暗淡、走廊有障碍、床单位锁定）。

（1分）目前评估得分：分备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。

高危跌倒（坠床）的预防及护理措施□1、引导患者熟悉病房环境□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），以协助患者之活动。

□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪人在患者身旁□4、患者服药，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。

□5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。

□6、至卫生间入厕时，陪人请勿离开患者。

□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。

□8、指导手术患者上下床。

□9、有高危跌倒（坠床）病人的标识。

□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。

避免突然改变体位，尤其是夜间。

患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：患者家属签名：与患者关系：日期：年月日再次评估时间：危险因子评估符合那几项：总分：评估者：。

护理风险评估表

石泉县中医医院
护理安全三级管理体系构架图
三级
二级
一级
【护理安全管理的目的】
为了进一步加强护理安全管理，落实各级护理人员职责和各项护理规章制度，加强护理安全前馈管理，及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施。

【护理安全管理的目标】
1、建立护理质量安全管理体系。

2、加强护理安全制度的建设。

3、及时发现及纠正护理安全隐患
医院医疗安全管理委员会
护理部护理安全管理小组
病区安全管理小组
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施科室：床号：姓名：性别：住院号：年龄：
诊断：
石泉县中医医院住院患者管路脱落危险因素评估表
备注：
1、危险I度：1-5分，有可能发生；危险II度：6-15分，容易发生；危险III度：16分以上极易发生。

2、护理措施在相应序号里以打“√”方式选择，如还需要补充其他护理措施，可在护理措施栏补充。

3、病情变化随时重新进行评估。