入院护理评估表
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名:张三性别:男年龄:55岁住院号:2021001 入院日期:2021年1月1日二、主诉及病史主诉:患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史:患者有高血压病史10年,未进行规范治疗;无手术史;无过敏史;饮食习惯正常,无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况:患者神志清楚,面色苍白,步态不稳。
2. 生命体征:血压:160/90 mmHg,脉搏:80次/分,呼吸:20次/分,体温:36.8℃。
3. 头部及颈部:头皮无异常,颅骨无明显畸形,颈部无肿物,甲状腺无肿大。
4. 眼部:瞳孔等大等圆,对光反射正常。
5. 耳鼻喉:耳廓无异常,鼻腔无分泌物,咽喉无充血。
6. 胸部:胸廓对称,呼吸音清晰,双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏:心率齐,心音有力,无杂音。
8. 腹部:腹平软,无压痛,肝脾未触及。
9. 四肢:无肿胀,无压痛,肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查:患者神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射正常,颅神经无异常,肌力正常,腱反射正常。
2. 血液检查:血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查:窦性心律,未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病:10年,未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病:头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征:每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温,并记录。
2. 观察病情变化:密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况,并及时报告医生。
3. 给予药物治疗:按医嘱给予降压药物,如卡托普利等。
4. 提供安静环境:保持病房内安静,减少刺激,有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理:根据患者的饮食习惯和医嘱,提供低盐、低脂、高纤维的饮食,避免食用刺激性食物。
6. 床位护理:帮助患者调整合适的卧姿,定期翻身,预防压疮的发生。
7. 心理支持:与患者进行交流,了解其情绪变化,提供积极的心理支持和安慰。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养(摄入)、摩擦/剪切力等因素,总分越低表示越容易出现压疮,应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素,总分越高表示越容易出现跌倒/坠床,应采取相应的预防措施。
注:文章已经没有格式错误和明显问题的段落,因此不需要删除。
对于每段话,只进行了小幅度的改写,保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法,该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素,给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等,分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上,就需要进行动态评估和干预,同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险,每周需要评估一次;评分在25到44分之间的患者属于中度危险,每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险,我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态,并根据评估因素给出相应的评分。
同时,我们需要及时进行动态评估和干预,以确保患者的安全和健康。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名:xxx•年龄:xxx岁•性别:xxx•职业:xxx•住址:xxx•电话:xxx2. 主诉患者主诉:xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状,病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显,包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压:有/无•糖尿病:有/无•心脏病:有/无•脑卒中:有/无•肺病:有/无•肾病:有/无•过敏史:有/无•手术史:有/无5. 家族史•高血压:有/无•糖尿病:有/无•心脏病:有/无•脑卒中:有/无•肺病:有/无•肾病:有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好,不吸烟,不饮酒。
饮食习惯偏向健康,有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况:患者精神可,面色红润,体型适中,营养良好。
•皮肤:皮肤光滑,无异常发现。
•头部:头颅无畸形,无头痛、头晕等症状。
•眼部:双眼清晰,无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉:听力正常,无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔:口唇湿润,牙齿整齐,无异常发现。
•颈部:颈软,无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊:心率正常,无心音异常,呼吸音清晰,无异常发现。
•腹部触诊:腹部平坦,无压痛、包块等症状。
•四肢活动:四肢活动自如,无异常发现。
•神经系统:生理反射正常,无异常发现。
8. 实验室检查•血常规:xxx•尿常规:xxx•肝功能:xxx•肾功能:xxx•心电图:xxx•X光检查:xxx•其他检查:xxx9. 诊断•主要诊断:xxx•次要诊断:xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果,制定以下护理计划:•监测患者的生命体征,包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗,根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化,及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持,帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估,制定康复计划,并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通,告知病情和治疗进展,解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息,避免剧烈运动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名:张三性别:男年龄:65岁住院号:123456789二、入院评估1. 主诉:患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力,持续时间3天。
2. 病史:- 既往史:高血压病史5年,未定期服药;冠心病病史10年,每日口服硝酸甘油。
- 过敏史:无。
- 家族史:父亲患有糖尿病,母亲患有高血压。
3. 体格检查:- 生命体征:体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压140/90mmHg。
- 一般情况:患者神志清楚,面色苍白,步态不稳。
- 头部:无明显外伤,头皮无红肿,无压痛。
- 眼部:瞳孔等大等圆,对光反射正常。
- 口腔:口唇无发绀,牙齿无缺失。
- 颈部:颈软,无抵抗,颈动脉无异常搏动。
- 胸部:胸廓对称,呼吸音清晰,无啰音。
- 心脏:心率80次/分,心律齐,未闻及杂音。
- 肺部:呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。
- 腹部:腹平坦,无压痛,无包块。
- 四肢:无水肿,肢体活动自如。
- 神经系统:生理反射正常,肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断:高血压危象2. 次要诊断:冠心病四、入院护理计划1. 目标1:缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状,稳定生命体征。
- 护理措施:监测生命体征,给予降压药物,观察病情变化。
- 预期结果:症状减轻,生命体征稳定。
2. 目标2:控制高血压,预防危象再次发生。
- 护理措施:合理饮食控制,定期测量血压,指导患者服药。
- 预期结果:血压稳定在正常范围内。
3. 目标3:监测冠心病病情,预防心血管事件的发生。
- 护理措施:定期监测心电图,观察心电变化,指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果:心电图正常,心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期:2022年1月1日患者入院后,根据入院评估结果,开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻,生命体征稳定,继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则,血压测量结果为130/80mmHg,指导患者定期服药。
入院护理首次健康评估单
出院计划
出院后去处:□当地医院□社区医院□敬老院□家里□其他
交通工具:□救护车□需要协助□不需要协助□其他
资料收集日期:年月日时分提供资料者(与病人关系):
总护士长签名护士长签名:护士签名:
3.FLACC量表评估:评估总分
项目得分
0
1
2
面部表情
□无特定表情和笑容
□偶尔面部扭曲或皱眉
□持续颤抖下巴,紧缩下颚,紧皱眉头
腿部活动
□正常体位或放松状态
□不适,无法休息,肌肉或神经紧张,肢体间断弯曲∕伸展
□踢或拉直腿,高张力,扩大肢体弯曲∕伸展,发抖
体位
□安静平躺,正常体位,可移动
□急促不安,来回移动,紧张,移动犹豫
行走□ □ □
入厕□ □ □
上下床□ □ □
个人卫生□ □ □
疼
痛
评
估
1.0-10疼痛量表(NRS)2.脸谱表(WONG-BAKER)
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
□无痛□轻度痛1-3 □中度痛4-6 □重度痛7-10 □无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛
-入院护理首次健康评估单
姓名病区住院号床号性别年龄
基
本
资
料
入院诊断入病室时间年月日时分宗教信仰
入院方式:□急诊□门诊□转诊□步行□扶杖□轮椅□平车特殊饮食偏好
过敏史:□无□有药物联系人联系电话
护
理
体
检
T ℃ P次/分R次/分BP/mmHg
意识:□清楚□嗜睡□谵妄□昏迷(昏迷者跳至“伤口”和“皮肤情况”)其他
语言沟通:□正常□失语□言语困难□不能评估其他
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式:□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达:□清晰□含糊□失语□其他视力:左眼:□正常□近视□老视□失明□其他右眼:□正常□近视□老视□失明□其他听力:左耳:□正常□听力下降□失聪□其他右耳:□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜:□正常□异常(□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他)义齿:□无□有皮肤:□完整□异常(□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他)排泄情况:小便:□正常□异常(□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他)大便:□正常□异常(□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他)生活习惯:吸烟:□否□是饮酒:□否□是饮食:□正常□减低□增加□其他;食物禁忌:□无□有睡眠:□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠:药物既往史:□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史:□无□有过敏史:□无□有:药物食物其他疼痛评估(任选其一): ①疼痛程度数字评估量表:评估分值分②WHO疼痛程度分级标准:□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表:□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位:疼痛性质:□酸痛□胀痛□闷痛;□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛;□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估:□无需依赖(100分)□轻度依赖(61—99分)□中度依赖(41—60分)□重度依赖(≤40分)压疮Braden评分分;跌倒/坠床风险评分分;管路滑脱评分分;MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知(作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等)□呼叫器使用□安全教育□特别指导:行预防跌倒/坠床宣教;预防压疮宣教,协助翻身。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名:张三2. 性别:男3. 年龄:65岁4. 入院日期:2022年1月1日5. 住院号:A123456二、主诉及病史1. 主诉:患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史:患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状,无明显诱因。
症状逐渐加重,伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史:患者有高血压、糖尿病等基础疾病,无手术史。
三、体格检查1. 一般情况:患者意识清楚,面色苍白,呼吸急促。
2. 呼吸系统:呼吸音减弱,双肺底部可闻及湿啰音,呼吸音粗糙。
3. 心血管系统:心率100次/分钟,心律齐,未闻及杂音。
4. 消化系统:腹软,无压痛,肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估:- 患者自评VAS评分为7分(0-10分),表现为胸痛明显,呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦,呼吸急促,呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估:- 患者呼吸频率为26次/分钟,呼吸深度增加,使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁,咳痰为黄色,粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估:- 患者体温38.5℃,存在发热症状。
- 给予患者退热药物,密切监测体温变化。
4. 心血管评估:- 患者心率100次/分钟,血压140/90mmHg,存在高血压症状。
- 给予患者降压药物,密切监测血压变化。
5. 消化评估:- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估:- 患者睡眠质量差,夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境,适当的安抚措施。
7. 心理评估:- 患者情绪低落,焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持,进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理:- 监测患者疼痛程度,根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境,如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗:- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
中医护理评估表
入院诊断:中医辨证分型西医
主诉
生命体征:T:℃P次/分R次/分BPmmHg体重kg
四诊检查内容
(一)望诊
1.神志:□有神□倦怠□烦躁□焦虑□瞌睡□谵妄□昏迷□其他
2.面色:□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□无光泽□其他
3.形态:□自如□步履艰难□使用助力器□肢体活动受限□其他
4.皮肤:□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□皮疹□其他
□完整□压疮部位面积cm
□破损/外伤部位面积cm
5.舌象:①舌质:□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
②舌苔:□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□厚腻□其他
(二)闻诊
1.语言:□清楚□读音低微□失语□呻吟□其他
2.呼吸:□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气粗□端坐呼吸□其他
2.脘腹:□正常□胀满□腹痛喜按□腹痛拒按□其他
入院指导
入院护理指导:
□自我介绍□环境介绍□祝愿须知/病室规定介绍□床单位使用
□作息制度□订餐制度□贵重物品保管□病房安全管理制度
□医生查房时间 □探视陪伴制度
责任/(当班)护士: 护士长/(上级护师): 日期: 年 月 日
二、出院评估表
一般资料
姓名性别年龄科室床号住院号
3.咳嗽:□无□有;□无痰□有痰;色(白黄铁锈色血痰);质(清稀黏稠)
4.嗅气味:□无异味□有(臭、鱼腥、酸臭、腐臭);其他
(三)问诊
1.饮食:□正常□纳呆□多.口渴:□正常□口不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他
3.听力:□正常□下降□耳聋□其他
4.视力:□正常□下降□失明(左、右)□其他
出院日期手术日期手术名次
出院诊断:中医辩证分型西医
疾病转归:□痊愈□好转□自动出院□死亡
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室:床号:姓名:住院号:入院时间:年月日诊断:
一、一般资料:
性别:□男□女年龄岁民族:□汉□其他
文化程度:□大学及以上□中学(初、高中)□小学及以下□不详
心理状况:□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式:□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史:□无□不详□有:
主诉:
二、护理体检:
望神:□有神□少神□失神□假神
皮肤:面色:□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性:□正常□水肿□破损
破损性质:□压疮□抓伤□其他部位大小(cm)分期
形体:□正常□消瘦□肥胖体位:□主动□被动□被迫
视力:□正常□下降□失明□无法判断听力:□正常□下降□失聪□无法判断语言:□清楚□蹇涩□失语□其他假牙:□无□有
舌象:脉象:证型:
备注:
三、生活状况:
食欲食量:□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠:□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便:□正常□异常(□便秘□泄泻□失禁性状:)
小便:□正常□异常(□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色)
自理能力:□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估:□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分()分
五、带入管道及其他:
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注:
评估护士签名:评估时间:年月日
说明:1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字:①压疮Ⅰ期;②压疮Ⅱ期;③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期;⑤不能分期;⑥可疑深部组织损伤。
入院护理评估表
入院护理评估表X X科别病室床号住院号一、一般资料:X X性别年龄职业婚姻民族籍贯文化程度X X信仰入院诊断联系人入院原因(主诉和简要病史)既往史:过敏史:无有(药物食物其他)家庭史:高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传染病其他二、生活状况与自理程度1、饮食:基本膳食:普食、软食、半流质、流质、禁食食欲:正常增加亢进d/周/月下降/厌食d/周/月近期体重变化:无增加/下降k g/月(原因)其他2、睡眠/休息:睡眠:正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息后体力是否容易恢复:是否(原因)3、活动自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否)步态:稳不稳(原因)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪4、排泄:排便:习惯次/d性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色性状量m l/24h5、嗜好:烟酒浓茶咖啡吸烟:无偶尔吸烟经常吸烟年支/天已戒年饮酒/酗酒:无偶尔饮酒经常饮酒年m l/d已戒年6、其他三、体格检查T℃P次/m i n R次/m i n B p k P a(m m H g)身高c m体重k g1、神经系统:意识状态:清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达:清楚含糊语言障碍失语聋定向能力:准确障碍(自我时间地点人物)2、皮肤粘膜:皮肤颜色:正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度:温凉热皮肤湿度:正常干燥潮湿多汗完整性:完整皮疹出血点其他褥疮:部位面积分度:Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度口腔粘膜:正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑其他3、呼吸系统呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率次m i n深浅度:正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度咳嗽:无有咳痰:无容易咳出不易咳出痰(色量粘稠度)其他4、循环系统:心律:规则心律不齐心率:次/m i n水肿:无有(部位/程度)其他5、消化系统胃肠道症状:恶心呕吐(颜色性质次数总量)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触与包块(部位/性质)腹水(腹围c m)其他6、生殖系统:月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经其他:7、认知/感受:疼痛:无有部位/性质视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他四、心理社会状况:1、情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3、沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4、医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5、与亲友的关系:和睦冷淡紧张6、遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7、入院介绍负责医生、护士X X、病室环境、病室制度(查房、用膳、探视、作息时间|与粪、尿常规标本留取法。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单个人信息:姓名:性别:年龄:病床号:入院日期:住院天数:体征评估:1. 体温:最高:℃最低:℃脉搏:次/分最高:℃最低:℃呼吸:次/分术后:℃入室:℃BP: mmHg2. 血压:上肢:下肢:3. 身高: cm 体重: kg BMI:4. 血型: A型 B型 AB型O型其他:5. 意识状态:清醒昏迷茫然躁动烦躁6. 皮肤完整性:良好有破损有压疮有湿疹异色7. 疼痛评分:无疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛调查问卷:1. 饮食:正常饮食厌食液体饮食半流体饮食定制饮食2. 排尿:正常少多失禁有尿频3. 排便:正常便秘腹泻失禁录入软性便条数:4. 睡眠:正常失眠少量安眠药大量安眠药自理能力评估:1. 洗澡:能无助部分助浴完全依赖2. 穿衣:能需协助无助依赖3. 进食:能需协助无助依赖4. 梳洗:能需协助无助依赖5. 如厕:能需协助无助依赖病情评估:1. 主要诊断:2. 症状:3. 并发症:4. 入院时状况:5. 病情变化:6. 目前生活质量评估(0-10分):处理方案与警示:1. 警示事项:- 动态监测患者的生命体征,及时记录报告异常情况。
- 定时检查患者的皮肤完整性,防止压疮和感染的发生。
- 根据患者的饮食、排尿、排便、睡眠状况,调整相应的护理措施。
- 患者的自理能力不足时,提供适当的协助和支持。
2. 处理方案:- 根据患者的病情,制定个性化的护理计划。
- 合理安排患者的饮食、活动和休息时间。
- 转移患者时,注意保护患者的安全,避免跌倒和受伤。
- 维持患者的个人卫生,保持身体清洁和干燥。
备注:评估护士签名:日期:评估结果与处理方案将作为护理团队对患者进行全程护理的依据,确保患者的安全和康复。
如患者病情变化,需及时调整评估内容和护理方案。
住院患者入院护理评估表
□安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍
收集资料时间:提供资料者:评估护士签名:
各类危险因素评估表
Braden压疮危险因素评分(总分)
感觉
Hale Waihona Puke 潮湿活动方式活动能力
营养
摩擦力/剪切力
○1完全受限
○2极度受限
○3轻度受限
○4没有改变
○1一直潮湿
○2潮湿
○3偶尔潮湿
○4很少潮湿
自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他:
意识状态:□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他:
个人特殊嗜好:□无□有:
既往史:□高血压□冠心病□糖尿病□其他:
家族遗传及传染病: □无□有:
过敏药物或食物: □未发现□有:
手术外伤史:□无□有:
皮肤情况:□正常□异常:
管道情况:□无□有:
大小便情况:□正常□异常:
○1卧床
○2轮椅
○3偶尔行走
○4经常行走
○1完全不能移动
○2重度受限
○3轻度受限
○4没有改变
○1非常差
○2可能不足
○3充足
○4营养摄入极佳
○1已存在问题
○2潜在问题
○3没有明显问题
评分:
评分:
评分:
评分:
评分:
评分:
评分≤18分,提示患者有发生压疮的危险,建议采取预防措施
跌倒/坠床评分(总分)
分值
内容
阳谷县人民医院
住院患者入院护理评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄民族职业
初步诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车第次入院
付费方式:□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名:性别:年龄:民族:职业:入院日期:二、主诉(详细记录患者自述的症状和问题)三、现病史(详细记录患者目前的病情,包括病程、发病原因、主要症状和体征等)四、既往史(详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等)五、个人史1. 饮食史(详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等)2. 睡眠史(详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等)3. 排泄史(详细记录患者的排尿和排便情况,包括次数、颜色、质地等)4. 运动史(详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等)5. 心理史(详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等)六、家族史(详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史)七、体格检查(详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等)八、辅助检查(记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果)九、入院诊断(记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断)十、诊疗计划(记录医生制定的治疗方案、护理措施等)十一、护理问题与护理措施问题一:护理措施:问题二:护理措施:……(根据患者的实际情况,列举出所有的护理问题,并配以相应的护理措施)十二、预后评估(根据患者的病情和治疗效果,预估患者的预后情况)十三、护理记录(详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果)十四、出院评估(根据患者的病情和康复情况,评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划)以上是入院护理评估表的内容,通过细致而全面的评估,可以为医生和护理人员提供重要的参考依据,有助于制定科学合理的治疗和护理计划,确保患者得到最佳的医疗护理服务。
新生儿科入院护理评估表
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0 没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0 无特殊
用药
1 特殊
用药
护理措施:①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分≥8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
3辅助步行
2能够做起
l长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食
不足
2少量
饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁/腹泻
4完整
3颜色湿度Fra bibliotek异常2脱水
1水肿
护理措施:①床单元清洁平整干燥②减压:棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料/药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
新生儿科入院护理评估表
住院号:床号:姓名:年龄:体重:
一、压力性损伤评估表
项目
日期
年龄
营养
状况
神志
状态
活动
能力
活动
度
饮食
大小
便
皮肤
压疮(一12)
评估总分
护理措施
评估者签名
家属
签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.≤3月
4良好
3一般
2差
1非常
差
4 清醒
3 嗜睡/模糊
2浅昏迷
入院护理评估单
□Ⅰ类导管(高危)
3分
□Ⅱ类导管(中危)
2分)□中危(8-11分)□高危(≥12分)
总评分:分
疼痛评估
疼痛评估:□无□有
表1面部表情疼痛量表
□0□2□4□6□8□10
□无痛□轻微疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□剧烈疼痛
疼痛程度:□无痛0分□轻微1-2分 □轻度3-4分 □中度5-6分 □重度7-8分 □剧烈9-10分
0分
□有
15分
多于一个疾病诊断
□无
0分
□有
15分
使用行走辅助用具
□不需要/卧床休息/护士辅助
0分
□拐杖、助行器、手杖
15分
□依扶家具行走
30分
静脉输液
□否
0分
□是
20分
步态
□正常、卧床不能移动
0分
□虚弱乏力
10分
□功能障碍/残疾
20分
精神状态
□量力而行
0分
□高估自己能力/忘记自己受限制
15分
危险程度
心理评估
心理反应:□正常□紧张□恐惧□易怒□其他
患者对疾病理解:□不理解□部分理解□完全理解
提供资料者:□患者本人□患者家属(与患者关系):其他
评估时间:评估人:
**市**区人民医院
入院护理评估单
姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:
基
本
资
料
职业:文化程度:民族:体重:kg
入院时间:入院诊断:
入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□抱入其他
既往史:□无□有
药物过敏史:□无□有
护
理
体
检
T;℃ P:次∕分 R:次∕分 BP:mmHg
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入院护理评估表
姓名________ 科别 __________ 病室________ 床号 ________ 住院
号_________
一、一般资料:
姓名_________ 性别_________ 年龄 ___________ 职业___________ 婚姻____________
民族_________ 籍贯___________
文化程度________ 宗教信仰__________ 入院诊断_______________ 联系地址_________________ 联系人_______________ 电话 ________ 主管医生护士收集资料时间
入院时间年月日时分入院方式:步行、扶
行、轮椅、平车
入院原因(主诉和简要病史) __________________________________ 既往史:
过敏史:无有(药物_______________ 食物____________ 其
他___________ )
家庭史:高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤___________ 癫痫、精神病、传染病_________________ 其他 ________________
二、生活状况及自理程度
1、饮食:
基本膳食:普食、软食、半流质、流质、禁食
食欲:正常增加亢进______________ d/周/月下降/厌食 _________ d/近期体重变化:无增加/下降__________ kg/ _____ 月(原
因____________ )
其他__________________________
2、睡眠/休息:
睡眠:正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡
休息后体力是否容易恢复:是否(原
因_____________________ )
3、活动
自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)
活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否)
步态:稳不稳(原因___________________________ )
医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪
4、排泄:
排便:习惯_________ 次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造
瘘
排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色___________ 性状______ 量—
ml /24h
5、嗜好:烟酒浓茶咖啡
吸烟:无偶尔吸烟经常吸烟____________ 年_____ 支/天已戒_______ 饮酒/酗酒:无偶尔饮酒经常饮酒年m/d已戒年
6、其他________________________
三、体格检查
T _____ °C P _______ 次/ m n R ________ 次/ m n Bp _______
kPa( rnnUg)
身高_________ c m 体重 _________ k g
1、神经系统:意识状态:清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达:清楚含糊语言障碍失语聋
定向能力:准确障碍(自我时间地点人物)
2、皮肤粘膜:
皮肤颜色:正常潮红苍白发绀黄染
皮肤温度:温凉热
皮肤湿度:正常干燥潮湿多汗
完整性:完整皮疹出血点其他_______________________
褥疮:部位______________ 面积__________ 分度:I度、H度、
皿度、W度
口腔粘膜:正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑其他
3、呼吸系统
呼吸方式:自主呼吸机械呼吸
节律:规则异常频率______________ 次mi n深浅度:正常深浅
呼吸困难:无轻度中度重度
咳嗽:无有
咳痰:无容易咳出不易咳出痰(色_____________ 量________ 粘稠
度______ )
其他______________________
4、循环系统:
心律:规则心律不齐心率:___________________ 次/min
水肿:无有(部位/程度__________________ )
其他______________
5、消化系统
胃肠道症状:恶心呕吐(颜色_________ 性质_______ 次数 _____ 总量 _____ )
暧气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质___________________ )
腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性
质_______ )
腹水(腹围_________ cm)
其他___________________
6、生殖系统:
月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经
其他:________________ 7、认知/感受:
疼痛:无有部位/性质_____________ 视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)
听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)
触觉:正常障碍(部位______________ )
嗅觉:正常减弱缺失
思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱
其他__________________
四、心理社会状况:
1、情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2、就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业
3、沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往
4、医疗费用来源:自费公费医疗保险其他
5、与亲友的关系:和睦冷淡紧张
6、遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他
7、入院介绍
负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度(查房、用膳、
探视、作息时间|及粪、尿常规
标本留取法。
护士签名___________
年月日
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)。