压疮监控记录表
压疮质量核查表
3.护理措施
部主任于一周内查看患者，
3.3 检查监控压疮护理措施是否
得力，给予相关指导，并在
报表上签名
3.4
评估患者情况，预防压疮措 施落实到位
3.5
发生的压疮处理及时、正确 和规范
3.6 翻身体位与记录一致
4.护理记录
4.1
发生压疮记录及时，准确与 实际情况相符合
5.管理制度
5.1
压疮评估、处理和报告制度 知晓
2.健康宣教
2.1
对带入的压疮或院内易发生 压疮进行告知和教育
2.2 患者及家属对宣教内容掌握
带入的压疮24小时内上报伤 3.1 口造口专科护士，专科护士
48小时内给予评价和处置
对评分≤12分高危患者48小
3.2
时内上报科护士长，科护士 长48小时内给以评价和处
置，每周至少追踪评价一次
对高危患者发生压疮，护理
压疮质量核查表
检查项目 编号
说明细则
日期： 管床护士：
床号：
1.1
当班评估患者带入的压疮或 院内易发生压疮
1.2 能正确应用Braden评分
姓名：
1.3
带入的压疮应每日评估记录 一次
1.护理评估
对评分13-16分易伤患者采取
1.4
妥善防范管理措施，每周评 估记录一次，病情变化随时
评估
1.5
对评分≤12分每周评估记录 二次，病情变化随时评估
5.2 护士知晓压疮上报流程
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
完成率 备注：1=完成 2=未完成 3=未涉及
日期： 管床护士： 床号： 姓名：
日期： 管床护士： 床号： 姓名：
神经内科压疮高风险患者的全程监控
此， 护理人员在护 理治疗前 、 后 都应该 运用心 理学对患 者 中、 实施人文关怀护理 ， 患者感 受到被关 爱 、 重视 ， 使 被 解除其 思 想负担 ， 唤起 其对 生存 的欲 望 ， 正视人生 ， 积极 向上生活 。
参 考 文 献
引起患者痛苦 的各种不 良情绪和行 为 ， 以及 由此 产生 的各 种
躯体症状 ， 患者能在 最佳 心理状 态下 接受 治疗 和护理 ， 使 合理 的心理干预可 以改 善患者 心境 、 除顾 虑 和负担 ， 加 消 增
战胜疾病 的意 志和 信 心 ， 而达 到身 心 两 方 面的康 复 。因 从
［ ］王雪． １ 膀胱肿瘤患者 的心理护理 伦理． 护理实践 与研究 ，０ ０ ７ ２ １ ，
（ ）：１ ９ １ ９—１ １ ２．
３ 讨论
近年 来 由于 人们 的生 活压 力 大 ， 来 越 多 的人服 毒 自 越
杀， 而洗 胃是抢救 口服药物 中毒患者 的治疗措施 之一。洗 胃
及 时 与 否 直 接 关 系 到 病 情 的 预 后 。 因 此 ， 理 人 员 应 争 取 患 护
２０ ０ ８年 ８月 ～ ０ ０年 ７月神经 内科 共筛检 ２１
存在压疮风险患者 １８例 ， 中男 ９ ６ 其 ７例 ， ７ 女 １例 ； ｒｄｎ评 Ｂａｅ
分 ≤１ ２分 ４ ３例 ，３ １ １ ６分 ６ ７例 ，４～ｌ ｌ ７分 ５ ８例 。伴 随因 素： 强迫体位伴血 白蛋 白 ＜３ ／ ， 度消瘦 １ ０ｇ Ｌ３例 极 ２例 ， 大小 便失禁 ３ ５例 ， 高度水肿 ２例 。
【 关键词】 高危患者 ； 压疮 ； 全程监控
压疮 是全 身局部组 织长 期受 压 、 血液 循环 障碍 、 部组 局 织持续 缺血缺氧 、 营养缺 乏致皮 肤失 去 正常功 能 ， 引起 组织 破溃和坏死的病变 … 。住 院患者一 旦发生压疮 ， 不仅增 加患
Braden__压疮评分表详解1
营养
平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
1 营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食
物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制 品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/ 或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给 食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔 能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者 是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份 蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会 吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食 物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。 不需要其它补充食物。
4分评分很高但患者的压疮预防真的就不严重吗护士依照压疮预防指南对住院患者进行统一的压疮危险性评估及时辨别出压疮发生危险患者并按压疮危险因素严重程度实施有重点的护理从而在降低压疮发生率的同时控制了发生压疮患者静
定义
• 压疮是指在皮下组织的局部损伤，这些损 伤通常在骨骼的隆突出，发生的原因是由 于压力、混合着压力的剪切力和摩擦力。
压疮预防措施
• • • • 翻身Q2H 气垫床 增加营养 骨隆突处减压
伤口处理
• 1.伤口床留取分泌物培养 • 2.清创后予以汇涵术泰+泡沫敷料，根据渗 液情况2—3天更换
案例三
• 患者，男性，28岁，因“外伤致骨盆骨折2 小时”入院，患者体型偏胖，进食好，绝 对卧床，感觉正常，大小便正常，床上自 行翻身。
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分 工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根 据要求按时进行评估。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮 肤完好状态。 ⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预 防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
压疮治疗监控记录表
备注：1、好发部位：填写示意图相应编号II：炎性浸润期；③III：浅度溃疡期；④IV：坏死溃疡期。3、措施选项填序号；3、效果评价内容包括创面面积、性质（干、湿）、颜色变化情况。
压疮治疗监控记录表
病区床号姓名年龄性别住院号诊断入院/转入时间
压
疮
情
况
发生方式
发生部位及受损面积（cm2）
分期及性质
（分期选序号）
时间
签名
院外带入□
院内发生□
压疮处
理
内
容
处理措施
措施选项
时间
执行者
效果评价
时间
执行者
①翻身Q2H
②保持床单位清洁
③减少局部压迫
④局部按摩
⑤气垫床
⑥湿敷
⑦换药
⑧安普贴
⑨健康教育
难免压疮监控记录表
四平市第四人民医院护理部—————————————————————护士长监控难免压疮记录表
科室：_________ 床号：_________ 住院号：__________ 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：__________ 入院时间：_________ 入院诊断：_________ 申报时间：__________ 护理等级：□特护□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
基本条件
强迫体位：医嘱严格限制翻身
骨折高位截瘫
生命体征不
稳定
心力衰竭其它：
合并条件高度水肿大小便失禁极度消瘦
责任护士汇报皮肤情况预防措施汇报者
1.气垫床
2.翻身
3.局部减压
4.保持床
单位清洁、干燥 5.换药 6.其它：
护士长监控
监控日期皮肤情况护士长检查跟踪指导建议签字
转归出院、转出、死亡、停止跟踪。
性质：难免压疮的发生、未发生。
日期：签名：
注：患者符合难免压疮申报条件，护理部组织院压疮防治小组核查、批准后，疗区及护理部组织院压疮防治小组每周跟踪核查、指导、评价一次。
压疮评估、预报、监控制度
压疮评估、预报、监控制度
1.评估: 当班护士根据患者病情，皮肤情况，压疮高危因素进行评估。
2.预报：压疮高危因素评分大于等于5分者，填写难免压疮监控表，制定相应的护理措施并实施，写好护理记录，作床边交接班，并在24小时内上报护理部并告之家属。
3.防范措施:
①做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。
②避免皮肤受压，翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。
③定时用60%复方活血液按摩受压部位。
按摩时手掌紧贴皮肤，压力由轻到重，再有重到轻，作环形按摩。
有创面的患者，根据创面情况进行换药；按级别护理记录频次的要求进行皮肤情况的描述和记录。
4.监控：
①难免或带入压疮评估最少每周一次，如患者病情变化及时评估。
②护士长监督护理措施落实情况，每周一次记录在随防记录单上。
③护理部每二周一次检查、指导、评估护理措施落实情况并反馈。
5.院内发生压疮的处理流程
①有院内压疮发生，护士必须填写压疮监控表（在压疮监控记录单上注明措施、皮肤情况，有变化及时动态描述）。
并及时报告护士长，并作好相关记录。
②评估压疮情况每周二次，如患者情况有变化及时评估。
③护士长24小时内上报护理部，并做好相关记录。
④护士长必须掌握患者压疮情况，对每个环节加强检查与考核。
每周二次监控并记录。
⑤护理部接到发生压疮的报告后，24小时内组织鉴定，确认及审定压疮发生的原因，并作奖惩。
⑥护理部每周一次指导检查压疮护理情况。
⑦每月底护理部总结一次，在护士长会议上通报本月压疮防治情况，分享经验。
压疮追踪督查记录表
压疮追踪督查记录表科室____________床号__________姓名__________性别____年龄_____住院号__________诊断___________________ 压疮来源ꇵ院外ꇵ新发压疮发生日期____年____月____日部位： 1ꇵ耳廓 2ꇵ额部 3ꇵ下颌部 4ꇵ枕外隆凸部 5ꇵ肩胛部 6ꇵ肩峰部 7ꇵ肋缘突出部 8ꇵ肘部 9ꇵ髂前上棘 10ꇵ髋部 11ꇵ骶尾部 12ꇵ膝前部 13ꇵ膝部（ꇵ关节内侧、ꇵ关节外侧） 14踝（ꇵ内踝、ꇵ外踝） 15ꇵ足跟 16ꇵ足趾 17ꇵ其他部位压疮面积：分期：ꇵⅠ期（淤血红润期）：红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。
ꇵⅡ期（炎症浸润期）：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。
ꇵⅢ期（浅度溃疡期）：轻—浅层组织感染、脓性分泌物、溃疡形成。
ꇵⅣ期（坏死溃疡期）：重—坏死组织发黑、脓性分泌物多、感染向周围及深部扩展，可达骨骼、有窦道与空腔形成。
创面情况：1ꇵ红肿 2ꇵ水泡 3ꇵ渗血渗液 4ꇵ溃烂 5ꇵ化脓 6ꇵ坏死 7ꇵ恶臭 8ꇵ其他护理措施：①ꇵ减轻压力：应用海绵床垫、气垫床、局部减压、其他用具；②ꇵ更换体位，建立翻身卡，定期翻身；③ꇵ保持皮肤及床单元的清洁、干燥；做好指甲护理；④ꇵ皮肤护理，每日1～2次；⑤ꇵ饮食指导；⑥ꇵ促进皮肤血液循环；⑦ꇵ其它说明：1、带入压疮：责任护士于患者入院或转入48小时内报告病区护士长，并做好评估记录，每周督查记录1次，入院一周内病区护士长督查记录1次，患者转科时，护士长做好相应记录，将表送转入科室。
患者出院、死亡或压疮治愈时将表交护理质控组。
2、新发压疮：责任护士于患者发生压疮24小时内报告病区护士长及护理部，并做好评估记录，每周督查记录2次，病区护士长每周督查记录1次，护理部二周督查记录1次。
患者转科时，将表送转入科室，转入科室做好相应记录。
压疮防治监控记录表一
压疮防治监控记录表一(压疮危险度评估)科室床号姓名性别年龄住院号诊断人院日期压疮发生危险因素基本条件评估(因病情需要严格限制翻身)1．中枢神经系统损伤病人：口脑卒中口脑部外伤口脊髓损伤口不明原因2．骨盆骨折：口有口无3．生命体征不稳定：口是口否4．心力衰竭：口是口否5．其他压疮发生危险因素参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。
已发生压疮填写表三。
难免压疮申报：口是口否压疮类别口入院前发生口院内发生压疮评估(部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮应填写发生日期)：1枕部2耳部3肩胛部4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾评估护士签名：护士长签名：报告日期院压疮防治组审核、指导意见：审核者签名：审核日期：。
压疮监控记录
压疮监控记录表一（压疮危险度评估）科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：住院号： 诊断： 入院日期： 压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中 □脑部外伤 □脊髓损伤 □不明原因2. 骨盆骨折：□有 □无3. 生命体征不稳定：□是 □否4. 心力衰竭：□是 □否5. 营养状况：□好 □中 □差6. 排泄控制：□能控制 □尿失禁 □大便失禁7. 其他：压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分表）： 评分： 分 参数 感觉 潮湿 活动情况 行动能力 营养摩擦力和 剪切力结果 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 严重不良 不良 中等 良好 有 有 潜 在 危 险 无 分数1 2341234123412341234123评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。
已发生压疮填写表三。
难免压疮报告：□是 □否 压疮类别：□入院前发生 □院内发生 压疮评估（在部位后用注明压疮的范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）评估护士签名： 评估日期： 护士长签名： 日期： 皮肤情况是否告知患者及家属：□是 □否 家属意见：家属签名： 日期：1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾压疮监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）科室：床号：住院号：姓名：压疮预防及治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E给予减压用具B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F局部贴保护膜C定时翻身，转换体位 G加强营养，采取适当的营养支持措施D给予气垫床 H教育告知＊评分在15~18分每2周全面评估一次；评分在13~14分每1周全面评估一次；评分在10~12分每3天全面评估一次；评分在9分以下每天全面评估一次。
压疮的评估、认定、预报、监控制度
压疮的评估、认定、预报、监控制度（一）压疮的评估：1．对每位新患者、转入、转科、大手术、病危的患者，应认真检查皮肤情况，并做好压疮评估记录（儿科患者除外）。
2. 每天应重点观察高危因素患者，根据病情变化随时做好压疮风险评估。
3．长期住院压疮监控患者,每月至少进行1次压疮风险评估。
（二）压疮的认定：1．带入压疮：患者入院即有压疮存在。
2．发生压疮：患者入院无压疮发生，但在住院期间因护理不当而发生的压疮。
护士长应在24小时内汇报科护士长、护理部，寻找原因，落实治疗措施。
3．难免压疮：患者入院无压疮发生，当评估得分≥15分时，通过积极预防措施后，仍然不能避免发生的压疮，但必须经护理部、压疮管理小组认定。
（三）压疮的预报：1．总分≥10分，护士长（护士）填写压疮预报、监控跟踪表，落实各项预防措施，在24小时内报告科护士长，周末或节假日报告护理部总值班。
告知患者及亲属并确认签名。
2．带入压疮和院内发生压疮，护士长24小时内报告科护士长和护理部压疮管理人，周末或节假日报告护理部总值班。
（四）压疮的监控：1．病区护士长层面：（1）每天查看预报患者的皮肤情况，检查护士压疮预防措施落实和护理记录情况，根据病情随时评估。
（2）预报压疮或带入压疮，床位护士每周记录一次压疮评估监控记录单,有皮肤变化随时记录，护士长检查确认并双签名。
（3）院内发生压疮的患者，应每日查看创面和治疗落实情况，疑难病例可提出护理会诊。
（4）记录患者的转归情况，转科时应与下一科室做好交接。
（5）每月护士长手册登记压疮预报情况。
2．科护士长层面：（1）科护士长（护理部总值班）接到预报后，应在24小时内至病区查看皮肤情况并签名认可，并记录压疮预报、监控跟踪表。
（2）经常深入病区检查患者的皮肤情况和预防压疮措施落实情况。
（3）每二周跟踪一次并记录压疮预报、监控跟踪表，患者转科时做好交接。
（4）发生压疮的患者，应定期查看创面和治疗落实情况，疑难病例可与护理部专科小组共同讨论治疗方案。
住院病人压疮危险因素评价表
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。