ICU镇痛镇静iPAD指南
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病死率无差别 丙泊酚组略微缩短机械通气时间 ICU住院时间无差别
The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
Choice of Sedative
Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能 会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩 短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时 间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
选择性α2-受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感活性 无抗惊厥作用 清醒镇静，呼吸抑制极弱 低血压、心动过缓 15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果
Cost
6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICU 花费影响的研究中，仅有1项结果提示：应用 咪达唑仑镇静的ICU花费高于右美托咪定组。
Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, et al: A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for longterm sedation in the intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38:497–503
选择非苯二氮卓类？
有限证据基础之上的 弱程度推荐
Agitation and Sedation
镇静剂的选择需考虑：
个体化的适应症和镇静方案 药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用） 费用
急性有机磷农药中毒，
经积极治疗后病情好转，
您会如何镇静？ 神志清楚，脱机拔管，
选择何种镇静药物？ 血流动力学稳定，但
推荐方式与前不同
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低
专家意见不作为证据采用
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为 强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法 给出推荐
Pain and Analgesia
内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无 论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。 （ B） 在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且 很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B） ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)
SAS
5～7 4
轻度镇静
深度镇静
-1 ～ -2
-3 ～ -5
3
1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（AEPs）
客观评估
脑电双频指数 （Bis） 心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
Agitation and Sedation
2B的推荐
+2：A weak recommendation: in favor of an intervention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks , but that task force members were not confident about these trade-offs, either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced. B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
ICU住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与 非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院 时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约 0.5天。
LOS 0.5DAY→→2B
?
病死率
propofol vs. midazolam
镇静监测与评估
Richmond躁动镇静评分(Richmond AgitationSedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(SedationAgitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具(B)。
RASS
躁动 清醒和平静 +1 ～ +4 0
NRS
BPS
大于5分
CPOT
大于2分
Pain and Analgesia
不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征 在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。 生命体征的变化可以作为对患者进行进一步 的疼痛评估的线索。(+2C)
Pain and Analgesia
推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病 患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C) 认为所有阿片类药物疗效相似。(C)
-1
-2 -3 -4 -5
昏昏欲睡
轻度镇静 中度镇静 重度镇静 昏迷
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
Ramsay评分
1级 2级 3级 4级 5级 6级 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠 患者焦虑、不安或烦躁 患者合作、定向力良好或安静 患者仅对命令有反应 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映
推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或 卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)
Agitation and Sedation
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。 躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
Agitation and Sedation
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度ARDS 肺复张/HFV 重型颅脑外伤 严重颅内高压 深度镇静的需求 心外科术后 严重心衰
原发病与
临床情况
镇静
镇静
深度
时长
个体化的镇静方案
个体化的药物选择
Clinical Pharmacology of Sedatives
Midazolam
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏 醒延迟
仍时有躁动
高脂血症致重症急性胰 腺炎患者, IAP 28cmH2O,A/C模式: 您又会如何镇静？ FiO2 90-100%, PEEP12-15cmH2O, 选择何种镇静药物？ Vt 400ml, f 20-24bpm, 监 测Pplat 30-32cmH2O, 人 机对抗
Agitation and Sedation
Propofol
镇静 催眠 抗焦虑 止吐 剂量依赖性抗惊厥 无镇痛作用 长期给药导致苏醒延
迟
Adverse Effects Midazolam
呼吸抑制 低血压
Propofol
呼吸抑制 低血压 注射痛 高甘油三脂血症 胰腺炎 过敏反应 PRIS
Dexmedetomidine
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
• • • •
• • • • • Pain and Analgesia Agitation and Sedation 2013 Delirium Strategies for Managing Pain, Agitation, and Delirium to Improve ICU Outcomes ANALGESIA SEDATION SEDATIVE AND ANALGESIC WITHDRAWAL Delirium 2002 SLEEP
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量 维持轻度而非深度镇静。 (+1B)
Agitation and Sedation
镇静程度如何评估？
主观评估
客观评估
RASS
+4 +3 +2 +1 0 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 清醒平静 有暴力行为 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态
ICU镇痛镇静指南解读 （ACCM，2013）
Pain Agitation Delirium
Crit Care Med 2013; 41: 263–306
PAD Pain, Agitation, and Delirium
SA----
标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!!
Guideline
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作
深度镇静：对疼痛刺激无反应 多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静
Agitation and Sedation
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如 缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）。 (B) 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血 的发生率。 (B) 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)
No benzodiazepine has all the ideal characteristics one would wish for in a sedative But all benzodiazepines do share one desirable characteristic: They are inexpensive Benzodiazepines are inexpensive, safe, and familiar to physicians and are readily adjusted to patient symptoms
Pain and Analgesia
推荐在所有成年ICU患者中，常规进行疼痛的监测。 (+1B)
监测工具的选择：对于内科ICU、术后监护室（ICU） 和创伤ICU的成年患者，如患者不能主诉且运动功能正 常时，BPS和CPOT是最可靠和最有效的评价量表。(B)
A patient’s self-report of pain is considered the “gold standard”
对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯 二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）可 能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮 ），改善临床结果(+2B)。
依据？
Outcomes Associated With Sedatives
机械通气时间
ICU住院时间 死亡率
机械通气时间
The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
Choice of Sedative
Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能 会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩 短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时 间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
选择性α2-受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感活性 无抗惊厥作用 清醒镇静，呼吸抑制极弱 低血压、心动过缓 15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果
Cost
6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICU 花费影响的研究中，仅有1项结果提示：应用 咪达唑仑镇静的ICU花费高于右美托咪定组。
Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, et al: A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for longterm sedation in the intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38:497–503
选择非苯二氮卓类？
有限证据基础之上的 弱程度推荐
Agitation and Sedation
镇静剂的选择需考虑：
个体化的适应症和镇静方案 药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用） 费用
急性有机磷农药中毒，
经积极治疗后病情好转，
您会如何镇静？ 神志清楚，脱机拔管，
选择何种镇静药物？ 血流动力学稳定，但
推荐方式与前不同
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低
专家意见不作为证据采用
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为 强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法 给出推荐
Pain and Analgesia
内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无 论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。 （ B） 在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且 很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B） ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)
SAS
5～7 4
轻度镇静
深度镇静
-1 ～ -2
-3 ～ -5
3
1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（AEPs）
客观评估
脑电双频指数 （Bis） 心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
Agitation and Sedation
2B的推荐
+2：A weak recommendation: in favor of an intervention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks , but that task force members were not confident about these trade-offs, either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced. B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
ICU住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与 非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院 时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约 0.5天。
LOS 0.5DAY→→2B
?
病死率
propofol vs. midazolam
镇静监测与评估
Richmond躁动镇静评分(Richmond AgitationSedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(SedationAgitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具(B)。
RASS
躁动 清醒和平静 +1 ～ +4 0
NRS
BPS
大于5分
CPOT
大于2分
Pain and Analgesia
不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征 在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。 生命体征的变化可以作为对患者进行进一步 的疼痛评估的线索。(+2C)
Pain and Analgesia
推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病 患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C) 认为所有阿片类药物疗效相似。(C)
-1
-2 -3 -4 -5
昏昏欲睡
轻度镇静 中度镇静 重度镇静 昏迷
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
Ramsay评分
1级 2级 3级 4级 5级 6级 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠 患者焦虑、不安或烦躁 患者合作、定向力良好或安静 患者仅对命令有反应 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映
推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或 卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)
Agitation and Sedation
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。 躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
Agitation and Sedation
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度ARDS 肺复张/HFV 重型颅脑外伤 严重颅内高压 深度镇静的需求 心外科术后 严重心衰
原发病与
临床情况
镇静
镇静
深度
时长
个体化的镇静方案
个体化的药物选择
Clinical Pharmacology of Sedatives
Midazolam
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏 醒延迟
仍时有躁动
高脂血症致重症急性胰 腺炎患者, IAP 28cmH2O,A/C模式: 您又会如何镇静？ FiO2 90-100%, PEEP12-15cmH2O, 选择何种镇静药物？ Vt 400ml, f 20-24bpm, 监 测Pplat 30-32cmH2O, 人 机对抗
Agitation and Sedation
Propofol
镇静 催眠 抗焦虑 止吐 剂量依赖性抗惊厥 无镇痛作用 长期给药导致苏醒延
迟
Adverse Effects Midazolam
呼吸抑制 低血压
Propofol
呼吸抑制 低血压 注射痛 高甘油三脂血症 胰腺炎 过敏反应 PRIS
Dexmedetomidine
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
• • • •
• • • • • Pain and Analgesia Agitation and Sedation 2013 Delirium Strategies for Managing Pain, Agitation, and Delirium to Improve ICU Outcomes ANALGESIA SEDATION SEDATIVE AND ANALGESIC WITHDRAWAL Delirium 2002 SLEEP
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量 维持轻度而非深度镇静。 (+1B)
Agitation and Sedation
镇静程度如何评估？
主观评估
客观评估
RASS
+4 +3 +2 +1 0 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 清醒平静 有暴力行为 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态
ICU镇痛镇静指南解读 （ACCM，2013）
Pain Agitation Delirium
Crit Care Med 2013; 41: 263–306
PAD Pain, Agitation, and Delirium
SA----
标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!!
Guideline
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作
深度镇静：对疼痛刺激无反应 多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静
Agitation and Sedation
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如 缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）。 (B) 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血 的发生率。 (B) 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)
No benzodiazepine has all the ideal characteristics one would wish for in a sedative But all benzodiazepines do share one desirable characteristic: They are inexpensive Benzodiazepines are inexpensive, safe, and familiar to physicians and are readily adjusted to patient symptoms
Pain and Analgesia
推荐在所有成年ICU患者中，常规进行疼痛的监测。 (+1B)
监测工具的选择：对于内科ICU、术后监护室（ICU） 和创伤ICU的成年患者，如患者不能主诉且运动功能正 常时，BPS和CPOT是最可靠和最有效的评价量表。(B)
A patient’s self-report of pain is considered the “gold standard”
对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯 二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）可 能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮 ），改善临床结果(+2B)。
依据？
Outcomes Associated With Sedatives
机械通气时间
ICU住院时间 死亡率
机械通气时间