生活饮用水卫生监督巡查记录表

基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表

（生活饮用水卫生）

一、基本情况：

单位名称：法定代表人/负责人：

单位地址：联系电话：

单位类别：集中式供水单位□二次供水单位□涉水产品经营单位□

二、日常巡查项目

1．生活饮用水单位卫生许可证有□无□

2、水处理及卫生设施是否完善，运转是否正常是□否□

3．卫生管理相关制度是否健全是□否□

4、供、管水工作人员健康证明和培训合格证有□无□

5、供水单位能够提供合格水质监测报告是□否□

6、供水单位是否建立应急处置预案和制度是□否□

7、涉水产品是否取得相关的卫生许可批件是□否□

8、水源卫生防护措施是□否□

9、水质消毒设施运转情况是□否□

10、定期清洗消毒和水质检验(仅限二次供水单位填写) 是□否□

11、二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写) 是□否□

12、二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写) 是□否□

三、其它方面：

卫生监督协管员签字：、检查日期：年月日被检查单位陪同人签字：年月日