自费药品、材料使用知情同意书
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字,同时具有法律效力。
5.此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
医生
签字
我同意使用,并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。我不同意使用,对所发生的一后果我自行承担责任。1
2
3
4
5
6
7
提示：
1.关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2.费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目:定额支付的以外的费用由患者本人承担。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见:
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
使用自费药品、医用耗材和检查告知同意书(1)
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
23456789
10
医师签字： 日期： 年 月 日
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
2421基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号患者单位联系电话入院诊断目前诊断本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：科主任（上级医师）签名：。
住院患者药品自费协议书
住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书
患者姓名：性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
医院使用医保外付费项目知情同意书
使用医保外付费项目知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
医方告知：根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施等不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、社会基本医疗保险等报销范围，需由患者个人承担。患者可以自主选择是否使用。
医保外自费药品/材料/诊疗项目/服务设施等名称
患方明确意见：有关医保外药品/材料等需要患者个人承担费用的情况，医务人员已向我详细告知，我已充分理解。
患方意见（手写“我同意”或“我不同意”）并签名。
医生签名
Байду номын сангаас科主任签名
签名日期
我同意使用，并个人自愿承担相应的费用。
我不同意使用，并自愿承担由此所发生的一切后果。
住院患者自费药品知情同意书
安徽省立医院参合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在安徽省立医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、 该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期： 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书____________医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1 2 3 4 567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
院外自行购买药品知情同意书
河南省民权县中医院
使用院外自费购买药品告知同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
1.根据有关规定，下列药品因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品。
2.因在院外购买之药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。
序号院外
购买
药品
患者、患者家属或患者的法定监护人、授
权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费
用及应用风险的情况，医生已经向我们详
细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品费用及风险。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
1 单唾液
酸四己
糖神经
节苷酯
钠
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
1 2 3 4 5 6 7 8
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
2
3
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6
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14
15
注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
医生签名
签名日期
1 2 3 4 5 6
丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分Fra bibliotek不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任
永安镇卫生院城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、 患者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并 签名确认。 根据城乡居民医疗保险政 策规定，甲类药品按90%报销 费用；乙类药品患者需自付 费用的5%后，再与甲类药品一 样按90%进行报销。对此两类 药品，医生根据病情需要使用 。 同意使用， 不同意使 签名： 不同意使用 用，签名： 乙类药品 ， 同意使 对由此导致 用，并愿意 的治疗效果 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书患者使用自费药品诊疗项目知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人：我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。
为了治疗疾病，我需要使用下列自费药品或诊疗项目：日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名在此，我已经被告知以下情况：1.使用上述自费药品/自费项目是因为疾病需要，但该药品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替代。
2.该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需要我自行承担。
3.使用该药品/项目可能会使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员对效果方面不作承诺。
4.使用该药品/项目可能会在少数病人中出现一定的副作用或并发症。
基于以上情况，我同意使用上述自费药品或诊疗项目。
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：根据相关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，需要我个人承担费用。
我可以选择是否使用这些自费药品/材料。
以下是需要我个人承担费用的药品/材料：序号药品/医用耗材医生签字/患者签名/法定监护人签名/授权委托人签名日期在此，我已经被告知上述药品/材料需要我个人承担费用的情况。
我同意使用这些自费药品/材料，并同意对于我不同意使用的药品/材料，我个人承担所有相关费用和后果。
自费药品委托人意见：医生已经向我们详细告知有关这些自费药品/医用耗材的情况。
我们同意使用，并承担所有相关费用和后果。
患者或其授权的亲属签名：日期：年月日。
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。
为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。
1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。
在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。
我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。
患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。
如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。
再次感谢您的信任和支持！。
(完整word版)院外自行购买药品知情同意书
使用院外自费购买药品告知同意书
患者姓名
性别
人：
1.根据有关规定，下列药品因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品。
2.因在院外购买之药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。
序号
院外
购买
药品
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用及应用风险的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
病重患者使用自费药品知情同意书
病重患者使用自费药品知情同意书本知情同意书是为了确保患有严重疾病的病人在需要时可以自费购买指定药品的知情同意文件。
请您在签署前认真阅读以下内容。
背景患有严重疾病的病人可能需要使用一些高价或自费药品来改善其健康状况。
虽然这些药品可能不属于医保范围或未获得批准，但病人和家属有权利自行决定是否购买和使用这些药品。
责任说明作为病重患者，在使用自费药品之前，您需要明确了解以下责任事项：1. 是否购买和使用自费药品的决定由您自行负责，并与医疗团队进行充分沟通和讨论。
2. 您应该了解购买和使用自费药品的风险和效果，并在知情的前提下做出决策。
3. 您应该充分了解自费药品的性质、剂量、适应症及禁忌症，并按照医疗团队的建议正确使用。
4. 医疗团队将不对自费药品的购买和使用承担任何责任，包括药物效果、副作用和不良反应等。
5. 您应理解医保、商业保险和其他医疗机构可能不会承担自费药品的费用。
知情同意我已阅读并理解上述责任说明，并自愿决定购买和使用自费药品。
我同意在购买并使用自费药品期间自行承担相关风险和费用，并不会追究医疗团队和医疗机构的责任。
我承诺在购买和使用自费药品时遵守医疗团队的建议和要求。
与此知情同意书，我的签名代表我自愿购买和使用自费药品。
___患者签名: ____________________ 日期:____________________家属签名: ____________________ 日期: ____________________医生签名: ____________________ 日期: ____________________。
自费药品使用知情同意书
某某卫生院门诊号
自费药品（材料）使用知情同意书
科室住院号
患者姓名年龄性别因病住病区床诊断（拟诊）为
经治疗后，效果：不佳/恶化/或出现
根据病情需要建议使用的药物名称：
该药：1、价格贵，大约需要费用元（人民币）；
2、有可能出现以下不良反应：
3、应用后仍然无效/疗效不佳/病情无缓解/恶化
4、其他：
医师签名：…………………………………………………………………………………………………上述情况已明知，同意使用。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
患者自费项目知情同意书
滨州市沾化区人民医院
使用自费药品 /材料 /诊疗项目知情同意书姓名：住院号：床号：科室：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担。
有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。
患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
项目名称患者意见患者或授权委托人签署时间
（填写同意或不同意）护士签名
（包括包房间费）或法定监护人签名
第1 页
第。
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华蓥市人民医院
自费药品、医用材料使用知情同意书
201 年月日
患者姓名：性别：□男□女年龄：岁病历号：
医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他：
尊敬的患者、授权委托人：
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。
患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。
需使用材料及药品
由经治医师根据手术麻醉的需求
告知患者自费药品、医用材料的名称、
规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见：
有关治疗药品、医用材料需要患者个人承
担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我
们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
麻醉医师
签字
我同意使用，并同意
个人承担医生所告知的
自费项目的全部费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
一次性镇痛泵（术后镇痛用）
一次性硬膜外套件(麻醉穿刺包)
一次性气管插管包(麻醉用)
一次性人工鼻(过滤器,麻醉用)
一次性废气吸附器(麻醉中用)
二氧化碳吸附剂(钙石灰-麻醉用)
一次性麻醉喉罩（麻醉用）
一次性异型气管导管(麻醉用)
一次性测压套件(术中有创测压)
一次性中心静脉导管(术中监测)
脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1
sig：0.3mg/kg iv (麻醉用)
氟马西尼注射液 0.5mg x 1
sig:0.25mgi v (术后用)
提示：
1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。
医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。
3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。
5、此知情告知书补增内容由相关当事人亲笔手写有效。
第二次修订(2016年5月)。