住院病历质量管理实施方案
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度一、背景与目的：住院病历是医院进行临床诊断和治疗的重要依据，其质量直接影响到患者的医疗质量和医疗安全。
为了保障住院病历的质量，提高医疗服务的水平，制定住院病历质量监控管理制度是必要的。
本制度的目的是建立完善的住院病历质量监控机制，对住院病历的书写、拟诊和治疗方案的合理性、医嘱执行的准确性等进行监督和评估，及时发现和纠正住院病历中存在的问题，提高住院病历的质量和规范性。
二、监控内容和方式：1.住院病历书写规范性监控：（1）检查住院病历是否按照规定格式和规范要求填写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划等项。
（2）检查住院病历的完成度和及时性，确保住院期间所有重要事件和处理措施都能及时记录和表达。
（3）检查住院病历书写的规范性，包括用词准确、条理清晰、叙述详细等方面。
（4）检查住院病历的签名和盖章的及时性、连续性和可辨性。
2.住院病历诊断和治疗方案监控：（1）评估住院病历中的诊断和治疗方案是否合理、科学、规范，是否符合专业标准和临床常识。
（2）评估住院病历中的诊疗思路、操作方法、药物选择等是否符合临床指南和医学文献。
3.医嘱执行准确性监控：（1）评估住院病历中医嘱的执行情况，检查药物的使用、剂量、频率等是否符合医嘱要求。
（2）评估医嘱执行的准确性，包括护理措施、检查项目、手术操作等是否按照医嘱要求执行。
监控方式包括定期抽查、全面审核、随机抽查等，监控的频率和内容可根据医院的实际情况进行调整。
三、监控评估与报告：1.监控评估：（1）由医院质控科或质量管理部门负责进行住院病历的初步评估，初步评估结果作为调整和改进的参考。
（2）经过初步评估的病历可以由专科医生和专家进行二次评估，确保评估的客观性和专业性。
2.监控报告：（1）对监控结果进行统计分析，制作监控报告，包括住院病历的整体质量、问题发现和纠正情况等内容。
（2）监控报告由质控科或质量管理部门综合整理并向医务部门和相关临床科室进行汇报。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的重要依据。
为了进一步提高病历质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、管理目标通过建立科学、规范、有效的病历质量管理体系，提高病历书写的准确性、完整性、及时性和规范性，减少病历缺陷和错误，提高医疗质量和患者满意度。
二、管理原则1、全员参与原则：病历质量管理涉及到医疗活动的各个环节和全体医务人员，必须树立全员参与的意识，共同做好病历质量管理工作。
2、全过程管理原则：病历质量管理要贯穿于病历书写、审核、归档、保存等全过程，实现全程监控和管理。
3、持续改进原则：病历质量管理是一个不断完善和提高的过程，要定期对病历质量进行评估和分析，针对存在的问题采取有效的改进措施，持续提高病历质量。
三、管理组织及职责1、成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、制度和标准，协调解决病历质量管理中的重大问题。
2、设立病历质量控制小组由医疗管理部门、临床科室和护理部的相关人员组成，负责对病历质量进行日常检查和评估，及时发现和纠正病历中的缺陷和错误。
3、明确医务人员职责（1）临床医师：按照病历书写规范要求，如实、准确、及时、完整地书写病历。
（2）主治医师：对下级医师书写的病历进行审核和修改，确保病历质量。
（3）科主任：对本科室的病历质量负责，定期组织病历质量自查和讲评。
（4）护理人员：按照护理文书书写规范要求，认真书写护理记录，与医师的病历记录保持一致。
四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用圆珠笔或铅笔。
2、病历应当按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
3、病历书写应当使用医学术语，文字通顺，标点正确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿和销毁病历。
4、病历应当按照规定的时间完成，入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后 8 小时内完成，手术记录应当在手术后 24 小时内完成，出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成等。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了进一步提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和医疗纠纷，提升医疗服务质量和患者满意度。
二、适用范围本方案适用于我院所有临床科室的病历管理。
三、管理原则1、真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、规范性原则：病历书写应符合国家卫生健康委员会颁布的《病历书写基本规范》和医院的相关规定。
3、及时性原则：病历记录应在规定的时间内完成，确保信息的时效性。
4、完整性原则：病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等方面，不得遗漏重要信息。
四、管理组织与职责1、成立病历质量管理小组由医疗副院长担任组长，医务科主任、护理部主任、各临床科室主任为成员。
负责制定病历质量管理方案和相关制度，监督病历质量，组织病历质量评估和反馈。
2、医务科职责（1）制定和修订病历书写规范和质量标准，并组织培训和考核。
（2）定期对病历进行抽查和评审，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。
（3）协调处理病历质量相关的纠纷和投诉。
3、临床科室职责（1）科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
（2）组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，定期开展病历自查和互评。
（3）对本科室病历质量存在的问题进行分析和整改，不断提高病历质量。
4、医务人员职责（1）严格按照病历书写规范和质量标准书写病历，确保病历的真实性、规范性、及时性和完整性。
（2）对自己书写的病历进行自查，发现问题及时修改。
（3）积极参加病历质量培训和学习，不断提高病历书写水平。
五、病历质量控制流程1、病历书写医务人员在医疗活动中应及时、规范地书写病历，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
住院病历质量管理办法
住院病历质量管理办法为严格执行江苏省《病历书写规范》，确保病历书写的及时性、客观性、准确性和严肃性，切实提高我院病案书写质量和水平，促进我院质量管理持续改进，特制定本办法。
一、分级质控组织构架图略二、各级质控单元工作职责（一）各临床医技科室医疗质量控制小组工作职责1.在院医疗质量委员会的监督下和科主任的领导下负责本科室病案质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
2.对各种医疗文件的书写情况按规范进行检查，并做好质量检查记录。
做到病历书写及时、规范，医患沟通到位。
3.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
4.定期向医务处反馈本科室质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医务处。
（二）病案室工作职责1.病案质量检查人员检查的内容：病案首页是否存在缺项；归档病案是否存在缺页、缺项等明显的病案缺陷，并定期将检查结果上报医务处。
2.病案室工作人员在日常工作时，配合各级质控单元对归档病案的查阅。
（三）院医疗质量委员会内、外科系统分会工作职责1.院医疗质量委员会内、外科系统分会在院医疗质量委员会的领导下，负责对全院各科室进行质量检查，对各科室的医疗质量控制小组进行监督抽查。
根据检查后出现的问题及时反馈至医务处。
2.各分会在主任委员的领导下，每月安排轮值委员，制定相应的病案督查工作计划。
抽查各科室住院环节病历、终末病历，并于次月5日前将检查结果上报医务处。
（四）院医疗技术委员会工作职责1.在医务处的组织协调下，考核院医疗质量委员会内、外科分会的工作情况。
2.定期或不定期地抽查各分会上报医务处的检查结果，将未发现的问题及时反馈至医务处。
（五）医务处工作职责1.参与各级质控单元拟定工作计划，经分管院长批准后组织实施，并负责督促检查。
2.对各级质控单元工作全过程进行计划、组织、协调、控制和监督。
3.将各级质控单元的检查结果进行分类、收集、整理，按照“考核办法”定期通报考核结果。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定一、目的和范围住院病历是医院医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、护理以及医疗合规性的评估具有至关重要的作用。
为了规范住院病历的撰写、管理和评估，提高住院病历的质量，促进医疗服务的安全性和有效性，特制定本规定。
本规定适用于所有医疗机构的住院病历质控管理工作。
二、基本要求1. 病历书写规范：住院病历的书写应符合以下规范要求：a. 书写清晰、工整，使用黑色或蓝色水性笔书写；严禁使用铅笔或钢笔。
b. 使用规范词汇，不得使用缩写、口语化或方言等非标准表达方式。
c. 按照时间先后顺序记录病情、诊断、治疗和护理等内容，确保逻辑连贯。
d. 增加必要的插图、检查报告、医嘱单等附件，提供全面的诊疗信息。
2. 病历内容要完整：住院病历应包括以下内容：a. 住院患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
b. 主述病情：记录患者主诉，包括症状描述、病程、发病时间等。
c. 体格检查结果：详细记录各系统体格检查的情况。
d. 诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
e. 治疗措施和效果：记录各项治疗措施，包括药物治疗、手术治疗等，并记录治疗效果。
f. 护理记录：详细记录患者的护理情况，包括每日生活护理、护理措施等。
g. 出院小结和指导：客观记录患者出院情况，并提供出院指导。
3. 病历保存期限：住院病历应按照相关法律法规规定的时间要求进行保存，一般不少于15年。
三、质量监控措施1. 内部审核：医院应设立专业的医疗质量审核部门，定期对住院病历进行内审，确保病历的合规性和准确性。
2. 外部评估：医院应邀请第三方专业机构对住院病历进行定期外审，以提升病历质量管理水平。
3. 医学会议讨论：定期组织医院内部的医学会议，讨论和解析住院病历中的典型案例，促进经验交流和质量提升。
4. 病历教育培训：医院应加强对医务人员的病历书写培训，提高其撰写和管理病历的能力和素质。
四、质量管理责任1. 医院负责人应高度重视住院病历的质量管理工作，明确相关的责任和要求。
病历质控
住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
住院病历质量管理实施方案
住院病历质量管理实施方案一、引言住院病历是医院对患者诊疗过程和治疗结果的记录，直接关系到医院医疗质量的评估和医疗安全的保障。
本文旨在制定一套住院病历质量管理实施方案，以确保医院病历的准确性、完整性和规范性，并提高医疗质量和患者安全水平。
二、管理目标1. 提高住院病历文书的规范性，确保全部病情信息的记录和传递。
2. 推行电子病历系统，提高住院病历的准确性和完整性。
3. 加强住院病历审核制度，及时发现和纠正错误和缺陷。
4. 强化住院病历质量监控和评估，确保医疗质量和患者安全。
三、具体措施1. 完善住院病历规范重视住院病历规范编写，根据国家相关法律法规和医院的实际情况，制定住院病历规范并定期进行修订。
规范应明确病历的书写要求，包括必填项目、书写顺序和标点符号等，并提供示范文档供医务人员参考。
2. 推行电子病历系统推广电子病历系统，减少纸质病历的使用。
医院应提供先进的电子病历系统，并对医务人员进行培训，保证其熟练运用该系统。
同时，建立电子病历的备份和恢复机制，防止数据丢失。
3. 加强住院病历审核建立住院病历审核制度，制定审核标准和流程。
医院应设立专门的审核人员，负责对住院病历的内容、完整性和规范性进行审核。
审核结果应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行修改和完善。
4. 强化住院病历质量监控和评估医院应建立住院病历质量监控和评估机制，通过随机抽查、定期检查和自查等方式，对住院病历进行质量评估。
医务人员应积极参与评估工作，并根据评估结果进行改进。
五、验收标准1. 住院病历规范性：病历内容应完整、准确，且符合国家相关法律法规和医院的要求。
2. 住院病历信息完整性：病历记录应包括个人信息、病史、体检结果、诊断、治疗计划和医嘱等完整信息。
3. 住院病历书写规范性：病历应按照规定的格式和标点符号进行书写，排版整洁美观。
4. 住院病历审核及时性：住院病历应及时进行审核，发现错误和缺陷要及时纠正。
5. 住院病历质量监控和评估：医院应定期进行住院病历质量评估，并对评估结果进行整改和改进。
完整版)病历环节质量管理方案
完整版)病历环节质量管理方案
1.成立医院病历环节质量管理小组，负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定。
管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。
2.各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。
科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。
1.目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修
医师、研究生、规培生、实生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。
2.要求每位医师高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。
3.全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历
格式的统一。
4.各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规
范医师书写。
5.打印纸张一律采用A4规格。
6.凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。
1.电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出
院后统一打印，体温单满页后及时打印。
1.入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字
迹必须清晰。
入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认。
2.一般项目必须填写完整。
3.主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等
符合书写规范。
4.女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写。
病历质量控制方案
病历质量控制方案提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控,医院的检查只是一种促进。
而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础.为此经医疗质量管理委员会研究,决定了病历质量控制总体方案。
希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下:1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容.医院将检查各科考卷.2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训,力争使全院病历质量标准统一化。
科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。
3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。
4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。
今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。
5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚.6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房,以督察、提高在院病历质量.7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比.对优秀者予以奖励。
8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。
存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。
质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资.10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷,指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容.11、不合格病历的控制（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
住院病历质量监控管理规定
八、患者权益保护（续）
4.在病历质量管理中，加强对患者隐私的保护，禁止任何未经授权的病历信息泄露。
5.建立患者投诉渠道，对于患者关于病历质量的问题和投诉，及时进行调查处理，并向患者反馈处理结果。
九、持续改进与评估（续）
4.定期组织病历质量讲评会议，分析病历质量现状，分享优秀病历书写经验，促进全院病历质量的提升。
1.定期对住院病历质量监控管理规定进行评估，根据医疗质量发展趋势，及时修订和完善相关规定。
2.鼓励医务人员积极参与病历质量改进项目，为医院医疗质量的提升贡献力量。
3.建立健全住院病历质量监控管理档案，为持续改进提供数据支持和历史记录。
七、信息化管理（续）
4.推进住院病历无纸化进程，减少纸质病历的使用，降低管理成本，提高工作效率。
十五、总结与展望
1.定期对住院病历质量管理工作进行总结，分析成效，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
2.展望未来，结合医疗行业发展趋势，不断优化住院病历质量监控管理规定，提升医院整体管理水平。
3.积极探索新技术、新方法在病历质量管理中的应用，为提高医疗质量和服务水平不懈努力。
十六、实施与监督
1.本规定经住院病历质量管理委员会审议通过后，在全院范围内公布实施。
3.加强网络安全管理，确保电子病历数据的安全性和隐私保护。
八、患者权益保护
1.在病历质量管理中，尊重患者的知情权和隐私权，严格保护患者个人信息。
2.对患者提出的病历查阅要求，按照国家法律法规和医院规定，及时提供相应服务。
3.在病历质量监控中，如发现患者权益受损情况，应及时纠正并报告相关部门。
九、持续改进与评估
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历.2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档.进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任.3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度.1一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理.2 二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档.3三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人.负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查.4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理.5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范. 2病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文. 3病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确. 4病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历. 5病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录.三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：1一级质控：为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度.要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控.各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改.修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩.各级医师签字必须履行职责,不流于形式.各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到 90%以上,无丙级病历.并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中.2二级质控：为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括：1由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控.随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查.每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室.2专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等.发现问题及时反馈,限期整改.3定向监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控.对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控.3三级质控：由院长或业务副院长牵头,质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员.每季度进行全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查.2.各种类型病历质控法：1运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防.应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控.监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度.主要检查：准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面.对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.质控科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.2归档病历质量监控由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次,对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.质控科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.。
住院病历质量管理实施方案
住院病历质量管理实施方案一、背景：住院病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊治情况的重要文书，对于医疗质量、医疗事故的判定和医疗纠纷的处理具有重要的参考价值。
因此，加强住院病历的质量管理，对于提升医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
二、目标：1.提高住院病历的规范性和完整性，确保病历内容真实、准确、全面。
2.提升医务人员对病历相关规定和要求的认识，减少病历错误和遗漏的发生。
3.构建规范的住院病历管理流程，加强病历的存档和归档工作。
4.建立健全的住院病历质量评审机制，实现对病历质量的动态监测和定期评估。
三、实施步骤：1.建立住院病历规范管理制度：制定详细的住院病历书写规范，明确各项内容的要求和格式，确保病历的规范性和完整性。
2.加强住院病历培训和教育：定期组织医务人员参加相关培训和教育，提高对住院病历规范和要求的认识，减少错误和遗漏。
3.实施住院病历质检和复核：每个科室或病区设立住院病历质检组，对每位患者的病历进行定期质检和复核，确保病历内容的准确性和全面性。
4.建立住院病历存档和归档管理机制：规范病历的存放和归档程序，确保病历的安全和完整性，方便长期跟踪和查询。
5.设立住院病历质量评审机构：建立定期的住院病历质量评审机制，由专门的评审团队对住院病历进行评审，发现问题并提出改进措施。
6.进行住院病历质量评估和报告：定期对住院病历的质量进行评估，形成评估报告，并向医务人员反馈评估结果和问题，并提出改进的建议。
7.建立住院病历质量管理的长效机制：持续关注住院病历质量，不断加强监督和管理，形成长效机制，确保病历质量的持续改进和提升。
四、保障措施：1.加强组织领导：明确病历质量管理的责任部门和负责人，建立工作机制，确保方案的顺利实施。
2.提供必要的培训和教育资源：为医务人员提供必要的培训和学习资源，提高对病历管理要求的认识和理解。
3.引入信息化管理系统：建立住院病历信息化管理系统，实现电子病历的编写、审批、归档和管理，提高病历质量管理的效率和准确性。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定近年来，医疗事故频发，住院病历质量不仅与医疗机构的服务质量息息相关，也直接关系到患者的安全和权益。
为了提高住院病历质量，规范医疗服务流程，医疗机构应建立严格的住院病历质量监控管理规定。
本文将探讨住院病历质量监控管理规定的重要性、具体内容以及实施方法。
一、重要性住院病历是医生诊断和治疗的重要依据，也是评价医疗质量的重要指标。
合理、准确的住院病历可以提高诊疗效果，避免医疗纠纷的发生。
住院病历质量监控管理规定的制定和实施对于保障医疗质量、提升服务水平至关重要。
二、具体内容（一）病历书写规范1.病历纸张：医疗机构应统一使用规范的病历纸张，确保信息记录的过程规范、整洁。
2.书写工具：医护人员在书写病历时应使用医学相关的黑色或蓝色水笔，手写内容要清晰可读。
3.签名和盖章：医生在每一份病历上应当写上本人的姓名和签名，并由相应职位的医务人员盖章。
（二）病历信息完整性1.基本信息：病历应包含患者的姓名、年龄、性别、身份证号码等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2.主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病情发生的时间、症状表现、就诊经过等，方便医生做出正确的诊断和治疗方案。
3.诊断及治疗记录：医生应详细记录确诊的疾病名称、病情分析、治疗方案以及用药情况。
4.手术记录：手术病历应详细记录手术日期、手术名称、麻醉方式、手术过程等。
手术后应有手术指导医师的签名确认。
5.病程记录：医生应每日记录患者的病情变化、治疗效果、用药情况等，以便纠正治疗方案和及时调整治疗计划。
（三）病历质量审核1.内审：医疗机构应设立病案质量管理部门，对住院病历进行内部审核，确保病历信息的准确性、完整性和规范性。
2.外审：定期邀请专家对住院病历进行外部审核，审查医疗机构住院病历的质量，及时发现问题并提出改进建议。
（四）违规处理机制1.纪律处分：对严重违反住院病历质量监控管理规定的医务人员，医疗机构应依法进行纪律处分，并将其不良行为记录入职工档案。
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住院病历质量管理实施方
案
This manuscript was revised on November 28, 2020
住院病历质量管理实施方案
病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。
为此，我院特制定病案质量管理实施方案。
一、病历书写要求
病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。
各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。
二、病历质量管理
第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。
病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。
第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。
定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）的病历书写
及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。
要有相关记录。
第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。
医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。
1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。
2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。
医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。
重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。
3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。
检查书写及时性和质量（重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况）。
4、第四级：病案管理委员会。
负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。
每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。
评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。
三、评定办法
（一）病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。
（详见《医院病历质控标准》）
（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。
6、无三级医师查房或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录）、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意书、辅助检查报告单（包括病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单）、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。
四、病案质量控制目标
归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后，住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95%，在7个工作日内归档率100%。
杜绝丙级病历和病历丢失。
五、奖惩办法
优秀病历奖励办法：
1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。
2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。
3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。
缺陷病历处罚标准：
（一）丙级病历：（包括运行病历及终末病历）
1. 丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。
同时扣除科主任300元。
2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的（如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成），则处罚相应的责任人（如麻醉科、输血科等）500元/份，责任科主任300元。
3. 同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓晋升一年。
4. 在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。
（二）单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科主任100-300元。
（三）乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。
（四）丢失病历每份罚责任人2000元。
（五）在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历10元，直至归档。
（六）借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10元，直至归还。
（七）在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历50元。
（八）丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响（如上级部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。
（九）处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追究责任人的责任。
本规定由医务科负责解释。
本规定自2018年4月16日起开始实施。
既往与此规定不符者，以此规定为准。
本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务科。
医务科。