乙肝疫苗自愿放弃接种

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不接种乙肝疫苗申请书

不接种乙肝疫苗申请书
尊敬的相关部门：
我，申请人（请填写申请人的姓名），身份证号码（请填写身份证号码），在此申请不接种乙肝疫苗的特殊情况，请予以批准。

根据我个人的情况和对乙肝疫苗的了解，我认为在我个人的身体状况下，不接种乙肝疫苗是合理的选择。

以下是我申请的理由：
1. 医学建议医学建议
我已经咨询了专业医生，并根据他们的意见作出决定。

经过仔细的评估和详细的医学检查，他们认为我目前的身体状况不需要接种乙肝疫苗。

他们相信我有足够的免疫力来应对乙肝病毒，并且认为接种乙肝疫苗对我当前的健康状况没有明显的益处。

2. 个人健康状况个人健康状况
根据我个人的健康状况和家族病史，我没有患有乙肝疾病的风险。

我已经进行了相关检查，结果显示我目前没有携带乙肝病毒。

我的体质和免疫系统足够强大，能够有效应对乙肝病毒的感染。

3. 个人观点个人观点
作为一个成年人，我希望自主做出关于自己身体健康的决定。

我了解乙肝疫苗是一种有效的预防手段，但我认为在我个人的情况下，接种乙肝疫苗并不是必需的。

我已经充分了解乙肝病毒传播途径，并采取了相应的预防措施，以保护自己的健康。

因此，我申请在此特殊情况下不接种乙肝疫苗，并希望能够得到相关部门的理解和支持。

如有需要，我愿意提供更详细的医学证明和相关资料，以便进一步评估我的申请。

我相信，我作为一个成年人，应该有权自主决定关于自己身体健康的事项。

我对自己的身体状况有充分的了解，并能够采取适当的措施来保护自己的健康。

我希望您能审慎考虑我的申请，并予以批准。

谢谢您对我的关注和支持。

申请人（签名）：
日期：。

拒接种疫苗申请书

拒绝接种疫苗申请书背景介绍尊敬的阅读者，首先感谢您抽出时间来阅读本文档。

本文档是一份拒绝接种疫苗的申请书，旨在表达个人选择的自由权利和对个人隐私的尊重。

在接下来的文档中，我将详细阐述拒绝接种疫苗的理由和原因。

个人信息•姓名：•身份证号码：•出生日期：•联系方式：拒绝接种的原因1. 个人身体健康状况我经过充分的了解和咨询，认为自己身体健康状况良好，具备足够的免疫能力，无需接种疫苗。

根据个人的健康状况评估，接种疫苗可能带来的风险大于接种后的保护效果。

2. 疫苗的副作用和风险就像任何一种药物或疫苗一样，疫苗也存在一定的副作用和风险。

尽管疫苗的使用是为了预防某种疾病，但它们也可能引起不良反应，例如过敏反应、发热、疼痛等。

在我个人的权衡下，我认为拒绝接种疫苗可以减少这些潜在的副作用和风险。

3. 个人隐私和自由权利作为一个个体，我相信个人隐私和自由权利是不可侵犯的。

接种疫苗需要向相关机构提供个人健康信息，这可能会威胁到个人隐私和自由。

我希望能保持个人健康信息的机密性，以及对自身身体健康和生活方式的自主决策权。

预防措施为了保护自己和他人的健康，尽管我拒绝接种疫苗，我仍然会采取以下预防措施： - 经常洗手，使用洗手液或消毒剂； - 戴口罩，特别是在人多拥挤的场所； -保持社交距离，避免近距离接触； - 定期进行体温检测； - 注意个人卫生，注意饮食和休息。

免责声明我特此声明，本人拒绝接种疫苗后所发生的任何健康和法律问题与相关机构和个人无关。

我将承担接种疫苗所可能带来的风险和后果，与其他人无关。

结语感谢您耐心阅读本申请书。

我坚信每个人都有权自主决定是否接种疫苗，应该尊重每个人的选择。

我希望通过本申请书，能够表达出我拒绝接种疫苗的理由和原因。

同时，我也将以积极的态度采取预防措施，保护自己和他人的健康。

希望我们能够共同努力，共同应对当前的公共卫生挑战。

联系方式•姓名：•联系电话：•邮箱地址：。

放弃接种疫苗承诺书

放弃接种疫苗承诺书
我，________(姓名)，_____ (身份证号)，因个人原因，自愿放弃接种新冠疫苗的
权利，并声明如下：
1.由于自身原因，我不能接种疫苗或者不能接种所有疫苗；
2.我已经了解放弃接种疫苗所可能存在的健康风险和后果，并愿意承担
以上风险和后果；
3.在疫情高发期间，我自愿放弃接种疫苗，理解可能会危及自己和他人
的健康风险，以及可能会导致我因此造成额外的社会和经济损失。

4.我愿意遵守防疫要求，遵守疫情防控措施，尽力保障自己和他人的健
康安全。

5.在疫苗供应充足时，我仍有可能改变决定，重新申请接种疫苗，如此
可能造成的行政和经济损失均由本人承担。

6.我承认，如有故意隐瞒个人接种史、感染史等情况，在疫情防控期间，
将承担相应的法律后果和社会责任。

放弃接种疫苗不仅仅是个人健康的风险，也可能对整个社会的防疫产生影响，
因此需要谨慎考虑。

即便放弃接种疫苗，也需要遵守防疫措施，保障自己和周围人的健康安全。

以上是我的放弃接种疫苗承诺书，希望能够得到认可。

乙肝疫苗接种知情告知书

乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。

一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

该疫苗含乙肝表面抗原10ug。

第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。

接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。

二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。

【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。

2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。

3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。

【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。

确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。

好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。

【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。

不打疫苗申请书

您好！我谨以此申请书表达我对不打疫苗一事的坚定立场和原因。

在此，我恳请领导能够充分理解我的想法，并给予相应的尊重和支持。

首先，我想强调的是，我并非对疫苗本身持有负面看法，相反，我深知疫苗在预防和控制传染病方面的重要作用。

然而，鉴于以下原因，我坚决选择不打疫苗。

一、个人体质原因我深知，每个人对疫苗的反应不同。

在我个人的体质条件下，我发现自己对疫苗的成分较为敏感。

在过去的疫苗接种过程中，我曾出现过不良反应，如发热、乏力等症状。

这些经历使我不得不对疫苗的安全性产生担忧。

为了确保身体健康，我选择不打疫苗。

二、宗教信仰原因在我国，宗教信仰自由是受到法律保护的。

作为一名虔诚的宗教信徒，我的信仰使我无法接受疫苗接种。

在我所信仰的宗教教义中，有关于身体健康的特殊要求。

因此，为了坚守我的信仰，我选择不打疫苗。

三、对疫苗不良反应的担忧尽管疫苗在预防传染病方面具有显著效果，但不可否认的是，疫苗也存在一定的风险。

近年来，关于疫苗不良反应的报道屡见不鲜。

作为一名理性思考的个体，我对疫苗不良反应的担忧让我难以下定决心接种疫苗。

四、自然免疫的信心在我看来，自然免疫是人体对抗病毒的一种重要手段。

通过接触病毒，人体可以产生抗体，从而获得免疫力。

基于这种认识，我对自然免疫抱有信心。

因此，我认为不打疫苗也是一种保护自己、降低感染风险的方式。

五、社会公德与责任我深知，作为一名公民，我有责任遵守国家法律法规，关心他人健康。

在此，我承诺，在不打疫苗的情况下，我将严格遵守个人防护措施，尽量减少对他人健康的影响。

综上所述，基于个人体质、宗教信仰、对疫苗不良反应的担忧、对自然免疫的信心以及社会公德与责任，我坚决选择不打疫苗。

希望领导能够理解我的立场，并给予支持。

最后，请允许我再次表达对您工作的尊重和感谢。

祝愿我国卫生健康事业蒸蒸日上，人民生活幸福安康！此致敬礼！申请人：（签名）年月日。

疫苗接种放弃承诺书

疫苗接种放弃承诺书
尊敬的医疗机构/疫苗接种单位：
本人姓名：_____________________
身份证号码：_____________________
联系电话：_____________________
鉴于当前的公共卫生情况和个人健康状况，经过慎重考虑，我自愿放弃接种疫苗的权利，并在此做出以下承诺：
1. 我已充分了解疫苗接种的相关信息，包括疫苗的种类、作用、可能的副作用及接种后的注意事项等。

2. 我自愿放弃接种疫苗，这一决定是出于我个人的意愿，并非受到任何外界压力或误导。

3. 我明白放弃接种疫苗可能带来的健康风险，包括但不限于感染疾病的风险增加、疾病传播风险等，并愿意承担由此产生的一切后果。

4. 我承诺在放弃接种疫苗后，将采取其他必要的预防措施，如佩戴口罩、保持社交距离、勤洗手等，以降低感染风险。

5. 我理解医疗机构或疫苗接种单位在尊重我的选择的同时，也有权根据公共卫生政策和法规，要求我提供相应的健康证明或进行定期的健康检查。

6. 我承诺，如果未来我改变主意，愿意接种疫苗，将及时与医疗机构或疫苗接种单位联系，并按照规定程序进行接种。

7. 本承诺书一式两份，一份由我本人保存，另一份由医疗机构或疫苗接种单位备案。

本人签名：_____________________
日期：____年____月____日
请注意，本承诺书仅供参考，具体内容应根据当地法律法规和医疗政策进行调整。

在签署任何法律文件之前，建议咨询专业法律顾问。

甘肃省卫生厅关于在全省实施大学生乙肝健康教育和疫苗接种项目的通知

甘肃省卫生厅关于在全省实施大学生乙肝健康教育和疫苗接种项目的通知文章属性•【制定机关】甘肃省卫生和计划生育委员会(原甘肃省卫生厅)•【公布日期】2009.09.17•【字号】甘卫函发[2009]384号•【施行日期】2009.09.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文甘肃省卫生厅关于在全省实施大学生乙肝健康教育和疫苗接种项目的通知（甘卫函发〔2009〕384号）有关市（州）、县（区）卫生局，各高校，省疾病预防控制中心：为提高我省大学生乙肝疫苗的接种率，有效预防乙型肝炎的流行，卫生部与国际扶轮组织、香港择善基金会合作，决定在甘肃、宁夏、青海三省高校大学生人群中实施乙肝健康教育和疫苗接种防治项目，为在校大学生免费接种乙肝疫苗，开展乙肝防治知识的宣传教育。

为实施好这一项目，省卫生厅和省教育厅制定了项目实施方案，现印发你们，并提出以下要求，请各单位一并贯彻实施。

一、提高认识，加强组织协调。

该项目是国际组织在我省投入较大的公共卫生项目，项目的实施将大大提高我省大学生免疫水平，为预防和控制乙肝流行发挥重要的作用，项目实施将直接影响今后乙肝疫苗接种项目在我省继续实施。

因此，有关卫生行政部门、疾控中心和高校要建立工作协调机制，切实加强组织领导，明确职责，密切配合，共同做好项目的管理与实施工作。

为加强对项目的协调和领导，省级成立了由省卫生厅和省教育厅领导组成的项目领导小组，领导小组下设项目办公室，办公室设在省疾病预防控制中心，负责项目工作日常管理，组成人员名单详见附件1。

有关卫生部门和各高校也应成立相应领导组织和办事机构。

二、认真开展培训，切实落实接种措施。

承担项目的卫生局及疾病预防控制中心要与对应的高校密切配合，按照方案的要求，对辅导员和接种校医开展业务培训，使接种人员严格按照《疫苗流通和预防接种管理条例》和卫生部《关于预防接种工作规范》的要求实施接种，确保接种效果。

血站督导检查表(2013版)征求意见后汇总修改版

5
相关资质证书
岗位说明书
人事
①卫生技术人员比例应占职工总数的75%以上，高、中级卫生专业技术职务任职资格的人员比例达到《血站基本标准》要求（3%、20%）；单位内部技术和管理人员本科以上学历不低于60%；一项不符合扣1分；
中层负责人资质不符合《血站关键岗位工作人员资质要求》或单位岗位说明书中资质要求的，1人扣0.5分。
10
质量体系文件
记录
设备
制备
检验
供血
1质量体系文件中至少应包括：设备的验收、确认、维护、校准、使用、维修和监控的相关要求，内容不全的或规定与实际不符的，每1项扣1分；（3分）
2抽查7份设备维护和使用记录（可能存放在设备使用部门），记录不全的每份扣1分。（7分）
≥8
＜6
0602
设备档案是否健全
5
设备档案
2没有制定质量目标的扣5分,质量目标应满足
质量要求，否则酌减1-5分；
3没有制定各部门和各层级分目标的扣5分 (可以将各部门的绩效考核指标等同看作质量分目标)。
没有定期对质量目标进行考核，扣5分。
≥12
＜9
0205
是否按计划实施了有效的管理评审活动
20
管理评审计划和报告
质管
1抽查近两年度的管理评审相关记录(含计划、输入材料和报告)。两年内没有实施管理评审的该项不得分（12个月±1个月应至少开展管评1次，周期不符的扣1分）；
≥8
＜6
0313
是否实施了有效的培训评估
5
质量体系文件和相关记录
业务
抽查近两年的培训记录5份，对培训者是否有评估（培训者的资质、被培训者的评价），如无，扣1-2分；
对项目的培训有效性是否进行了评估（是否进行了考试或考核），如无，扣1-3分。

拒绝接种疫苗申请书模版

拒绝接种疫苗申请书模版申请人信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：亲爱的XXXX（相关机构或个人）：我，申请人，谨以此函向贵机构提出拒绝接种疫苗的申请。

在此之前，我深入思考并综合各方面因素，做出了自己的决定。

特向贵机构说明我拒绝接种疫苗的原因和理由如下：1. 个人健康状况我目前身体健康，没有任何与疫苗接种相关的疾病或症状。

经过综合考虑，我认为接种疫苗对我个人的健康状况并无实质性的改善作用。

2. 疫苗安全性和副作用我对接种疫苗的安全性和潜在副作用存在一定的担忧。

虽然疫苗经过严格的研发和实验，但由于个体差异以及潜在的风险因素，我认为接种疫苗并不能完全排除发生副作用的可能性。

考虑到我目前的健康状况良好，我认为不接种疫苗对我个人的健康风险更低。

3. 个人自主权和知情权作为一个成年人，我享有个人自主权和知情权。

我认为决定是否接种疫苗是我个人的权利和自由选择。

我希望能够根据自己的意愿和判断作出决策，而不受到外界的强制或影响。

4. 其他预防措施除了疫苗接种，我会采取其他有效的预防措施来保护自己的健康。

例如，保持良好的个人卫生习惯，定期进行体检，加强免疫力，避免接触患有传染病的人群等。

我相信这些措施能够帮助我有效地预防疾病的发生。

5. 社会责任尽管我个人拒绝接种疫苗，但我仍然意识到自己的社会责任。

我会积极遵守各项防控措施，如佩戴口罩、勤洗手等，以减少疾病传播的风险。

我也会关注并支持疫苗接种的相关宣传和工作，为社会的健康稳定做出积极的贡献。

结尾本人郑重声明，以上所述是我个人的真实意愿和决定。

希望贵机构能够尊重我的选择，并接受本申请。

我保证在接下来的日子里，会严格遵守相关的预防措施，不给他人和社会带来任何危害。

谢谢贵机构对我的理解和支持。

此致申请人：（你的姓名）日期：（填写申请日期）。

乙肝疫苗自愿放弃接种

乙肝疫苗自愿放弃接种
根据****的要求，并遵从自愿的原则为职工进行乙肝疫苗接种。

接种疫苗单位及来源为*****，接种疫苗名称为重组乙型肝炎疫苗(CHO细胞)，剂量包装为20ug/1ml/支，批准文号为国药准字***。

该疫苗适用于乙型肝炎易感者，但已知对该疫苗所含任何成分过敏者、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者、妊娠期妇女、患有未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者均禁止接种。

接种乙肝疫苗后，少数受种者在24小时内可能出现注射部位疼痛、红肿，72小时内可能出现一过性发热反应，一般可在2-3日内自行缓解，不需处理。

在极罕见情况下可能发生过敏反应（过敏性皮疹、阿瑟反应等）、过敏性休克，需及时就医，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

接受注射者在注射后应在现场观察30分钟。

家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者应特别注意。

注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。

疫苗瓶有裂纹、标签不清、或失效者，疫苗瓶内有异物者，均不得使用。

本人已知晓个人乙肝血清学检测指标，包括乙肝病毒表面抗原HBsAg、乙肝病毒表面抗体HBsAb、乙肝病毒核心抗体HBcAb、乙肝病毒e抗原HBeAg和乙肝病毒e抗体HBeAb等
5项结果。

已认真阅读并理解以上内容，因个人原因拒绝接种，并签署乙肝疫苗自愿放弃接种书。

自愿放弃疫苗接种协议书

自愿放弃疫苗接种协议书
本人:
姓名：_______________
身份证号码：_______________
住址：_______________
鉴于：
我已充分了解并获得了有关疫苗接种的相关信息，包括但不限于疫苗的作用、效果、副作用、风险等；
我已咨询了专业医务人员并充分了解了我个人的健康状况、疫苗接种的适应症与禁忌症、个人风险和利益的权衡等；
我自愿决定放弃接种以下疫苗（请明确列出疫苗名称）：声明：
我理解并承认，放弃接种疫苗可能使我处于某种感染病的风险中，并可能对我的健康造成不利影响；
我自愿放弃接种疫苗，并对此做出了独立和明确的决定；
我同意不向任何相关方追究责任，包括但不限于医务人员、政府机构、雇主等，对我因放弃接种疫苗所导致的任何后果负责；
我同意自行承担因放弃接种疫苗所引发的任何风险和后果，并愿意承担相关的个人和经济责任；
我了解，为了社会公共利益和自身健康，建议接种疫苗，
并将继续遵守相关的防疫和卫生规定。

本人特此声明，确认并自愿放弃接种以上列出的疫苗，愿意承担由此带来的个人风险和责任。

本人签名：__________________
签署日期：_________________。

学生疫苗不打申请书

您好！我是一名热爱学习、关心国家大事的学生。

在此，我诚恳地向您提出申请，希望您能批准我不参加学校组织的疫苗注射活动。

首先，我要表达对国家疫情防控工作的支持。

自新冠病毒疫情爆发以来，我国政府采取了一系列有力措施，有效遏制了疫情的蔓延。

作为一名公民，我深知接种疫苗是防控疫情的重要手段。

然而，在慎重考虑后，我认为我暂时不适合参加疫苗注射。

以下是我不打疫苗的几个理由：1. 健康状况：我身体一直较为健康，没有患有任何慢性疾病。

根据医生的建议，我的免疫系统较为健全，对新冠病毒具有一定的抵抗力。

因此，我认为接种疫苗并非十分必要。

2. 副作用担忧：虽然疫苗在临床试验中取得了良好的效果，但仍有部分人接种后出现了不良反应。

我担心接种疫苗后会出现副作用，影响我的身体健康。

3. 疫苗接种流程：目前，我国疫苗接种点较多，但接种流程较为繁琐。

我认为，在疫情期间，我们应该将更多的时间和精力投入到学习中，提高自身素质。

接种疫苗虽然重要，但不是当务之急。

4. 个人意愿：我深知接种疫苗对疫情防控的重要性，但每个人都有自己的选择。

我认为，在确保自身和他人的健康安全的前提下，我有权根据自己的意愿做出决定。

当然，我并不是反对疫苗接种。

在疫情形势严峻的时期，接种疫苗是保护自己和他人的有效手段。

但在当前情况下，我认为暂不接种疫苗更为合适。

我会在今后的学习和生活中，关注疫情动态，积极做好个人防护，为疫情防控贡献自己的力量。

在此，我恳请您能理解我的想法，批准我的申请。

我会密切关注疫苗接种政策，一旦条件允许，我将毫不犹豫地参加疫苗接种。

最后，感谢您在百忙之中阅读我的申请书。

祝您工作顺利，身体健康！此致敬礼！申请人：（姓名）申请日期：____年__月__日。

不愿疫苗接种承诺书

不愿疫苗接种承诺书
本人姓名：___________________________
身份证号：____________________________
联系电话：____________________________
本人经过认真考虑，基于个人原因，决定不接种新型冠状病毒疫苗。

在此，我郑重承诺并声明如下：
1. 我已充分了解新型冠状病毒疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的
作用、可能的副作用以及接种后可能产生的免疫效果。

2. 我认识到不接种疫苗可能带来的个人健康风险以及对公共卫生安全
可能产生的影响。

3. 我明白在不接种疫苗的情况下，我可能需要承担相应的法律责任和
后果，包括但不限于在特定情况下可能受到的限制或隔离措施。

4. 我承诺在不接种疫苗期间，将严格遵守国家和地方的疫情防控规定，采取必要的个人防护措施，减少不必要的外出和社交活动，降低感染
风险。

5. 如因未接种疫苗而导致自身或他人感染新型冠状病毒，我愿意承担
由此产生的一切后果和责任。

6. 本承诺书一式两份，一份由本人留存，另一份提交至相关管理部门
备案。

本人对以上承诺内容的真实性负责，并愿意接受社会各界的监督。

承诺人签字：_________________________
日期：_________________________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况和相关法律法规进行调整。

）。

申请不打疫苗申请书格式

申请不打疫苗申请书格式标准空白合同合同编号：__________甲方（全称）：__________________________________地址：__________________________________________法定代表人：____________________________________联系电话：______________________________________乙方（全称）：__________________________________地址：__________________________________________法定代表人：____________________________________联系电话：______________________________________鉴于双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就_______________________（具体事项）达成如下协议：一、合同目的双方同意按照本合同的条款和条件，就_______________________（具体事项）进行合作。

二、合同内容1. 甲方应当向乙方提供_______________________（具体服务或产品）。

2. 乙方应当按照合同约定的时间和方式向甲方支付费用。

3. 双方应确保在合作过程中遵守国家法律法规及相关政策规定。

三、履行期限本合同的履行期限为______年/月/日起至______年/月/日止。

四、费用及支付方式1. 乙方应向甲方支付的费用总额为人民币（大写）________________________元（小写：￥________元）。

（1）______年/月/日前支付人民币（大写）________________________元（小写：￥________元）；（2）______年/月/日前支付人民币（大写）________________________元（小写：￥________元）；（3）______________________________________________________________________。

儿童不打疫苗承诺书

儿童不打疫苗承诺书
本人（家长/监护人姓名）：
身份证号码：
联系电话：
住址：
本人在此郑重声明并承诺，对于本人的子女（儿童姓名）：
出生日期：
身份证号码（如有）：
因个人原因，本人决定不为其接种以下疫苗：
1. 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）
2. 百白破三联疫苗（DTP）
3. 脊髓灰质炎疫苗（OPV）
4. 乙型肝炎疫苗（HepB）
5. 肺炎球菌疫苗（PCV）
6. 流感疫苗
7. 其他（请列出具体疫苗名称）：
本人深知不接种疫苗可能带来的健康风险，包括但不限于感染相关疾病的风险增加、疾病传播给其他儿童和成人的风险、以及可能对公共卫生造成的影响。

本人已充分了解并接受这些风险，并愿意承担由此
产生的一切后果。

本人承诺，如有因未接种疫苗而引发的健康问题，将自行承担所有责任，不向医疗机构、学校或其他任何第三方提出索赔或追究责任。

此外，本人将积极配合学校、医疗机构等相关部门的防疫工作，遵守相关法律法规，确保儿童的健康成长。

本承诺书自签字之日起生效。

家长/监护人签字：
日期：____年__月__日
（注：本承诺书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

）。

自愿放弃接种疫苗承诺书范文

自愿放弃接种疫苗承诺书范文
尊敬的[相关部门/组织]：
首先呢，我得说我知道接种疫苗是一件超级重要的事情，就像给身体穿上一层铠甲，能让自己和身边的人都更安全。

但是呢，我这情况有点特殊，就像每个人都有自己独特的口味一样，我对疫苗接种也有自己的顾虑。

我了解到目前的新冠疫苗是经过严格测试，安全性和有效性都有保障的。

但我自己的身体呀，就像一个小星球，只有我自己最清楚它的小脾气。

我担心接种疫苗之后可能会出现一些不良反应，虽然我知道这些不良反应大多数都是轻微的而且很快就会消失，可我这胆小的性格呀，就像怕黑的小孩子，一想到可能有不舒服就有点打退堂鼓。

我也知道国家和社会为了推广疫苗接种付出了巨大的努力，医护人员们也都很辛苦。

我放弃接种并不是不相信科学，也不是不配合防疫工作，就纯粹是自己的一点小纠结。

我承诺，虽然我放弃接种疫苗，但我绝对不会对防疫工作掉链子。

我会严格遵守各项防疫规定，出门乖乖戴口罩，就像口罩是我的小跟班一样；勤洗手，把手洗得干干净净的，就像要去参加洗手大赛；保持社交距离，看到人多的地方就像小老鼠见了猫一样躲得远远的。

我会尽我所能保护好自己，也不会给周围的人带来风险。

如果因为我没有接种疫苗，在之后的出行或者其他方面受到一些限制，我也会坦然接受，不会有任何怨言，就像自己做了选择就得承担后果一样。

再次声明，这是我经过深思熟虑后的决定，我愿意为自己的决定负责。

承诺人：[你的签名]
日期：[具体日期]。

疫苗不接种承诺书个人

疫苗不接种承诺书个人
本人，身份证号码：_________________________，姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________，住址：__________。

鉴于当前全球范围内新型冠状病毒疫情的严峻形势，以及国家对疫苗
接种的推广和鼓励，本人在充分了解疫苗接种的重要性和必要性后，
出于个人原因，经过深思熟虑，自愿做出以下承诺：
1. 我自愿选择不接种新型冠状病毒疫苗，并且已经充分了解不接种疫
苗可能带来的健康风险和后果。

2. 我理解并接受，由于不接种疫苗，我可能无法享受到某些公共服务
或参与某些公共活动，对此我表示理解和接受。

3. 我承诺，若因不接种疫苗而感染新冠病毒或出现其他健康问题，我
将自行承担相应的医疗费用和责任，不会向政府或任何第三方提出索赔。

4. 我承诺，将严格遵守国家和地方关于疫情防控的各项规定和措施，
积极配合做好个人防护工作，减少疫情传播风险。

5. 我承诺，若未来因个人健康状况或疫情形势变化，需要接种疫苗时，我将重新考虑并按照规定程序进行接种。

6. 本承诺书一式两份，一份由本人保存，另一份交由相关管理部门备案。

本人已阅读并理解上述承诺内容，愿意遵守并承担相应的法律责任。

承诺人签字：___________________________ 日期：_________________________。

疫苗不接种申请书范文

疫苗不接种申请书范文尊敬的领导：您好！我在此郑重地向您提交我的疫苗不接种申请书。

在做出这一决定之前，我已经进行了深思熟虑，并充分了解了疫苗接种的重要性和必要性。

然而，基于个人健康情况和一些特殊情况，我不得不做出不接种疫苗的决定。

首先，我想说明的是，我完全理解并支持国家推广疫苗接种的举措。

疫苗接种是预防和控制传染病的重要手段，对于保护个人和公共卫生安全具有重要意义。

我对于所有参与疫苗研发、生产和接种工作的人员表示由衷的敬意和感谢。

然而，由于我自身的健康状况，我不得不考虑不接种疫苗。

在咨询了专业医生并进行了全面的体检后，我得知我的身体状况并不适合接种疫苗。

医生建议我暂时不要接种，以免对我的健康造成不良影响。

此外，我还需要考虑到家庭情况。

我的家庭成员中有一位年幼的孩子，他目前还不符合接种疫苗的年龄要求。

在这种情况下，如果我接种疫苗，可能会给他带来不必要的风险。

因此，为了保护家人的健康，我决定暂时不接种疫苗。

我深知，不接种疫苗可能会给我的工作和日常生活带来一定的不便。

但是，我已经做好了相应的准备。

我会严格遵守各项防疫措施，如佩戴口罩、保持社交距离、勤洗手等，以减少感染风险。

同时，我也会定期进行健康检查，确保自己的身体状况始终处于良好状态。

我理解，我的这一决定可能会给单位和同事带来一定的困扰。

但是，我相信通过沟通和理解，我们可以共同找到一个合适的解决方案。

我愿意积极配合单位的防疫工作，为维护公共卫生安全尽自己的一份力量。

最后，我想再次强调，我的这一决定是经过深思熟虑的，并非出于对疫苗的不信任或抵触。

我会继续关注疫苗接种的相关政策和信息，一旦我的身体状况允许，我会立即接种疫苗。

感谢您在百忙之中阅读我的申请书。

我期待着您的理解和支持。

此致敬礼！申请人：[您的姓名]日期：[填写日期]。

拒绝接种疫苗申请书模版

[您的地址][联系电话][电子邮箱][日期][收件人姓名][收件人职务][收件人单位名称][单位地址]拒绝接种疫苗申请书尊敬的[收件人姓名]：您好！首先，感谢您在百忙之中阅读我的申请。

在此，我谨向您表达我对疫苗接种政策的尊重和对公共卫生安全的关注。

然而，鉴于个人原因，我特此提出拒绝接种疫苗的申请，以下是我的详细情况说明：一、个人健康状况本人[您的姓名]，年龄[您的年龄]，性别[您的性别]。

根据我国卫生健康部门的相关规定，我已符合疫苗接种的条件。

然而，在深入了解疫苗接种的相关知识后，我发现我的个人健康状况与疫苗接种存在以下不符之处：1. 我患有[具体疾病或过敏史]，根据医生建议，疫苗接种可能会加重我的病情或引发过敏反应。

2. 我有[具体慢性疾病]，疫苗接种可能会对我的免疫系统产生不利影响。

3. 我对[具体疫苗成分]存在过敏史，接种疫苗可能引发严重的过敏反应。

二、个人信仰或价值观我深知疫苗接种对于预防传染病、保护个人和公共卫生安全的重要性。

然而，基于个人的信仰或价值观，我坚决拒绝接种疫苗。

以下是我拒绝接种疫苗的具体理由：1. [具体信仰或价值观]，使我坚信自然免疫是人体自身抵抗疾病的一种方式，过度依赖疫苗可能会削弱人体的免疫系统。

2. 我对疫苗的安全性持有一定的疑虑，认为疫苗可能存在潜在的风险，不愿冒不必要的风险。

三、其他原因除了上述个人健康状况和信仰价值观的原因外，以下是我拒绝接种疫苗的其他原因：1. 我居住的地区传染病疫情相对较低，感染风险较小，疫苗接种的需求相对较低。

2. 我已经具备较强的免疫力，通过日常的锻炼和健康饮食，我相信自己能够有效抵御疾病。

综上所述，鉴于我个人的健康状况、信仰价值观以及其他原因，我坚决拒绝接种疫苗。

我理解这一决定可能会对公共卫生安全产生一定的影响，但我真诚地希望您能够理解我的立场，并尊重我的选择。

请您在收到本申请后，予以审批。

如有需要，我愿意提供相关医疗证明或进一步沟通。

不想扎疫苗的申请书

我谨以此申请书表达我对疫苗接种的顾虑和请求，希望能得到您的理解和支持。

首先，请允许我简要介绍一下我的基本情况。

我名叫[您的姓名]，现居住在[您的住址]。

我了解到，当前我国正积极开展新冠疫苗接种工作，旨在提高全民免疫力，共同抵御疫情。

然而，由于个人原因，我对疫苗接种持有一定的顾虑，因此特此提出此申请书，恳请贵部门予以考虑。

以下是我对疫苗接种的几点顾虑：1. 疫苗安全性问题：虽然官方宣传疫苗的安全性较高，但作为一名普通公民，我对疫苗的安全性仍存在担忧。

疫苗作为一项新兴技术，其长期效果和潜在风险尚需进一步观察和研究。

在此背景下，我担心接种后可能出现的副作用和不良反应。

2. 疫苗接种后免疫力问题：虽然疫苗接种可以有效地提高免疫力，但个人体质差异较大，我对接种后能否达到预期效果持保留态度。

此外，疫苗的保护率并非100%，仍有感染的风险，这让我对疫苗接种的必要性产生疑问。

3. 个人信仰和观念：我信仰[您的宗教或信仰]，认为身体是灵魂的载体，因此对接种疫苗持有谨慎态度。

此外，我尊重个人意愿，认为每个人都有选择是否接种疫苗的权利。

鉴于以上几点顾虑，我诚恳地向贵部门提出以下请求：1. 请贵部门在充分了解我的个人情况和顾虑的基础上，给予我适当的关注和帮助。

如有必要，可安排专业医生对我进行详细咨询和评估，以便我更好地了解疫苗接种的相关知识。

2. 请贵部门在疫苗接种工作中，充分尊重个人意愿，给予不愿接种的公民一定的理解和包容。

在保障公共安全的前提下，允许我继续关注疫苗接种的最新进展，并在充分了解相关信息后，根据个人实际情况作出决定。

3. 请贵部门在疫苗接种过程中，加强科普宣传，提高公众对疫苗安全性和有效性的认识。

同时，加强对疫苗不良反应的监测和处置，确保疫苗接种工作的顺利进行。

最后，我衷心感谢贵部门在疫苗接种工作中的辛勤付出。

在此，我恳请贵部门能够理解我的顾虑，并给予我支持和帮助。

我相信，在您的关心和帮助下，我能够做出明智的选择，为我国疫情防控贡献自己的力量。