诊疗技术操作资格授权管理制度

诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权管理制度

1、为确保诊疗技术操作的质量及患者安全，实行诊疗技术操作资格授权、定期能力评估与再授权制度。

2、本制度适用于以下各类别项目：

（1）临床科室高风险诊疗技术操作项目，包括普外科经内镜逆行胰胆管造影术，肾内科肾穿刺活检术、腹膜透析技术，传染科肝脏穿刺活检术；

（2）重症医学科技术操作：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

（3）检验科操作技术；

（4）病理科一般技术、特殊染色技术、免疫组化技术，补充报告、更改报告或迟发报告，细胞病理学诊断报告，院际病理切片会诊，尸体检验医师和技术人员；

（5）心内介入诊疗技术；

（6）脑血管介入诊疗技术；

（7）放射科介入诊疗、普通介入技术；

（8）放射诊疗技术；

（9）超声科介入诊疗；

（10）肿瘤科乳腺旋切技术；

（11）内镜诊疗技术；

（12）腔镜诊疗技术：妇科、普外科、胸外科、泌尿外科，耳鼻喉科鼻内镜，骨关节科关节镜，脊柱骨科椎间孔镜、椎间盘镜技术；

（13）血液净化科血液净化技术。

3、成立诊疗技术操作管理领导小组，领导小组组长由业务主管院长担任，成员应包括各相关专业科主任，领导小组负责全院诊疗技术操作项目的资质准人审批与管理。

4、进行高风险或专业性较强的诊疗技术操作必须为本院经过授权的执业医师。未经授权的个人，除紧急情况抢救患者生命外，不得从事高风险诊疗操作。非高风险诊疗技术项目操作医师经医务部授予处方权后可单独开展，进修、实习及试用期人员必需在上级医师指导下开展。

5、手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级

授权、定期能力评估及再授权。

6、医院对诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。

7、资格授权程序

（1）各临床科室根据专科标准要求，科内讨论通过后向医务部推荐诊疗技术操作资格人员。

（2）医务部组织诊疗技术领导小组对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（3）经领导小组资格认定通过后由医务部下发授权文件。

8、定期能力评估与再授权程序。医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，调出、退休人员自动终止资格，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：

（1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中违反操作规程，造成不良后果。

被取消或降低操作权限的医师申请再授权时按本制度第7条重新申请授权。

9、临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。

成立高风险诊疗技术组织领导小组

组长：陈志强

副组长：张廷

成员：朱明生游旭东史文昕邵芳张燕柳李洪荣

王鹏张富全阮翊陈新晖夏国强屈跃军

王桂芝

领导小组下设办公室，办公室设在医务部办公室主任：张廷（兼），办公室成员：田红杰。

高风险诊疗技术组织领导小组负责全院高风险诊疗技术项目的资质准人审批与管理。