第二十七章抗心绞痛药

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【药理作用】
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基本作用是松弛平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别,以对血管平滑肌的作用最显著。
• 1、降低前
负荷
心腔容积
心室内压
心
室壁张力
心肌耗氧量
舒张动脉血管 心脏的射血阻力
内压和心室壁张力
心肌耗氧量
左室
2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
3．降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 – 硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压； – 扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压，
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心肌的氧供取决于动、静脉的氧分压差及冠状动脉的血流量。
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正常情况下，心肌细胞摄取血液氧含量的65％～75％，已接近于极限
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因而，增加氧供应主要依靠增加冠状动脉的血流量。
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生理情况下冠脉循环有很大的储备能力
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动脉粥样硬化冠脉循环的储备能力下降，
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因此降低心肌组织对氧的需求量即成为治疗心绞痛的另一主要措施。
• 有主张受体拮抗药和硝酸酯类合用两药合用可互相取长补短（表）
• 第四节 钙通道阻滞药 • 【抗心绞痛作用及机制】
通过阻滞 Ca2+通道，而产生以下作用： 1．降低心肌耗氧量 2、舒张冠状血管、增加侧支循环，改善缺血 区 的供血和供氧。
3．减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷而保护心肌细 胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围。
– 还能增强 • 缺血心肌的电稳定性， • 提高室颤阈， • 消除折返， • 改善房室传导
• 【作用机制】 – 硝酸甘油作为一氧化氮（ nitric oxide,NO）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。
前药
– 硝酸甘油又不依赖于血管内皮细胞。因此在内皮有病变的血管仍可发挥作用。 – 硝酸甘油扩血管作用中还有PGI2和细胞膜超极化的机制参与。 – 此外，硝酸甘油通过产生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治疗
根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型： • ①劳累性心绞痛
• 稳定型心绞痛、 • 初发型心绞痛 • 恶化型心绞痛；
•②自发性心绞痛 多发生于安静状态： • 卧位型（休息或熟睡时发生）、 变异型（为冠脉痉挛所诱发）、 中间综合征和梗死后心绞痛；
③混合性心绞痛 临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛 称为不稳定型心绞痛。
—有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。
4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
– 硝酸甘油释放NO， – 促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（ calcitonin gene－ related peptide，
CGRP）等物质生成与释放。 – 这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。
– 硝酸甘油不仅 • 保护心肌， • 减轻缺血损伤， • 缩小心肌梗死范围， • 改善左室重构，
• 【不良反应及注意事项】 – 血管舒张作用所引起 面颊部潮红、皮肤潮红、搏动性头痛、 眼内压升高等。 – 大剂量可出现直立性低血压及晕厥
– 剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压 过低，并可反射性增加心率、加强心肌收缩性， 耗氧量增加
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硝酸甘油用药剂量大或反复应用过频易产生耐受性。
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不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性，停药1～2周后耐受性可消失。
• （血压下降引起的代偿）
• 第三节 • 肾上腺素受体拮抗药 • 【抗心绞痛作用】
– 1．降低心肌耗氧量 – 2．改善心肌缺血区供血
【临床应用】 •
– 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛， – 对伴有心律失常及高血压者尤为适用。 – 对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用， – 对心肌梗死也有效，能缩小梗死区范围，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。
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冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素
• 抗血小板药、
• 抗血栓药，
也有助于心绞痛的防治。
第二节 硝酸酯类
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本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶
• 性高，分子中的一O－NO2是发挥疗效的 • 关键结构。
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本类药物中以硝酸甘油最常用。
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此外还有硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯
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不同组织产生耐药性有差异，动脉比静脉更易产生耐药性。
• 硝酸甘油产生耐受性的机制还不十分清楚，大体可分为两种情况， – 一种是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，有人称之为“血管耐受”。 （硝酸甘油转化为NO 时消耗-SH， 引起-SH消耗所至） – 另一种为非血管机制，也有人称为“伪耐受”
【临床应用】 – 舌下含服能迅速缓解各种类型心绞痛。
– 在预计可能发作前用药也可预防发作。
– 对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和粘附， 从而缩小梗死范围
– 可降低心脏前、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。 – 还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者。
第二十七章抗心绞痛药
2020/11/26
第二十七章 抗心绞痛 第一节 概述 心绞痛（angina pectoris）是因冠状动脉供血不足引起的。心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综
合征
其典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。
心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能发展为急性心肌梗死
故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。
戊四硝酯等
硝酸甘油
（ nitroglycerin）
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是硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞痛已有一百多年的历史，
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具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，至今仍是防治心绞痛最常用的药物。
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【体内过程】
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口服因受首关效应等的影响，生物利用度仅为 8％，故临床上不口服用药。
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因其脂溶性高舌下含服,1-2min起效，疗效持续2O～3Omin，t1/2为2～4min。
4．抑制血小板聚集 5、促进血管内皮细胞产生及释放内源性NO的作用
• 决定心肌耗氧量的主要因素 • 心室壁张力 • 心率 • 心室收缩力
• 临床上将影响耗氧量的主要因素简化为:
• 三项乘积: 收缩压X心率X左心室射血时间
• 或二项乘积: 收缩压X心率 作为粗略估计心肌耗氧量的指标。
• 从心绞痛的病理生理基础可见 – 降低心肌耗氧量、 – 扩张冠状动脉、 – 改善冠脉供血 是缓解心绞痛的主要治疗对策。