医院病历质量检查表
医院病历质量监测指标检查表(2023版)
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
临床路径病历质量检查表
临床路径病历质量检查表
1. 文档目的
本文档旨在提供临床路径病历质量检查表，以帮助医务人员评估病历的书写质量及准确性。
2. 病历质量检查内容
检查表包括以下几个方面的内容：
2.1 病历基本信息
- 病人姓名
- 住院号
- 年龄
- 性别
- 入院日期
2.2 病历完整性
- 主诉
- 现病史
- 既往史
- 个人史
- 家族史
- 体格检查
- 辅助检查
- 诊断
- 治疗计划和医嘱
2.3 病历书写规范
- 笔迹工整
- 使用规范的医学词汇和术语- 使用简洁明了的语言描述病情
2.4 病历准确性
- 病情描述准确
- 检查结果准确
- 诊断合理
- 治疗计划合理
3. 使用方法
医务人员在评估病历质量时，可根据检查表中的内容逐项进行检查，并对病历质量进行评估和记录。
4. 评估标准
病历质量评估标准可根据医院或科室的相关规定制定，包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评估要求。
5. 结论
通过对临床路径病历进行质量检查，可以提高病历的规范性和准确性，提升医疗服务质量，并为临床研究和医疗质控提供可靠的数据支持。
以上为临床路径病历质量检查表的内容，希望能够对您有所帮助。
医院住院死亡病历专项检查表
病求；
首次病程记录未在8小时内完成。
上级医师查房记录及日常病程记录
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。
病程记录内容规范（记录病情变化连贯、诊疗措施及效果、辅助检查结果及临床意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等）
同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间；手术同意书应有术者签名。
拟定手术方式及手术范围与实际实施情况相符，若有变动，应另有交待。
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。
病危病人无病危通知单。
未签署尸检知情同意书。
无死亡通知书。
辅助检查
缺死亡时直线心电图/心电图未标注死亡时间/心电图标注的死亡时间与实际不符。
输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录。
辅助检查报告单粘贴整齐规范、准确无误，异常结果有标记。
住院期间检查报告单完整无遗漏（与医嘱相一致）；有病理检查医嘱无对应病理报告单。
书写基本规范
病历内容互相矛盾；医疗记录与护理记录内容不一致。
病历中严重拷贝错误。
注：加黑项为单项否决项目，缺一项即为乙级病历。
危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相关情况。
死亡抢救记录
无抢救记录或死亡抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记。
抢救医嘱未在抢救结束6小时后补记并标识，与抢救记录内容不一致
抢救记录内容规范/死亡抢救记录中未写明心跳为0的具体时间/抢救时间少于30分钟。
死亡记录
患者死亡24小时后完成/缺死亡记录
记录内容重点在病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分等
XXXX医院
死亡病历质量检查标准
（2020试行）
科室：患者姓名：住院号：主治医师检查日期：检查人员：
病案质量检查表
书写人
科别
年 月 日
病人姓名
性别
住院号
检查项目
存在问题
处理结果
一般项目（5分）
包括姓名、年龄等共11项。
主诉（5分）
主要症状体征及持续时间。
现病史（10分）
重点描述主要症状及其持续时间，入院前经过的检查及治疗。
病史（5分）
包括既往、过敏、个人、婚育、和家族史等。
三级查房（5分）
能体现三级查房并有记录、签名。
医嘱单（5分）
字迹清晰、无错别字、自造字。不允许有任何涂改，签名要能辨认。
完成时间（5分）
首程、抢救、手术、转入/出、会诊记录要求及时完成，住院病历、死亡记录24小时内完成。
其他（5分）
术语正确、卷面整洁、字迹清楚
检查者
入院诊断（5分）
中医疾病名称、证候。西医诊断主要疾病和其他疾病。
病程记录（15分）
首程应有具有执业医师资格的接诊医师在患者入院8小时内完成。入院及术后三天至少每天一次。危、急、重患者随时记录病情，稳定后每周至少两次。阶段小结1月1次，新开停医嘱及各项检查回报结果有记录。
各种记录（5分）
交接班、转出/入、术前讨论、手术记录，手术，麻醉、输血同意书、病例讨论、抢救记录等。
体格检重要阳性体征及鉴别有关的阴性体征。
专科情况（5分）实验室检查（5分）
详尽描述重要阳性体征。已获得的重要检查结果
辨病辨证依据及鉴别诊断（5分）
用中医临床辩证思维方法，对四诊资料进行分析，得出依据，有鉴别诊断。
西医诊断依据及鉴别诊断（5分）
从病史、症状、体征和实验室检查等总结出依据，有鉴别诊断。
医院运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
单县中心医院运行病历质量检查表
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
2013年现行病历质量检查表
每项2分
现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说明
每项2分
无初步诊断、入院48小时内无入院诊断；初步诊断、入院诊断书写有缺陷
每项1分
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
肥西县人民医院在院病历质量检查表
科别住院号床位医师入院日期：
内容
检查标准
扣分标准
扣分
基本要求
10分
未用蓝黑墨水书写（需复写可用圆珠笔）；字迹潦草不可辩影响阅读；修改病历未用双线划在错字上
每项2分
病历严重污迹；页面破损不全；排列顺序不符合要求
每项2分
涂改单页≥3处；伪造
乙级
上级医师未在48小时内及时审修各项记录，无签名，标注修改时间；院感表未及时填写
每项2分
病历中替其他人签名
乙级
缺整页病历（含护理）记录，造成病历不完整
丙级
入院记录
20分
无入院记录
丙级
入院记录未在24小时内完成；实习或助理医师书写入院记录，上级医师未签名
乙级
无现病史/既往史/家族史/个人史之一；女性无月经史、婚育史之一；与主诉密切相关的重要体格检查缺项；体格检查记录有明显缺陷
每项2分
乙级
治疗中改变的药物或治疗方式未作说明
2分
无新生儿脚印；性别前后不符
每项2分
缺会诊记录单；会诊记录不全；病程记录中未体现会诊意见及处理
每项2分
拒绝相关检查；自动出院或放弃治疗无患者/家属签字；病程无记录
每项3分
手术记录由一助书写；术后首次病程记录主刀医师未审修并签字
科室运行住院病历质量检查表
XXXXXXXX医院
科室运行住院病历质量检查表
科室：患者姓名：住院号：住院医师：上级医师：检查人员：检查日期：年月日科主任签字：
项目检查内容评价方法扣分原因得分
入院记录25分一般项目
一处不符合要
求扣1分；
24小时未完成
不得分
主诉
现病史
既往、个人、月经婚育、家族史
体格检查
专科情况
初步诊断
病程记录30分首次病程记录
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣5分日常病程记录
上级医师查房
会诊、疑难讨论记录
手术、麻醉记录
诊疗操作记录
知情同意25分病情告知书
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣3分手术同意书
麻醉协议书
病危通知书
特殊检查治疗同意书
输血同意书
辅助检查10分及时、合理，报告单粘贴规范；异常结果有分析、
处理；申请单及报告单书写规范。
一处不符合要
求扣1分
基本
要求及医嘱单10分医生签字字迹清晰可认，无涂改，修改符合要求，
医嘱单一般项目齐全，格式、内容、顺序及签名
等符合要求。
一处不符合要
求扣1分
合计扣分：备注：满分100分，得分≥95分为合格。
医院住院病历质量检查评分表(202版)
医院住院病历质量检查评分表(202版)医院住院病历质量检查评分表(202*版)安徽省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目主诉分值21检查要求各项目填写完整、正确、规范。
评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。
缺扣0.5分/项。
c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉、不相符扣2分。
完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
2分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
现病史77）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
别。
既往史2等重要的疾病史。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
b.缺食物、药物过敏史，扣2分。
c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
院1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
门诊病历书写质量检查表【可编辑范本】
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣１分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确,扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符，过于简单,无鉴别内容扣5分.复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体Hale Waihona Puke 检查２0初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣１分,复诊者缺病情变化后查体，扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符,检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分,病案欠整洁扣３分
附注:奖惩办法总分:
马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表
马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表1. 医院名称2. 住院号3. 出院日期( )4. 病案首页填写情况 [多选题]□缺签名□主要诊断填写错误 _________________*请写1-错误诊断名称、2-正确诊断名称□主要诊断编码错误 _________________*请写1-错误编码名称、2-正确编码名称□漏填手术或操作 _________________*请补充漏填手术操作名称□手术操作名称填写错误 _________________*请填写1-错误手术名称、2-正确手术名称□手术操作编码错误 _________________*请填写1-错误手术编码、2-正确手术编码□漏填其他诊断 _________________*请补充漏填诊断名称□漏填其他手术 _________________*请补充漏填手术操作名称□诊断或手术操作名称中部位错误□首页其他项目错误 _________________*请说明错填情况□无上述缺陷5. 出院记录（死亡记录） [多选题]□缺出院记录（死亡记录）□出院记录（死亡记录）未在24小时内完成（落款时间）□无上述缺陷6. 入院记录 [多选题]□缺入院记录□入院记录为非执业医师书写□入院记录未在24小时内完成□入院记录时间早于入院时间□婚姻状况错误或与首页不符□性别、年龄与婚育史、体格检查不符□缺初步诊断、入院诊断、补充诊断或修正诊断□缺记录时间（落款时间）□缺医师签名□入院记录其他缺陷 _________________*请详细说明□无上述缺陷7. 病程记录 [多选题]□缺首次病程录□首次病程录记录时间超过8小时□首次病程录为非执业医师书写□不合理复制-首程病例特点与入院记录现病史相同□不合理复制-拟诊讨论重复病例特点□不合理复制-同科同种疾病拟诊讨论内容相同□不合理复制-二次以上病程记录完全相同□入院48小时内未完成主治或主治以上医师首次查房□入院72小时内未完成科主任或副高及以上医师首次查房□病危病重患者缺3天内上级医师查房记录□病情稳定患者缺5天内上级医师查房记录□缺转科记录（包括出科、入科）□缺阶段小结（超30天）□缺疑难病例讨论记录（非计划再入院、非计划再手术患者、病危）□缺死亡病例讨论记录□病程记录其他缺陷（除外输血、抢救、术后首程记录） _________________*□无上述缺陷8. 抢救记录 [多选题]□此患者无抢救情况发生□缺抢救记录□未在抢救结束后6小时内补记抢救记录□抢救记录时间未具体到分钟□抢救记录缺陷-未记录病情变化情况□抢救记录缺陷-未记录抢救时间及措施□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员姓名□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员职称□抢救记录其他缺陷 _________________*□无上述缺陷9. 手术相关记录 [多选题]□此患者未进行手术□缺术前讨论（抢救生命的急诊手术除外）□术者（主刀）未参加讨论□择期手术术前讨论未在术前72小时内完成□4级手术或4级操作未进行由科主任（或副主任）主持的全科讨论□术前讨论记录不规范 _________________*请说明□非计划再手术、疑难复杂病例未进行全院讨论□缺特殊、重大、新手术医务处(科)审批报告单□缺院外专家会诊或外请专家手术医务处(科)审批报告单□缺术前小结（可与术前讨论合并）□缺手术同意书□缺麻醉同意书□缺手术安全核查表□缺麻醉术前访视或术后访视□缺手术风险评估单□缺手术护理记录单（巡回单、手术器械清点记录）□缺麻醉记录单□缺手术记录□手术记录未在术后24小时内完成（落款或记录时间）□缺术后首次病程录□缺手术医嘱□上述记录单有，但记录不规范 _________________*请说明□无上述缺陷10. 有创操作记录 [多选题]□此患者未进行有创操作（包括治疗和诊断性操作）□缺有创操作知情同意书□缺麻醉同意书□缺操作记录单（病程记录中无操作记录）□无上述缺陷11. 植入物相关记录 [多选题]□此患者无植入物□缺植入性医疗器械知情同意书□知情同意书填写不规范□缺植入物条形码（合格证）□植入物条形码不全或与医嘱计费不符□手术记录或病程记录中未记录植入物种类、数量等情况□植入物记录其他不规范情况 _________________请详细说明□无上述缺陷12. 临床用血记录 [多选题]□此患者未输血□缺输血病程记录□输血病程记录不规范（输注成分、输血量、血型、过程、有无不良反应）□缺输血知情同意书□缺输血评估单等□未做输血前检查（包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV）或缺报告单□无上述缺陷13. 细菌培养记录 [多选题]□该患者未做细菌培养□有医嘱缺细菌培养报告单□有细菌培养报告单，病程记录中无相应记录，或异常结果未分析□其他缺陷 _________________请详细说明□无上述缺陷14. 抗菌药物使用记录 [多选题]□该患者未使用抗菌药物□抗菌药物使用医嘱不完整或缺失□抗菌药物使用理由及使用情况未在病程记录中体现□抗菌药物使用理由或使用情况记录不规范，仅描述为抗炎、抗感染□无上述缺陷15. CT/MRI检查记录 [多选题]□该患者未做CT/MRI检查□有医嘱，缺CT/MRI报告单□有CT/MRI报告单，病程记录中无记录，或异常结果未分析□无上述缺陷16. 病理检查记录 [多选题]□该患者未做病理检查□有医嘱，缺病理报告单□有病理报告单，检查结果在病程中未体现，或异常结果未分析（出院后发的报告单除外）□手术记录或操作记录中未记录取材情况□无上述缺陷17. 恶性肿瘤化学治疗情况 [多选题]□该患者未进行化学治疗□化疗医嘱欠完整□化疗情况（包括药物类型、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺化疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷18. 恶性肿瘤放射治疗 [多选题]□该患者未进行放射治疗□放射治疗医嘱（或治疗单）欠完整□放射治疗情况（包括放射范围、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺放射治疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷19. 是否规范签署知情同意书 [多选题]□具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，缺授权委托书□知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致□任一医疗知情同意书缺患方签名□任一医疗知情同意书缺医方签名□医疗知情同意书填写不完整（除签名外） _________________*请详细说明□无上述缺陷20. 病历归档完整性和乙丙级病历条款情况 [多选题]□缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）□病危(重)患者缺病危(重)通知单□有会诊记录缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）□医嘱单缺签名□死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》存根联□死亡病历中患者死亡时间不一致□产科病历中缺新生儿脚印和母亲右手拇指印□产科病历中新生儿性别错误□涂改、伪造病历内容□无上述缺陷。
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手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间
的评估
入院时对病人进行疼痛评估（特殊患者）
营养评估和功能筛选
治疗计划中具有可测量的目标
其他
总分：
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2•病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；
3•病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）；4•对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5•主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四
个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务处质控办。
知情冋意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检杳
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单，辅助检查排序是否整齐有序
书 写 问 题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
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科室：
病案号：
项目
检查内容
存在冋题
扣分
病案
首页
各项目填写情况
入院 记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是
否规范
病 程 记 录
首次病程录应在8小时内兀成
首次病程录内容是否齐全，有无拷贝
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）