随访病例
完整版)关节炎病例随访表
完整版)关节炎病例随访表关节炎病例随访表
一、个人信息
姓名：_________________。
手机号码：________________
性别：_________________。
年龄：_________________
二、病史信息
1.家族史：是否有关节炎家族史？（是/否）如果是，请说明具体关系：
2.既往史：是否有其他疾病史？（是/否）如果是，请列出其他疾病：
3.服药史：是否正在接受关节炎相关药物治疗？（是/否）如果是，请列出药物名称和剂量：
三、症状描述
请描述当前症状的性质、部位和持续时间：
四、体格检查
请根据以下指标填写相关数据：
1.关节肿胀情况（是/否）：
2.关节红肿情况（是/否）：
3.关节活动度（良好/一般/差）：
4.关节疼痛程度（轻度/中度/重度）：
5.其他体征（如皮肤变化等）：
五、辅助检查
请列出相关的辅助检查结果（如X光、MRI等），并注明具体指标：
六、治疗计划
请根据医生的嘱托填写治疗计划，包括药物治疗、物理治疗等方面：
七、随访记录
请填写每次随访的时间、症状改善情况、体格检查结果、辅助检查结果以及后续治疗计划等内容：
日期：__________________
症状改善情况：__________________
体格检查结果：__________________
辅助检查结果：__________________
后续治疗计划：__________________
八、备注信息
请填写其他需要备注的信息或建议：
该关节炎病例随访表仅供参考，请根据实际情况进行修改和补充。
如需进一步咨询，请及时联系医生。
神经内分泌肿瘤病例随访
三、胃腺癌
胃癌是胃最常见的上皮源性恶性肿瘤，在我国 发病率较高。 形态分型： I型：隆起型 II型：平坦型（又分为IIa扁平隆起型；IIb型： 平坦型；IIc型：浅凹型） III型：溃疡型
鉴别诊断---胃淋巴瘤
胃癌 胃淋巴瘤 原发性胃淋巴瘤是指发生于胃粘 膜固有层和粘膜下层淋巴组织的 肿瘤。 胃是淋巴组织非常丰富的器官， 胃淋巴瘤在胃粘膜下沿着淋巴组 织浸润性生长，故病灶侵犯范围 广泛。虽然侵犯范围大于胃癌， 但是病变外缘光滑、相邻脂肪间 隙较清晰，梗阻征象少见。
CT图像
直肠壁局部增厚，管 腔略窄，外膜光整， 周围脂肪间隙较清楚、 未见明显淋巴结影显 示，增强扫描强化较 均匀。
您的诊断及理由
定位：直肠 征象：管壁不均匀增厚？（√） 边界是否清楚？（√） 密度均匀？（√） 是否明显均匀强化？（√） 有无异常供血血管？（×） 有无淋巴结？（ × ）
您的结论？
0-13.6ng/ml
结果解析
99.88 13.72 ＞1000
0-35u/ml 0-25u/ml 0-27u/ml
↑
↑
糖类抗原724
237.10
0-6.9u/m
↑
CT图像平扫ຫໍສະໝຸດ 动脉期静脉期延迟期
胃壁不规则增厚，并软组织肿块影，边界 不清，内可见点状钙化灶，增强扫描呈轻 度强化。
您的诊断及理由
定位：胃体及胃窦部 征象： 弥漫性？（ √ ） 腔内肿块？（×） 胃粘膜显示清楚？（×） 内部是否钙化？（√） 周围淋巴结肿大？（√） 强化是否明显？（×）
实性假乳头状瘤：年轻女性好发，多为囊实性， 多数体积较大，呈膨胀性生长，包膜完整，与胰 腺境界清楚。包膜及囊壁可有线状钙化或弧形钙 化。实性部分呈低或等密度，漂浮在更低密度的 囊性部分中，呈“浮云征”；或呈囊实性不规则 相间分布，可见壁结节，可有出血、坏死、囊变 ，很少出现胰管或胆管梗阻扩张或血管受侵现象 ，增强后实性部分及囊壁动脉期轻度强化，静脉 期及延迟期呈渐进性明显强化。
医院CT室病例随访制度
医院CT室病例随访制度
一、病例随访是实行规范化管理，确保科室影像诊疗工作正常进行的基本制度，是对影像诊断结果信息的反馈。
对于判断影像诊断正确与否、误诊、漏诊的研究分析，提高影像诊疗质量，预防医疗差错的出现具有重要意义。
二、采用专用随访记录单详细记录各项内容或将其输入电脑。
三、按系统将记录单分类，以年为单位装订成册。
按病种做好索引或在电脑中作好相应的分类记录备份。
四、安排专人（工作2-3年以上的住院医师为好）负责“病例随访医师”工作，要求随访手术，活检和病理证实的病例。
五、每月统计随访结果，得出定位和定性诊断的正确率，进行书面分析。
六、选择有价值病例不定期组织证实病例讨论，进行专业讲评和培训。
《病例随访汇报》课件
病例档案管理建议
要点一
总结词
建立完善的病例档案管理制度，确保病例档案的完整性和 安全性，方便医生对患者病情和治疗过程的全面了解。
随访的重要性
及时发现病情变化
通过定期随访，医生可以及时 发现患者的病情变化，采取相 应的治疗措施，避免病情恶化
。
提高治疗效果
通过随访，医生可以评估患者 的治疗效果，调整治疗方案， 提高治疗效果。
促进患者康复
随访可以帮助患者了解自身病 情，积极配合治疗，促进康复 。
改善患者生活质量
通过随访，医生可以关注患者 的生存质量，提供心理支持和 生活指导，提高患者的生活质
量。
随访的流程与内容
确定随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定合 理的随访计划，包括随访时间、随访 方式、随访内容等。
建立随访档案
为每位患者建立随访档案，记录患者 的病情、治疗情况、检查结果等信息 。
进行随访
按照随访计划，通过电话、邮件、面 对面等方式进行随访，收集患者的相 关信息。
整理和分析随访结果
治疗方式：药物治疗+饮食调理 治疗周期：3个月
治疗结果：病情稳定，症状明显改善
03
随访情况分析
随访数据收集
01
02
03
收集时间
从XXXX年XX月XX日至 XXXX年XX月XX日，共收 集了XX份病例随访数据。
数据来源
数据来源于医院、社区和 家庭，涵盖了不同年龄、 性别和病情的病例。
放射科病例随访制度
放射科病例随访制度摘要放射科病例随访制度是一项重要的临床管理措施，可以提高放射科的病例管理效率和病患的治疗效果，减轻医生和患者的工作负担。
本文介绍了放射科病例随访制度的背景、目的和重要性，并详细阐述了其实施步骤和注意事项。
1. 引言放射科是医院中一项重要的临床科室，负责进行放射性检查和治疗。
为了提高病例管理效率和病患的治疗效果，放射科病例随访制度应运而生。
放射科病例随访制度可以帮助医生及时了解病患的病情变化，调整治疗方案，提供更好的医疗服务。
2. 背景放射科病例随访制度的建立背景是由于以往的病例管理方式存在一些问题。
传统的病例管理方式主要依赖于患者自行前来医院进行随访，医生无法及时了解病情变化，导致治疗效果降低。
另外，由于医院的人手有限，医生难以对大量的患者进行随访，造成了资源浪费和医疗服务不均等问题。
因此，需要建立一种新的病例随访制度以提高放射科的病例管理效率。
3. 目的放射科病例随访制度的目的是通过科学的管理和有效的随访措施，提高病例管理效率和病患的治疗效果。
具体目标包括：- 提高医生对病患的随访率，及时了解病情变化；- 通过多种沟通方式，与患者建立良好的沟通和信任关系；- 建立健全的病例管理机制，减轻医生和患者的工作负担；- 提高放射科病例的回访和治疗率，提高医疗服务质量。
4. 实施步骤放射科病例随访制度的实施步骤如下：4.1 病例登记在接收到患者的放射科病例后，需要进行详细的登记。
包括个人信息、病史、检查结果等，以便于后续的随访工作。
4.2 随访提醒根据患者的具体情况，制定随访计划并进行提醒。
可以通过电话、短信等方式提醒患者进行随访。
4.3 随访内容在进行随访时，医生需要与患者进行详细的沟通和交流，了解疗效和不良反应等情况。
同时，医生还需要对患者的病情进行评估，调整治疗方案。
4.4 随访记录在随访过程中，医生需要详细记录患者的病情变化、治疗效果、不良反应等信息。
这些记录可以提供给其他医生参考，为患者的治疗提供有力支持。
CT室病例随访制度
C T、MRI室
病例随访制度
在日常工作中,除做好一般诊断较明确病例外,对特殊病例(疑难病例、典型病例、少见病例等)的诊断正确与否，必须经过临床治疗、手术及病理证实、上级医院诊断等才能证实，因此，须通过对该病例的随访以得到最后诊断，从中总结经验教训，提高影像诊断水平。
特建立随访制度如下：
1．特殊病例登记：每天CT、MRI诊断值班人员，随时登记特殊病例，并将病人有关资历料及联系电话、地址等，详细记录在《特殊病例登记本》上，以备随时查找。
2．随访时间：每周六下午对两周前门诊病人进行电话随访、一周前住院病人电话或到病房随访。
3．随访人员：C T或MRI诊断值班人员。
4．随访内容：相关影像诊断、手术及术后病理、临床治疗经过。
5．随访登记：对随访结果，将有关主要内容用红笔登记在《特殊病例登记本》上。
6．病例讨论：每周随访后，对一些有意义的病例在科室内进行分析讨论，每月1---2次，例数不限，详见《疑难病例讨论制度》，以提高C T、MRI室整体影像诊断水平。
皮肤科病例随访记录
皮肤科病例随访记录在皮肤科的临床工作中，病例随访是一项至关重要的工作。
它不仅有助于评估治疗效果，及时发现问题并调整治疗方案，还能为医学研究提供宝贵的数据支持。
以下是一些具有代表性的皮肤科病例随访记录。
病例一：患者_____，年龄 28 岁，女性。
因面部出现红斑、丘疹伴瘙痒 2 周前来就诊。
初诊时，面部可见散在分布的红斑、丘疹，部分融合成片，皮肤表面有少量鳞屑。
患者自述近期更换了新的护肤品，发病前未食用特殊食物及药物。
诊断为接触性皮炎。
给予患者口服抗组胺药氯雷他定片，每日1 次，每次 10mg；外用糖皮质激素软膏，每日 2 次。
同时嘱咐患者停用可疑的护肤品，避免日晒和热水刺激。
1 周后随访，患者面部红斑、丘疹明显减轻，瘙痒症状也有所缓解。
继续原治疗方案 1 周。
2 周后再次随访，患者面部皮损基本消退，皮肤恢复正常，无瘙痒感。
告知患者可逐渐减少外用药物的使用次数，直至停药。
病例二：患者_____，年龄 45 岁，男性。
背部出现圆形红斑，中央有消退倾向，边缘隆起，伴有轻微脱屑，病程约1 个月。
患者无明显自觉症状，否认外伤及感染史。
初步诊断为体癣。
进行真菌镜检，结果显示阳性。
给予患者外用抗真菌药物特比萘芬乳膏，每日 2 次。
1 个月后随访，患者背部皮损面积缩小，红斑颜色变淡，脱屑减少。
建议继续使用药物2 周。
2 个月后随访，皮损完全消退，真菌镜检阴性。
嘱咐患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，避免与他人共用毛巾等物品，以防复发。
病例三：患者_____，年龄 12 岁，女孩。
双手出现密集的水疱，伴有剧烈瘙痒，已持续3 天。
患者近期参加了学校的户外活动，接触了一些花草。
诊断为汗疱疹。
给予口服抗组胺药西替利嗪滴剂，每晚 1 次，每次10 滴；外用炉甘石洗剂，每日多次。
1 周后随访，水疱干瘪，瘙痒减轻。
调整治疗方案，停用炉甘石洗剂，改用糖皮质激素软膏，每日2 次。
2 周后随访，皮损基本愈合，无瘙痒症状。
嘱咐患者避免接触刺激性物质，注意手部保湿。
病例随访管理制度
病例随访管理制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医院的病例随访管理工作，提高服务质量，保障患者的健康权益，依据《医院管理条例》等相关法律法规，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室的病例随访管理工作。
第三条定义1.病例随访：指对患者出院后的病愈情况进行跟踪和评估的管理活动。
2.随访人员：指负责进行病例随访工作的医院工作人员。
第二章病例随访流程第四条病例登记1.患者出院后，相关科室应及时将患者的基本情况录入病例随访系统，并调配随访人员。
2.随访人员应核对患者的基本信息，并在病例随访系统中登记患者的联系方式。
第五条随访准备1.随访人员应在随访前核实患者的联系方式，并编制随访计划。
2.随访计划应包含患者的随访时间、方式、内容等，并报告科室负责人审核。
第六条随访实施1.随访人员应依照随访计划的要求，与患者进行沟通，了解其病愈情况。
2.随访人员应准确记录患者的病愈进展、用药情况、生活习惯等，并及时上报病例随访系统。
第七条随访评估1.随访人员应依据患者的病愈情况，进行评估和分析，并形成评估报告。
2.评估报告应包含患者的病愈程度、病愈效果等，并报告给科室负责人。
第八条随访记录1.随访人员应及时将随访的相关信息记录在病例随访系统中，并保证信息的准确性和完整性。
2.随访记录应包含患者的基本信息、随访内容、评估结果等。
第九条随访回访1.随访人员应定期回访已随访的患者，了解其近期情况，并及时更新随访记录。
2.随访回访应与患者进行有效沟通，解答其疑问，供应必需的引导和帮忙。
第三章相关责任与要求第十条科室责任1.科室负责人应组织和引导随访工作，并确保相关人员的培训和学习。
2.科室负责人应审核随访计划和评估报告，并及时反馈看法和建议。
第十一条随访人员责任1.随访人员应具备肯定的医疗知识和沟通技巧，并依照规定的流程和要求进行工作。
2.随访人员应保守患者的隐私信息，不得泄露患者的个人隐私。
3.随访人员应乐观向科室负责人汇报工作进展和存在的问题，并提出改进建议。
一例痴呆患者病例随访报告
09年11月轴位1
09年11月轴位2
病例报告
• 2009年患者因记忆力下降加重、情绪不稳再次入院治疗。
• 近记忆力下降明显，可完全忘记刚刚发生的事，远期记忆尚可，可自 行买菜、回家。情绪易激动，易怒，但有自知，可控制。反应灵敏， 交流正常，自述无焦虑及恐惧，无幻听幻视。
• Hachinski评分1分（得分：情绪不稳）
• 复查MMSE 20分, MoCA 22分，除延迟回忆不能外，定向减分严重，执 行功能亦有失分。
2011-11-30 连线
病例报告
• 此后3年（2012-2014）患者多次于门诊随访 • 定向力减退明显。出门必须有家人陪同，仅能在附近熟悉的地点可自
• 此后1年（2010年）患者多次于门诊复诊
• 患者逐渐表现出语言重复，一件事反复提及，且未意识到自己重复过。 每一天反复询问时间、日期等，但无法记住。脾气较急躁，没有耐心， 易发火，固执，但自己否认上述特点，并认为自己记忆力有好转。
• 复查MMSE 26分，MoCA 21分，两项检查均为延迟回忆不能。但在进行 量表检查时，出现一些量表不能反应的记忆力、执行力进一步下降现 象：
行回家。易怒，有自控力，简单计算力尚可，日常生活尚能独立完成。 • 复查MMSE 21分, MoCA 20分，失分仍然主要集中在延迟回忆、定向方
面，执行功能失分较前增加。NPI评分4分，在激越/攻击1分，易激惹 /情绪不稳1分，睡眠行为障碍/食欲障碍各1分 • 美金刚逐渐增加至20mg/日
2012-10-26 连线
• 颅脑MRI+MRA如下：
影像科病例随访记录
影像科病例随访记录病例一：患者姓名：＿____ 年龄：55 岁性别：女初诊情况：患者因咳嗽、胸痛前来就诊。
胸部 X 光片显示肺部有阴影，初步怀疑为肺炎。
但为了进一步明确诊断，进行了胸部 CT 检查。
CT 检查结果：发现肺部有一个直径约 2 厘米的结节，边界不清，有毛刺征，内部密度不均。
诊断意见：高度怀疑为肺癌，建议进行病理活检。
随访情况：患者接受了支气管镜下肺组织活检，病理结果证实为肺腺癌。
随后患者接受了手术治疗，术后进行了化疗和放疗。
在随访过程中，定期进行胸部 CT 复查。
术后 1 年，CT 显示未见肿瘤复发和转移迹象；术后 2 年，仍保持稳定；术后 3 年，复查发现肺部出现一个新的小结节，经进一步检查确诊为转移灶，再次进行了针对性治疗。
病例二：患者姓名：＿____ 年龄：32 岁性别：男初诊情况：患者因头痛、呕吐就诊。
头部 CT 检查发现颅内有一个占位性病变，周围有水肿带。
诊断意见：初步考虑为脑胶质瘤，建议进行增强磁共振成像（MRI）检查。
MRI 检查结果：病变在增强扫描时有明显强化，符合脑胶质瘤的表现。
随访情况：患者进行了手术切除肿瘤，病理结果为低级别脑胶质瘤。
术后进行了定期的 MRI 复查。
术后半年，MRI 显示手术区域恢复良好，无肿瘤残留；术后 1 年，仍未发现异常；术后 2 年，复查时发现原手术部位附近出现异常信号，考虑为肿瘤复发，再次进行了手术和后续治疗。
病例三：患者姓名：＿____ 年龄：68 岁性别：女初诊情况：患者因腰痛、下肢麻木就诊。
腰椎 X 光片显示腰椎骨质增生，腰椎间盘 CT 检查发现 L4/L5 椎间盘突出。
诊断意见：腰椎间盘突出症。
随访情况：患者首先采取了保守治疗，包括卧床休息、牵引、理疗和药物治疗。
在随访过程中，症状逐渐缓解。
半年后复查 CT，椎间盘突出程度有所减轻。
但 1 年后，症状再次加重，复查 CT 显示椎间盘突出加重，压迫神经根明显，最终患者接受了手术治疗，术后恢复良好。
19.病例随访操作规程
病例随访操作规程一、目的：规范持有人对不良反应信息的随访和调查操作规程。
二、责任：1、药物警戒专员对各类收集到的信息进行分析后确认是否需要随访、并按要求完成随访工作；2、其他内部人员根据不良反应来源，协助药物警戒部人员获得随访信息。
三、范围：适用于各类途径收集到的不良反应缺失信息的随访。
四、内容：1、要求：持有人应当对严重药品不良反应报告、非预期不良反应报告中缺失的信息进行随访。
随访应当在不延误首次报告的前提下尽快完成。
如随访信息无法在首次报告时限内获得，可先提交首次报告，再提交跟踪报告。
2、随访流程的考虑因素●报告来源：个例报告信息来源多样化，报告者的身份也各有不同，需针对不同报告者和信息来源采用适宜的联系方式有效获得随访信息。
●有效的随访方式：包括电话、电子邮件或信函、现场访视等方式。
●不良事件的性质：严重报告优先于非严重报告、死亡报告优先于其他非死亡严重报告。
如管理部门要求关注的，以及可能导致说明书修订的任何病例，也应作为优先随访的对象。
●随访的频次和时限：详见下文相应内容。
●个人信息或数据保护：在个人隐私或数据保护法的要求下收集并保留患者和报告者的足够详细的资料。
3、随访的类型3.1 快速随访快速随访是接收到首次不良反应报告后，在很短时间内联系报告人对关键缺失项或存疑项进行随访，以获得至少满足最低报告要求的四要素或支持正确判断药监部门上报时限的重要信息，从而能够按照内部流程和时限继续处理这份报告。
需要快速随访的典型情况：3.1.1 报告中只提供非常概括或者未详细说明的不良事件；3.1.2 提及一个或者多个患者，但是未报告患者具体的识别信息；3.1.3 未明确是否使用本持有人的产品；3.1.4 内部员工传递了个例报告信息，但未提供初始报告者的详细信息，比如报告者的类型和联系方式；3.1.5 除了获得以上满足一份有效不良反应报告的必要信息之外，还需要明确持有人或其委托方的第一接收人获知报告信息的具体日期。
皮肤科病例随访记录
皮肤科病例随访记录病例基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊时间：＿____联系方式：＿____初诊情况患者因面部出现红斑、丘疹伴瘙痒前来就诊。
经过详细的问诊和体格检查，发现患者近期有更换护肤品的经历，初步诊断为接触性皮炎。
治疗方案给予患者口服抗组胺药物氯雷他定片，每日一次，每次 10mg；外用糖皮质激素软膏，每日两次。
同时嘱咐患者停用可疑的护肤品，保持面部清洁，避免日晒和刺激性食物。
随访一：治疗后一周患者按时复诊，诉面部瘙痒症状明显减轻，但红斑和丘疹仍未完全消退。
检查发现面部皮肤仍有轻度红肿，原有皮损处颜色变淡。
治疗调整：继续口服氯雷他定片，外用药物改为弱效糖皮质激素软膏，每日一次。
随访二：治疗后两周患者再次复诊，面部红斑和丘疹基本消退，瘙痒症状消失，皮肤红肿明显减轻。
但局部皮肤略显干燥。
治疗调整：停用口服药物，外用保湿霜，每日两次，以修复皮肤屏障。
随访三：治疗后一个月患者面部皮肤恢复正常，色泽均匀，无红斑、丘疹及瘙痒症状，皮肤干燥情况得到改善。
嘱咐患者日常注意皮肤护理，选择适合自己肤质的护肤品，避免再次接触过敏原。
病例分析本病例中，患者由于接触了不适合的护肤品导致接触性皮炎。
通过及时的诊断和治疗，以及密切的随访和治疗方案调整，患者的病情得到了有效控制和治愈。
在治疗过程中，早期使用抗组胺药物缓解瘙痒症状，外用糖皮质激素软膏控制炎症反应，取得了较好的效果。
随着病情的好转，及时调整外用药物的强度和使用频率，避免了长期使用强效糖皮质激素可能带来的不良反应。
最后，通过使用保湿霜修复皮肤屏障，恢复了皮肤的正常功能。
经验总结通过对本病例的随访和治疗，我们得到以下几点经验：1、详细的问诊对于明确病因至关重要。
了解患者近期的生活习惯、护肤用品使用情况等，有助于快速准确地诊断病情。
2、治疗方案应根据病情的变化及时调整。
在保证治疗效果的同时，要尽量减少药物的不良反应。
3、患者的依从性对于治疗效果有着重要影响。
放射科随访病例
鉴别诊断
骨囊肿：多在干骺愈合前发生，位于干骺端而不 在骨端，骨囊肿膨胀不如骨巨细胞瘤明显且是沿 骨干长轴发展 软骨母细胞瘤：肿瘤发生在干骺愈合前的骨骺， 骨壳较厚且破坏区可见钙化影。 动脉瘤样骨囊肿：发生于长骨者多位于干骺端， 常有硬化边，发生于扁骨或不规则骨者与骨巨细 胞瘤鉴别困难。前者含液囊腔和液—液平面较多 见，且CT显示囊壁或囊间隔可有钙化或骨化影。
6月23日
6月23日
两次对比，第一次CT，结节已存 在，其外侧片状阴影应为阻塞性 炎症。
10月9日
病例十
病史摘要 胸闷2月余
强化CT
转移瘤？
手术记录 探查见肿块位于左肺上叶尖后段，约 4*3*3cm，胸腔内无粘连，未见异常胸水。 病理：腺癌
病例十一
病史摘要 女，59岁，半年前出现右侧髋关节疼痛，呈 进行性加重
病理
左股骨外髁骨巨细胞瘤， 核分裂≥150个/50HPF
骨巨细胞瘤的诊断要点
好发年龄：20-40岁，占80%，无性别差异。 好发部位：骨骺闭合后的四肢长骨骨端和骨突， 尤其靠近膝关节，远离肘关节。 症状：局部疼痛，逐渐加重，随着病情进展，可 有肿胀，压疼 。 影像学表现 X线：骨端溶骨性骨质破坏，偏心，膨胀，横径大 于 纵经，骨壳较薄，一般完整； 内有纤细骨脊呈 分房状；与正常骨的交界清楚（但不锐利），无 硬化边，无骨膜反应；其内无钙化和骨化影。
本院CT，右肺占位， 考虑肺Ca?
纹理粗 多，
平片肺内病变不明确
齐鲁医院ECT：右髂骨骨转移 综合考虑：肺癌骨转移
病例二
病史摘要 男，57岁，双拇趾外翻畸形30年，右拇趾内侧突 起，疼痛5年，局部肿胀，发红。曾考虑痛风，服 药治疗，症状无改善。近日疼痛加重。 尿酸：256umol/L，（口服水仙秋碱治疗后） 正常值：190-490umol/L
病例随访制度
病例随访制度
为了了解辅助生殖技术的成功率和安全性、指导病人及时处理不良情况等，科室随访员对在本科行辅助生殖技术后的患者，进行定期的信息追踪和不定期的信息收集并记录在案、长久隐密保存。
一、定期信息追踪
1、随访必须取得患者支持、理解，术前签署《随访知情同意书》。
2、建立预随访制度，在签署随访知情同意书的同时请患者提供当地计划生育办公室的联系电话并电话确认。
3、科室随访员主要通过电话形式与患者保持联系，必要时通过电子邮件及书信方式联系，建立随访工作日记本，记录随访时间，随访内容并及时记录在相应病案、登记本等处，如有特殊情况或病人情况未随访到，需要再次随访者，应在工作日记本上注明，便于追踪，以防遗漏。
4、认真填写随访记录，应完整、准确、字迹清楚、妥善保管。
5、负责相关文书的收集、整理、立卷、归档，及时收集、整理、汇总随访记录，按时统计妊娠率、新生儿出生率。
6、汇总病人信息及要求，及时反馈给临床，以提高工作质量。
7、随访时间及内容
生化妊娠结果：术后第14天～16天，追踪HCG检测结果；
临床妊娠结果：术后30天～35天，追踪第1次B超结果，确定妊娠位置及胎儿数；建议术后50天第2次B超复查进一步确定妊娠位置及胎儿数；
胎儿发育情况：术后第4个月，追踪B超监测胎儿发育情况及产前检查情况；
新生儿出生情况：术后第10月，追踪新生儿体重、性别、生产方式及健康状况。
如有异常情况应及时增加追踪次数并对各追踪资料予以详细记录，指导或建议受访者接受相应的医疗措施。
二、不定期信息收集
病人接受辅助生殖技术治疗后遇到特殊情况主动报告或咨询，应及时详细记录和进行医疗指导，必要时增加追踪次数并予详细记录。
病例随访分析总结范文
一、引言病例随访是医疗工作中不可或缺的一环，通过对病例的跟踪调查，可以全面了解患者的病情变化、治疗效果以及并发症情况。
本文以某医院呼吸内科一例慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的病例随访为例，对病例随访进行分析总结，以期为临床实践提供参考。
二、病例简介患者，男，65岁，因反复咳嗽、咳痰、气促3年，加重伴呼吸困难1周入院。
入院查体：T37.2℃，P96次/分，R28次/分，BP120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
胸部CT检查示：两肺弥漫性肺气肿，肺大泡形成。
诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
三、病例随访过程1. 入院后，患者接受了抗感染、止咳、平喘、祛痰等治疗，症状有所缓解。
2. 出院后，患者按照医嘱进行规律治疗，并定期复查。
3. 随访过程中，对患者进行了以下观察：（1）咳嗽、咳痰、气促等症状的变化；（2）肺功能指标的变化；（3）血气分析指标的变化；（4）并发症的发生情况。
四、病例随访结果1. 经过治疗，患者咳嗽、咳痰、气促等症状明显减轻，肺功能指标有所改善。
2. 血气分析指标显示，患者血氧饱和度提高，二氧化碳分压降低。
3. 在随访过程中，患者未出现新的并发症。
五、病例随访分析1. 本例患者的病例随访结果表明，规律治疗和定期复查对COPD患者的病情控制具有重要作用。
2. 通过病例随访，可以及时发现患者的病情变化，调整治疗方案，提高治疗效果。
3. 随访过程中，对患者进行健康教育，指导患者正确使用药物，有助于提高患者的自我管理能力。
六、总结病例随访是医疗工作中的一项重要环节，通过对病例的跟踪调查，可以全面了解患者的病情变化、治疗效果以及并发症情况。
本文以某医院呼吸内科一例COPD患者的病例随访为例，分析了病例随访的重要性，为临床实践提供了参考。
在今后的工作中，应加强病例随访工作，提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
影像科病例随访记录
影像科病例随访记录在医疗领域中，影像科发挥着至关重要的作用。
通过各种先进的影像技术，如 X 光、CT、MRI 等，为临床医生提供了直观且有价值的诊断依据。
而病例随访则是对影像诊断结果的进一步验证和评估，对于提高医疗质量、总结经验教训以及推动医学研究都具有重要意义。
在我们影像科，病例随访工作是一项常规但又极其重要的任务。
每一个病例都像是一个待解的谜题，而随访则是我们寻找答案的过程。
让我给您讲述一个印象深刻的病例。
患者_____，因持续的头痛和视力模糊前来就诊。
初步的脑部 CT 检查显示，在大脑的右侧额叶有一个异常的低密度影，边界不太清晰。
根据影像表现，我们初步怀疑是脑胶质瘤，但还不能完全确定。
为了进一步明确诊断，医生建议患者进行增强 MRI 检查。
增强后的影像显示，病变区域有不均匀的强化，这进一步支持了胶质瘤的诊断。
然而，要确诊还需要结合临床症状和其他检查结果。
在患者接受治疗后的一段时间里，我们对其进行了定期的随访。
第一个月复查时，通过 MRI 发现病变的大小没有明显变化，但周围的水肿范围略有增加。
这提示治疗可能还没有完全起效，需要继续观察和调整治疗方案。
三个月后的随访结果显示，病变的体积开始缩小，周围水肿也有所减轻。
这表明治疗方案正在发挥作用，患者的病情得到了一定的控制。
在这个病例中，随访不仅帮助我们验证了最初的诊断，还为治疗效果的评估提供了重要依据。
它让医生能够及时调整治疗策略，以达到最佳的治疗效果。
另一个病例是一位_____，因胸痛前来做胸部 CT 检查。
影像显示肺部有一个小结节，直径约 8 毫米。
对于这种小结节，性质的判断往往比较困难。
我们建议患者进行定期随访观察。
在接下来的半年时间里，每隔三个月进行一次 CT 复查。
在第三次复查时，发现结节有轻微增大的迹象，同时形态也变得不规则。
结合患者的其他检查指标，高度怀疑是早期肺癌。
随后，患者接受了手术治疗，术后病理结果证实了我们的判断。
正是因为及时的随访和准确的判断，患者得以在疾病的早期得到有效的治疗，提高了治愈率和生存率。
纵隔内淋巴瘤病例随访
纵隔内淋巴瘤
小结
淋巴瘤临床与病理：病理上淋巴瘤主要分霍奇金 病（HD)和非霍奇金淋巴瘤（NHL)两大类。
临床上以霍奇金病多见，并以侵犯淋巴结为主， 结外少见，常从颈部淋巴结开始，向邻近淋巴结 扩散，多见于青年，其次为老年。而非霍奇金淋 巴瘤则常呈跳跃式，就诊时病变已广泛，结外器 官多受累，多见于青少年，其次为老年。早期常 无症状，仅触及淋巴结增大，中晚期常出现发烧、 疲劳、消瘦等全身症状、气管、食管或上腔静脉 受压则出现相应症状。
诊疗意见
1、右下颈部-纵隔-右侧胸腔巨大不规则占 位，考虑淋巴管-血管类肿瘤可能性大；
2、脾大，内弥漫多发低密度结节灶，转移 瘤待除；
3、肝多发囊肿。
病理诊疗
（上纵隔）肿物穿 刺物切片镜下见少 许血块和凝固性坏 死物中见微量淋巴 样细胞生长，结合 免疫组化成果考虑 B细胞型恶性淋巴 瘤。
免疫组化成果： CD68（+）， CD20（+）， Vimentin（+）， CD3（-），CD34 （-），CK（-）， CD31（-），S100（-）。
非侵袭性胸腺瘤
侵袭性胸腺瘤
胸内甲状腺肿
胸内甲状腺肿 多位于前上纵隔 ，其起源多为颈部甲状腺肿经胸骨后 间隙坠入前上纵隔，或是胚胎期残余旳组织或异位甲状腺逐渐发展而 来； 病人一般无症状 ，发觉时大多在50岁以上，女性约为男性旳4倍。 肿瘤压迫周围组织可有相应旳症状 。
X线片上大多数病例气管旳左或右上方可见肿瘤，80%～90%以上有 气管移位，与其他病变造成旳气管移位不同，胸内甲状腺肿引起旳气 管移位多在颈段气管，为其特征之一。肿块阴影多为圆型和椭圆形， 边沿清楚而锐利，在透视下可见肿块随吞咽运动而上下移动 。
核素扫描可判断肿瘤位置、大小和有无相应病变。根据吸收I 131旳情 况还能判断甲状腺旳功能。若正常甲状腺位置内未出现I 131旳吸收而 胸骨后肿块内有131I吸收则可诊疗为胸骨后甲状腺肿。
(完整版)高血压病例随访表
(完整版)高血压病例随访表一、基本信息姓名：性别：年龄：联系家庭住址：二、既往病史1. 高血压病史首次发病时间：诊断时间：治疗情况：药物名称及剂量：2. 其他既往病史请列举您的其他既往病史及相关治疗情况。
三、近期症状及体征请描述近期的症状，并注明出现时间及持续时间。
四、用药情况请详细填写您当前使用的药物名称、剂量以及用法。
五、生活方式指导1. 饮食请描述您的饮食惯，包括饮食结构、摄入量和经常食用的食物。
2. 运动请描述您的运动情况，包括运动种类、频率和时长。
3. 吸烟请注明您是否吸烟，如果是，请注明每天吸烟的数量。
4. 饮酒请注明您是否饮酒，如果是，请注明每天饮酒的数量。
六、体征检查1. 血压监测请填写最近一次测量的血压数值，包括收缩压和舒张压。
2. 体质指数（BMI）请填写您的身高和体重，以计算出您的体质指数（BMI）。
3. 其他检查请填写最近进行的其他体征检查结果，如血糖、血脂等。
七、随访计划1. 下次随访时间请填写您下次随访的预约时间。
2. 随访内容请填写下次随访时需要进行的检查和讨论内容。
八、其他问题请您补充任何其他您想要询问或提醒医生的问题。
注意事项：- 请谨慎填写个人信息，确保隐私安全。
- 如有紧急情况，请及时联系医生或拨打急救电话。
- 本随访表仅供医学记录使用，不作为法律证据。
以上是高血压病例随访表的完整版，请按要求填写相关信息。
---这是一份高血压病例随访表，用于记录患者的基本信息、既往病史、近期症状和体征、用药情况、生活方式指导、体征检查以及随访计划等内容。
请根据实际情况填写相关信息，并在下次随访时提交给医务人员。
随访表将有助于医生更全面地了解您的病情，并制定更精确的治疗方案。
祝您身体健康！。
急诊科常见急症的病例追踪与随访
急诊科常见急症的病例追踪与随访急诊科是医院中的重要部门，负责接诊与处理各类急症患者。
对于急症患者的病情追踪与随访是一项必要的工作，可以帮助医生及时掌握患者的疗效，并提供适当的治疗建议。
本文将通过几个常见急诊科急症病例的追踪与随访，来探讨该过程的重要性及具体实施方式。
病例一：心绞痛患者：男性，65岁主诉：胸闷、疼痛既往病史：高血压、冠心病病情追踪与随访：1. 急诊科接诊：患者被送至急诊科，医生进行了详细的问诊和体格检查，诊断为心绞痛。
2. 急诊处理：尽管患者症状缓解，但医生仍建议住院治疗，并进行相应的药物治疗。
3. 住院治疗：患者留院观察，心电图监测显示心绞痛症状得到控制。
医生在随后的几天内进行了进一步的治疗和监测。
4. 出院随访：患者出院后，医生安排了随访计划。
通过电话或面对面的方式，医生询问患者的病情变化，以及是否按医嘱进行了正确的用药和生活方式调整。
5. 随访结果：患者表示症状得到缓解，按医嘱用药并保持规律锻炼，生活方式发生了积极改变。
病例二：急性阑尾炎患者：女性，30岁主诉：右下腹持续疼痛既往病史：无病情追踪与随访：1. 急诊科接诊：患者被送至急诊科，医生进行了问诊和体格检查，怀疑为急性阑尾炎。
2. 急诊处理：患者进行了腹部CT检查，确认了诊断。
紧急手术切除阑尾，并进行了术后和术后恢复随访。
3. 术后恢复随访：患者术后留院观察，医生定期检查伤口愈合情况，监测患者的体温和血常规等指标。
4. 出院随访：患者出院后，医生安排了随访计划。
核查伤口愈合情况，询问患者是否有异常症状。
5. 随访结果：患者术后恢复良好，伤口愈合良好，无不适症状。
医生告知患者手术后应注意饮食调整，避免剧烈运动。
病例三：中毒急症患者：女童，5岁主诉：误食药物既往病史：无病情追踪与随访：1. 急诊科接诊：患者被家属紧急送至急诊科，医生了解患者误食药物的情况，并立即进行处理。
2. 急诊处理：医生进行了洗胃等急救措施，并观察了患者的生命体征。
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尾声
术后
起搏心电图
•右室流出道起搏 频率60bpm •单极起搏 •三度AVB
出院日
•心电图 •程控 •药物（ACEI,利 尿剂，BB）
兰州大学第二医院心脏病医院内科
回音
快乐随访
回音
一目了然
从一个“不寻常”的病例寻起
兰州大学第二医院心脏病医院 郭雪娅
缘起
随访室一份特殊心电图
2015.12.4 （周五） 男性 53岁
心电图解读 三度AVB 室性逸搏心律 33bpm 起搏信号可见 33bpm 存在失夺获 电池耗竭？ 医患对话： 问：起搏器那一年植入？ 答：2005年植入 2014年12更换 （不存在电池耗竭） 问：今天来有不适？ 答：晨起发生一次晕厥 问：和没装前感觉一样？ 答：一样
• 接口连接处-松脱？ • 导线老化-断裂？
心室失夺获-致命性问题
处理
起搏脉宽1ms 输出电压7.5V （全部起搏） 建议住院
兰州大学第二医院心脏病医院内科
最后参数
兰州大学第二医院心脏病医院内科
入院心电图
2015.12.5（周六） 2014.12.24 上午住院
心电图 右室心尖部起搏 三度AVB 起搏电压7.5伏
测试导线参数
• 脉宽0.5ms时 • 起搏阈值10V • 阻抗测不出（太高）
程控测试调整
细查导线：近起搏器段 发硬发白（老化）
将起搏电压调整3.5v 打开AC功能 起搏脉宽0.4ms
兰州大学第二医院心脏病医院内科
解决
术中影像
新植入
多事
屋漏偏逢连夜雨
UCG
•RV28,7 •LA38.9 •LVD45.5/66.3 •EF58% SV 131 EDV 226
兰州大学第二医院心脏病医院内科
起搏参数
导线阻抗 2280 Ω 输出电压：（4.5V ACC）：未夺获心室 起搏脉宽：1ms（自动）
测试
起搏脉宽1ms 起搏阈值：双极- 4.5V 起搏阈值：单极- 4.0V
兰州大学第二医院心2000Ω + 起搏阈值明显高
兰州大学第二医院心脏病医院内科
寻因
介入科- 探究竟
•
放大下透视 由接口- 导线？ 没发现问题
不是没问题
•
讨论决定
打开
兰州大学第二医院心脏病医院内科
解决
术中所为
临时起搏 切皮分离暴露起搏器
• 查接口：无松脱
植入心室主动电极
• 起搏阈值0.7V • R幅值17.7mv • 阻抗528 Ω