“一对一”职业咨询来访学生登记表
心理咨询室来访者登记表格模板
心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。
学校校外人员来访询问记录表
来访人员离开时间
月 日 时 分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
月 日 时 分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月 日 时 分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
月 日 时 分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月 日 时 分
来访人员离开时签字
来校时间
月 日 时 分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月 日 时 分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
月 日 时 分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月 日 时 分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
月 日 时 分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
月 日 时 分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
月 日 时 分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月 日 时 分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
月 日 时 分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月 日 时 分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
月 日 时 分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
来访者基本信息登记表
来访者基本信息登记表
来访者基本信息表
姓名性别年级
院系联系访者主诉
咨询过程
选定咨询师心理咨询师：_________
咨询时间：年月日咨询次数：第次
接待员：接待时间：年月日
整理学校来访人员登记表_来访人员情况登记表
性别
出生年月
国籍
护照号码
有效期
签证种类
有效期
工作单位
通讯地址（电话、传真、电子邮件）
预计停
留时间
年 月 日至 年 月 日
研修方向及学术地位说明：
携行配偶
姓 名
性 别
护照号码
携行助手
姓 名
性 别
护照号码
随行任务
来访目的：
考察、访问、讲学初步计划：
预期取得的成果：
接待方案：
填表人： （盖章）
年 月 日
整理丨尼克
来访人员情况登记表
填表部门： 年 月 日
来访单位
来访带队人姓名、职务
来访人数
来访时间
来访目的
校办批转
意见
年 月 日
校长签批
年 月 日
学校办公室来访登记单
姓名
性别
单位
联系方式
情况说明
年月日
拟办意见
年月日
意见反馈
年月日
备注
湖北民族学院国（境）外来访人员登记表
邀请单位
被邀请人员
基本情况
姓名
英文学Βιβλιοθήκη 历中文职 务
一对一职业咨询来访学生登记表
“一对一”职业咨询来访学生登记表
您好：
很高兴您愿意通过职业咨询的方式更好地规划自己的职业生涯，我们的咨询师将会为您提供专业的咨询服务。
咨询前，咨询师需要详细了解您的学习、教育、生活、成长等经历，并结合必要评估进行周密的咨询方案的准备，便于咨询的高效进行。
为此，需要您认真、详细、没有遗漏地填写这份咨询登记表。
在这份表格中，也许有些问题您认为没有必要，或觉得侵犯了您的隐私，但我们的咨询经验发现也许这种情况下就是您职业发展的重要切入点，同时填写表格也是您静下心进行自我探索的难得机会。
对您的任何个人信息我们将恪守保密原则，未经本人同意不透漏给第三方。
谢谢您的合作！。
学生来访登记表
亲爱的同学、家长，为了给您提供更优质的咨询服务，请您务必详细填写本表格。
文仁堂午托教育有限公司
学生来访登记表
基本信息
学生姓名：性别：出生年月：年龄：
所在学校：所在班级：学校班主任：
最近一次考试分数：语文数学英语政治历史物理化学
班级排名：口前5名口5-10名口11-20名口20-30名口30名以后
家庭信息
父亲：年龄：职业：移动电话：
母亲：年龄：职业：移动电话：
其他监管人：年龄：职业：移动电话：
期待补习科目
口语文口数学口英语口物理口化学口政治口历史口其他______________
期待达成目标
口分数提高口班级排名提升口考取名校口提高兴趣口养成良好学习习惯口出国留学
口其他_______________
期待补习时长
口1-3个月口3-6个月口6-12个月口12个月以上
通过何种渠道了解到文仁堂的？
口报纸杂志口宣传单口老师同学推荐口看广告口其他________________
关于客户登记表：
1、本客户登记表作为了解学生学习状况和期待目标必须的登记表，请家长仔细填写。
2、本表所有内容仅限报名咨询所用，文仁堂将保证该信息的机密性。
3、本表格由客户自行填写，填写完毕后交由前台人员。
4、前台人员在收悉该表后转交给咨询师确认有效并做针对性咨询。
接待人：___________________________ 日期：年月日。
心理咨询来访者登记表格模板
心理咨询来访者登记表格模板本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
员工管理学校校外人员来访询问记录表
月日时分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
月日时分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月日时分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
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月日时分
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来校时间
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来访人员离开时间
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校外来访人员姓名
来校时间
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来校时间
月日时分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月日时分
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校外来访人员姓名
来校时间
月日时分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月日时分
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校外来访人员姓名
来校时间
月日时分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月日时分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
来校时间
月日时分
询问人姓名
来访事由
接出学生姓名
班主任签字
来访人员离开时间
月日时分
来访人员离开时签字
校外来访人员姓名
心理咨询来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
咨询师初诊接待记录表（首次）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:第（）次咨询记录表本次会谈要点咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）2. 上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3. 你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）4. 这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1—3句话）5. 你想要将什么问题列入日程？（ 1 —3句话）6. 你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从 _年___月—日起算，咨询地点______________ 。
每次咨询___ 分钟，每周咨询—次。
4. ____ 年 _____ 月____ 日收到来访者咨询预付款________ 元，可以咨询___ 次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
1学校心理咨询室台帐(来访者登记表)
开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表）序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 薛刚情绪压力问题石艳梅第一次2 尚敬情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次3 王子超社交恐惧症王万祥第一次4 杨梦雪情绪压力问题石艳梅第一次5 高可欣恋爱问题王万祥第一次6 包仕卿人际交往问题石艳梅第一次7 王明欣人际交往问题石艳梅第一次8 赵鹏情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次9 康媛恋爱问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注10 张书赫情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次11 郭燕自我认同问题、情感问题石艳梅第一次12 夏珂自我评价问题石艳梅第一次13 方倩情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次14 王雪婷情绪压力问题石艳梅第一次15 边瑞霞情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16 万中家庭关系问题王万祥第一次17 薛博情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次18 康玉兰情绪压力问题家庭问题石艳梅第一次19 张书赫家庭问题人际交往问题王万祥第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 高鹏学习动力不足问题石艳梅第一次2 高小龙人际交往问题石艳梅第一次3 白海性格测试石艳梅第一次4 马磊时间管理问题石艳梅第一次5 刘鹏人际交往问题王万祥第一次6 尚靖情绪压力问题恋爱问题王万祥第一次7 杨静雯人际交往问题石艳梅第一次8 李雪人际交往问题石艳梅第一次9 李雪人际交往问题石艳梅第一次10王星情绪压力问题王万祥第一次11 李超人际交往问题石艳梅第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注11 刘冬梅人际交往问题石艳梅第一次12 刘鹏情绪压力问题人际交往问题王万祥第二次13 马毅婷人际交往问题石艳梅第一次14 马毅婷自我认同问题石艳梅第二次15 刘顺情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16 杨丹情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次17 尚慧家庭父母领养孩子问题王万祥第一次18辛盛家庭无人照看王万祥第一次1920开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表）。
大学生职业咨询预约登记表
民族
宗教信仰
你是如何得知我们中心的：□本中心的宣传或活动□同学或朋友推荐□教师或辅导员推荐
□相关课程的介绍□其他
对所学专业满意程度
□非常满意
□较满意
□一般
□不满意
□非常不满意
你想咨询或讨论的问题：
你对咨询的期望或希望达成的目的：
你对咨询师的要求：
建议咨询的时间：
如果过去你有过咨询经历，请回答下列问题：
申请人签名：
咨询师：
大学生职业咨询预约登记表
同学你好！感谢你对我们的信任，在咨询开始之前，需要你花几分钟时间来完成这张表格。请放心，你填写的信息以及在咨询过程中的谈话，除非涉及到危及人身安全方面的问题，我们都将为你保密。
填表日期：年月日
Hale Waihona Puke 姓名男女出生年月
年月日
学部/年级/专业
学历层次
□专科□本科□硕士研究生
手机
微信号
邮箱
•咨询机构：•起止时间：•咨询原因或目的：
•当时的结论和效果：•对咨询的印象：
咨询计划：与咨询师共同完成
时间
内容
方式
目标
完成情况
（5级评分）
如果你还有什么要求或疑问，请填写在以下空白处：
以上信息我都已经仔细阅读，并同意填写。在接受北京城市学院就业创业指导中心的服务期间，我愿意遵守和服从该中心的咨询计划和规章制度。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对一”职业咨询来访学生登记表
您好：
很高兴您愿意通过职业咨询的方式更好地规划自己的职业生涯，我们的咨询师将会为您提供专业的咨询服务。
咨询前，咨询师需要详细了解您的学习、教育、生活、成长等经历，并结合必要评估进行周密的咨询方案的准备，便于咨询的高效进行。
为此，需要您认真、详细、没有遗漏地填写这份咨询登记表。
在这份表格中，也许有些问题您认为没有必要，或觉得侵犯了您的隐私，但我们的咨询经验发现也许这种情况下就是您职业发展的重要切入点，同时填写表格也是您静下心进行自我探索的难得机会。
对您的任何个人信息我们将恪守保密原则，未经本人同意不透漏给第三方。
谢谢您的合作！
姓名性别出生日期年月
院系：专业：年级：
电子邮箱地址：联系电话：
其他联系人电话（同学、家人、朋友，当我们联系不到您时，可以拨打的电话）
你方便咨询的时间？或希望预约的咨询师?
如果预约老师日程已满是否服从调配
□就业政策与形势
其他：
是否有过相关问题的咨询经历？如果有，情况如何？（比如，咨询师的建议，自己的感受）
你比较喜欢的专业和事情有哪些，为什么?
你有过哪些学生干部经历?
你有过哪些社团活动经验?
你有过哪些实习/兼职经验?
家人对自己的期望和影响 父亲职业
母亲职业
你是否有兄弟姐妹？（如有，请列出其年龄及目前职业）
朋友、同 事对你能 力和个性 的评价
其他你希望告诉职业规划师的: 如果愿意，我们可以在咨询结束之后的半年内对咨询的效果进行回访，并提供相 应的支持。
请选择可以接受回访的方式：打 V
你希望未来的
生活是什么样
的。