乙肝疫苗接种情况调查表
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乙肝疫苗接种情况调查表
调查点：＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村
1.姓名：
2.性别：①男②女
3.出生日期：年月日
4.民族：
5.既往有无乙肝病史：①有②无
6. 是否接种过乙肝疫苗？①是②否③不清楚
7. 接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆
8. 体检结果
第一针接种时间：年月日
第二证接种时间：年月日
第三针接种时间：年月日
单位：
电话：
签字：
年月日