老年患者麻醉ppt课件
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MS为内科相关的外科危险，AM为麻醉相关内科危险，AS
为麻醉相关的外科危险，AMS麻醉和外科相关的内科危 险。AM即传统内科并发症出现的增加可能与麻醉技术、 特殊麻醉药、麻醉选择和麻醉操作者关系
27
麻醉相关内科并发症
I.
不注意术中低体温，即使病人未发生寒颤，常伴 术后心肌缺血发生率增加。
在老年病人，低体温发生率在硬膜外+全麻技术 最显著，其次是硬膜外，最小的是单纯全麻。
18
老年人药理特点--药效学
◆ 对兴奋性药物不敏感
◆ 对抑制性药物不敏感 ◆ 对全麻药物敏感 ◆ 全麻药物药效增强
19
老年人药代和药效学与青、中年人的差别
I.
机体组成成分的变化
I. II.
血浆蛋白结合率 机体的脂肪和肌肉组成
II.
生理功能改变
I. II.
药物的代谢和清除能力 对药物的敏感性改变
20
23
术前评估
◆ ASA分级 ◆ 重视患者一般状况：衰老程度、营养状况、 精神状态 ◆ 病史询问：侧重心肺功能代偿情况，如生 活自理、运动量等。结合MET。 ◆ 简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验
24
体能评估
不同活动程度估计能量需要MET（Metabolic Equivalent）
25
麻醉和麻醉相关并发症
老年患者麻醉
世界人口现状
2
15 12 9 6 3 0 20 30 40 50 60 70 80
ASA 1,2 ASA 3 ASA 4
年龄、ASA分级和外科术后并发症的关 系
3
老年人定义
◆ 纪年年龄
我国老年人标准60岁 WHO老年人年龄划分标 准
75-85高龄 85-100超高龄 65-75老 年患者
◆ 生理年龄
4
◆ 生理学改变 ◆ 药理学改变 ◆ 麻醉前评估和准备 ◆ 麻醉管理
5
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 大脑皮层和丘脑容积随年龄增长而减少， 形成非病理性脑积水 ◆ 皮层突触数目改变？ ◆ 多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟 色胺等神经递质发生显著的区域性减少 ◆ 脊髓神经元丢失和反应性的神经胶质增生
1、心脏病、心肌纤维化、心肌肥厚、CO、SV、射血分数均减 少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2、心房、肺血管充盈增加，导致肺充血 3、心室舒张功能减退 4、动脉硬化，SVR升高，血压升高 5、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 6、动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能 减退 7、窦房结功能减退，心率不齐几率增加，易发生房颤 8、副交感张力增加，交感兴奋时反应减弱
6
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 有髓神经纤维发生萎 缩和髓鞘退行性改变 ◆ 外周有髓神经纤维传 导速度减慢 ◆ 无髓神经纤维传导速 率似乎不收影响
7
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 自主神经系统表现为对应激和变化的适应 能力减弱
对急性血流动力学改变的 稳态机制减弱
8
老年生理学改变--心血管系统
9
心脏和自主神经的生理改变
心脏代偿功能下降
易发生心率失常和猝死
交感兴奋时反应能力减低
10
老年生理学改变--呼吸系统
11
老年生理学改变--肝脏
◆ 合成蛋白质能力下降 ◆ 血浆蛋白减少 ◆ 白蛋白和球蛋白比值降低 ◆ 血清胆碱酯酶活性降低
12
老年生理学改变--肝脏
◆ 老年人肝功能监测： ◆ 肝清除率Cl（hep） =Q*E ◆ 常规肝生化指标不因 年龄而改变 ◆ 肝功能动态指标：半 乳糖消除、氨基吡啉 去甲基化或咖啡因清 除
I. II.
身体脂肪比例增加（女性更明显）
骨骼肌质量下降（约10%）
III. 细胞水分（主要是细胞内液）减少 IV.老年人血管容量减少20
~ 30%
17
老年人药理特点--药代学
◆ 脂溶性药物分布容积增大，作用时间延长 ◆ 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度 增加 ◆ 肝脏酶水平下降，肝血流量减少，影响药 物代谢 ◆ 肾脏排泄功能下降，药物作用时间延长。
II.
III. 浅低温病人较常温病人发生室性心动过速机会更
经常。
28
麻醉相关外科并发症
I.
术后感染与应用 propofol有关。( NEJM, 1995; 333: 147 - 54 ) 术中低温与结肠和直肠外科病人感染有关( NEJM, 1996; 334: 1209 - 15)
II.
III.
硬膜外阻滞行下肢血管外科手术，病人需再移植、取栓和 截肢的机会较全麻少。(Anesthesiology, 1993; 79: 3 13) 术后硬膜外布比卡因加吗啡镇痛比硬膜外单用吗啡或静脉 吗啡镇痛的胃肠功能恢复更快。 ( Anesthesiology, 1995, 83: 757 – 65 )
百度文库
22
中枢神经系统改变对麻醉药物药效的影 响
◆ 吸入麻醉药MAC值与病人年龄增加呈线性关系，老年病 人局麻药、镇痛药、巴比妥类和其它静脉麻醉药需要量亦 降低。
◆ 老年病人达到同样镇静水平，地西泮的血浆浓度显著低于
青年成人；老年人达到等效EEG 抑制，芬太尼需要量显著 降低，巴比妥类药物需要量较40-50岁人降低30%。
13
14
老年生理学改变--肾脏
I.
年龄增长肾脏变小，70岁时肾质量减少30%；80
岁时有功能肾小球数量仅为年轻人的50% 肾血流也随着年龄的增长而减少，并且影响肾小 球滤过率（GFR），每年下降1% ~ 5%，40岁后 肌酐清除率每年下降1%
II.
III. 抗利尿激素反应下降，尿浓缩能力下降
15
基础代谢率和体温调节
I.
30岁后，基础代谢率每年约降低1%。术中老年患者的体温 降低一部分与基础代谢率低有关，还与老年人自主周围血 管控制调节能力降低有关
II. 体温降低导致麻醉药代谢和排泄降低，苏醒延迟；体温降
低可使儿茶酚胺浓度升高和血压上升，并诱发心律失常和 心肌缺血；术后分解代谢增加
16
老年人的机体组成改变
◆ 仅仅从麻醉危险（A）、内科危险（M）和外科危险（S ）三种单独的危险因素考虑围手术期危险性似乎太狭隘 麻醉死亡危险比 A = 1 : 250000
内科和外科危险比 M + S = 1 : 500
26
TPR（total perioperative risk）
目前较多按下列公式描述
TPR=M+S+MS+[A+(AM+AS+AMS)]
血浆蛋白结合率
I.
影响老年人蛋白结合率的因素
I.
白蛋白浓度低，造成麻醉药物与血浆蛋白结合量的降 低
II.
血浆蛋白质量降低，因此与药物的结合能力下降 合率
III. 同时应用其他应用药物，影响血中蛋白与麻醉药的结
IV. 某些病理状况，可抑制血浆蛋白与麻醉药的结合
21
肝肾功能改变对消除半衰期（T1/2β）影 响
为麻醉相关的外科危险，AMS麻醉和外科相关的内科危 险。AM即传统内科并发症出现的增加可能与麻醉技术、 特殊麻醉药、麻醉选择和麻醉操作者关系
27
麻醉相关内科并发症
I.
不注意术中低体温，即使病人未发生寒颤，常伴 术后心肌缺血发生率增加。
在老年病人，低体温发生率在硬膜外+全麻技术 最显著，其次是硬膜外，最小的是单纯全麻。
18
老年人药理特点--药效学
◆ 对兴奋性药物不敏感
◆ 对抑制性药物不敏感 ◆ 对全麻药物敏感 ◆ 全麻药物药效增强
19
老年人药代和药效学与青、中年人的差别
I.
机体组成成分的变化
I. II.
血浆蛋白结合率 机体的脂肪和肌肉组成
II.
生理功能改变
I. II.
药物的代谢和清除能力 对药物的敏感性改变
20
23
术前评估
◆ ASA分级 ◆ 重视患者一般状况：衰老程度、营养状况、 精神状态 ◆ 病史询问：侧重心肺功能代偿情况，如生 活自理、运动量等。结合MET。 ◆ 简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验
24
体能评估
不同活动程度估计能量需要MET（Metabolic Equivalent）
25
麻醉和麻醉相关并发症
老年患者麻醉
世界人口现状
2
15 12 9 6 3 0 20 30 40 50 60 70 80
ASA 1,2 ASA 3 ASA 4
年龄、ASA分级和外科术后并发症的关 系
3
老年人定义
◆ 纪年年龄
我国老年人标准60岁 WHO老年人年龄划分标 准
75-85高龄 85-100超高龄 65-75老 年患者
◆ 生理年龄
4
◆ 生理学改变 ◆ 药理学改变 ◆ 麻醉前评估和准备 ◆ 麻醉管理
5
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 大脑皮层和丘脑容积随年龄增长而减少， 形成非病理性脑积水 ◆ 皮层突触数目改变？ ◆ 多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟 色胺等神经递质发生显著的区域性减少 ◆ 脊髓神经元丢失和反应性的神经胶质增生
1、心脏病、心肌纤维化、心肌肥厚、CO、SV、射血分数均减 少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2、心房、肺血管充盈增加，导致肺充血 3、心室舒张功能减退 4、动脉硬化，SVR升高，血压升高 5、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 6、动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能 减退 7、窦房结功能减退，心率不齐几率增加，易发生房颤 8、副交感张力增加，交感兴奋时反应减弱
6
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 有髓神经纤维发生萎 缩和髓鞘退行性改变 ◆ 外周有髓神经纤维传 导速度减慢 ◆ 无髓神经纤维传导速 率似乎不收影响
7
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 自主神经系统表现为对应激和变化的适应 能力减弱
对急性血流动力学改变的 稳态机制减弱
8
老年生理学改变--心血管系统
9
心脏和自主神经的生理改变
心脏代偿功能下降
易发生心率失常和猝死
交感兴奋时反应能力减低
10
老年生理学改变--呼吸系统
11
老年生理学改变--肝脏
◆ 合成蛋白质能力下降 ◆ 血浆蛋白减少 ◆ 白蛋白和球蛋白比值降低 ◆ 血清胆碱酯酶活性降低
12
老年生理学改变--肝脏
◆ 老年人肝功能监测： ◆ 肝清除率Cl（hep） =Q*E ◆ 常规肝生化指标不因 年龄而改变 ◆ 肝功能动态指标：半 乳糖消除、氨基吡啉 去甲基化或咖啡因清 除
I. II.
身体脂肪比例增加（女性更明显）
骨骼肌质量下降（约10%）
III. 细胞水分（主要是细胞内液）减少 IV.老年人血管容量减少20
~ 30%
17
老年人药理特点--药代学
◆ 脂溶性药物分布容积增大，作用时间延长 ◆ 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度 增加 ◆ 肝脏酶水平下降，肝血流量减少，影响药 物代谢 ◆ 肾脏排泄功能下降，药物作用时间延长。
II.
III. 浅低温病人较常温病人发生室性心动过速机会更
经常。
28
麻醉相关外科并发症
I.
术后感染与应用 propofol有关。( NEJM, 1995; 333: 147 - 54 ) 术中低温与结肠和直肠外科病人感染有关( NEJM, 1996; 334: 1209 - 15)
II.
III.
硬膜外阻滞行下肢血管外科手术，病人需再移植、取栓和 截肢的机会较全麻少。(Anesthesiology, 1993; 79: 3 13) 术后硬膜外布比卡因加吗啡镇痛比硬膜外单用吗啡或静脉 吗啡镇痛的胃肠功能恢复更快。 ( Anesthesiology, 1995, 83: 757 – 65 )
百度文库
22
中枢神经系统改变对麻醉药物药效的影 响
◆ 吸入麻醉药MAC值与病人年龄增加呈线性关系，老年病 人局麻药、镇痛药、巴比妥类和其它静脉麻醉药需要量亦 降低。
◆ 老年病人达到同样镇静水平，地西泮的血浆浓度显著低于
青年成人；老年人达到等效EEG 抑制，芬太尼需要量显著 降低，巴比妥类药物需要量较40-50岁人降低30%。
13
14
老年生理学改变--肾脏
I.
年龄增长肾脏变小，70岁时肾质量减少30%；80
岁时有功能肾小球数量仅为年轻人的50% 肾血流也随着年龄的增长而减少，并且影响肾小 球滤过率（GFR），每年下降1% ~ 5%，40岁后 肌酐清除率每年下降1%
II.
III. 抗利尿激素反应下降，尿浓缩能力下降
15
基础代谢率和体温调节
I.
30岁后，基础代谢率每年约降低1%。术中老年患者的体温 降低一部分与基础代谢率低有关，还与老年人自主周围血 管控制调节能力降低有关
II. 体温降低导致麻醉药代谢和排泄降低，苏醒延迟；体温降
低可使儿茶酚胺浓度升高和血压上升，并诱发心律失常和 心肌缺血；术后分解代谢增加
16
老年人的机体组成改变
◆ 仅仅从麻醉危险（A）、内科危险（M）和外科危险（S ）三种单独的危险因素考虑围手术期危险性似乎太狭隘 麻醉死亡危险比 A = 1 : 250000
内科和外科危险比 M + S = 1 : 500
26
TPR（total perioperative risk）
目前较多按下列公式描述
TPR=M+S+MS+[A+(AM+AS+AMS)]
血浆蛋白结合率
I.
影响老年人蛋白结合率的因素
I.
白蛋白浓度低，造成麻醉药物与血浆蛋白结合量的降 低
II.
血浆蛋白质量降低，因此与药物的结合能力下降 合率
III. 同时应用其他应用药物，影响血中蛋白与麻醉药的结
IV. 某些病理状况，可抑制血浆蛋白与麻醉药的结合
21
肝肾功能改变对消除半衰期（T1/2β）影 响