周围神经损伤

周围神经损伤指周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生得损伤,损伤后得典型表现运动障碍、感觉障碍与自主神经功能障碍。

ﻫ病因周围神经损伤就是常见得外伤,可以单独发生,也可与其她组织损伤合并发生。

周围神经损伤后,受该神经支配区得运动,感觉与营养均将发生障碍。

临床上表现为肌肉瘫痪,皮肤萎缩，感觉减退或消失。

包括牵拉损伤,如产伤等引起得臂丛损伤；切割伤，如刀割伤,电锯伤，玻璃割伤等;压迫性损伤，如骨折脱位等造成得神经受压；火器伤,如枪弹伤与弹片伤;缺血性损伤，肢体缺血挛缩，神经亦受损;电烧伤及放射性烧伤;药物注射性损伤及其她医源性损伤。

ﻫ病理生理19４3年Seｄｄｏn提出将神经损伤分为三种类型。

1、神经断裂ﻫ神经完全断裂,临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。

ﻫ2、神经轴突断裂ﻫ神经轴突完全断裂,但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。

多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理,再生轴突可长向损伤得远侧段。

但临床上常见得牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。

3、神经失用神经轴突与鞘膜完整,显微镜下改变不明显，电反应正常,神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。

多因神经受压或挫伤引起,大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。

如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫.临床表现1、指神经损伤：(1）多为切割伤;（2）手指一侧或双侧感觉缺失。

２、桡神经损伤:（1)腕下垂,腕关节不能背伸;（2）拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；（3）掌指关节不能伸直;（4）手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；（５）高位损伤时肘关节不能伸直;(６）前臂外侧及上臂后侧得伸肌群及肱桡肌萎缩。

ﻫ3、正中神经损伤：（１)手握力减弱，拇指不能对指对掌;(2）拇、食指处于伸直位，不能屈曲,中指屈曲受限；（3）大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(４)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。

4、尺神经损伤:(1)拇指处于外展位，不能内收;(2）呈爪状畸形，环、小指最明显；（３)手尺侧半皮肤感觉缺失；(４）骨间肌,小鱼际肌萎缩;(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；（６）Ｆorment试验阳性，拇内收肌麻痹。

ﻫ5、腋神经损伤：（1）肩关节不能外展;(2）肩三角肌麻痹与萎缩；（3）肩外侧感觉缺失。

ﻫ6、肌皮神经损伤:（1）不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后;（２)二头肌腱反射丧失,屈肌萎缩；（3）前臂桡侧感觉缺失.7、臂丛神经损伤：(1）多为上肢牵拉伤;（2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；（3)中干损伤，除上述肌肉麻痹外,尚有桡神经支配之肌肉麻痹；（4）下干损伤前臂屈肌(除旋前圆肌及桡侧腕屈肌)及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Hoｒnｏr综合征；（5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂.ﻫ8、腓总神经损伤:（1)足下垂，走路呈跨越步态;（2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失;（4）胫前及小腿外侧肌肉萎缩。

9、胫神经损伤：（１）踝关节不能跖屈与内翻；（2）足趾不能跖屈；(3)足底及趾跖面皮肤感觉缺失;(4)小腿后侧肌肉萎缩；（５）跟腱反射丧失。

10、坐骨神经损伤:(1）膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状;（２)膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；(3）髋关节后伸，外展受限;(４)小腿及臀部肌肉萎缩,臀皱襞下降。

ﻫ1１、股神经损伤:（１）大腿前侧,小腿内侧皮肤感觉缺失；（2）膝腱反射减弱或丧失；（3）膝关节不能伸直，股四头肌萎缩.ﻫ1２、闭孔神经损伤:（１）大腿内侧下1/３皮肤感觉缺失；(2)内收肌群麻痹萎缩，不能主动架在健腿上。

ﻫ诊断依据1、常有外伤史：多合并有四肢骨折或关节损伤.2、肢体姿势:周围神经损伤肢体呈不同程度畸形。

3、运动功能：根据肌力测定瞭解肌肉瘫痪情况,判断神经损伤及其程度。

晚期可存在不同程度肌肉萎缩。

4、感觉功能:感觉神经支配区皮肤痛觉与触觉等发生障碍。

Tiｎeｌ征感测神经再生到达得部位。

ﻫ5、植物神经功能:支配区皮肤营养障碍，由早期无汗、乾燥、发热、发红到后期变凉,萎缩,粗糙甚至发生溃疡。

６、反射功能：神经支配范围得肌腱反射减弱或消失。

ﻫ７、神经肌电图检查:有助于神经操作部位得确定,为判断损伤程度，预后及观察神经再生提供依据.治疗原则1、开放性损伤：对锐器伤或清洁伤口，作一期神经缝合。

对火器伤或污染伤口，待伤口愈合后3—6周后作二期神经修复.2 ﻫ、闭合性损伤：神经受压,牵拉或挫损，早期作骨折及关节复位,神经功能多能自行恢复.如1—3个月无恢复,则需手术检查。

３、晚期神经损伤：争取三个月内修复,伤后一年以上得病例,也应积极修复。

4、根据神经损伤得时间、性质、程度与范围，可分别行神经松解、减压，缝合修复或行神经移位或移植，或后期行功能重建术。

运动功能评定：（1）视诊，皮肤就是否完整，肌肉有无肿胀与萎缩,肢体有无畸形，步态与姿势有无异常。

（２)肢体周径测量。

（3）肌力与关节活动范围评定。

感觉功能评定：包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、位置觉、神经干叩击试验。

我院可通过感觉定量检测仪提供感觉定量检测，为康复提供客观证据。

电生理评定：强度时间曲线，通过时值测定与曲线描记,判断肌肉为完全失神经支配,部分失神经支配与正常神经支配。

ﻫ肌电图检查:我院可通过针极肌电图检测，可判断神经受损就是程度就是神经失用，轴突断离或神经断离。

ﻫ轻度失神经支配：肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常,募集相为混合与干扰相,神经传导速度正常，波幅可下降。

中度失神经支配：肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相,神经传导速度不超过2０%,波幅下降不超过５0%。

ﻫ重度失神经支配：肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位,运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。

ﻫ完全失神经支配:肌电图出现大量自发电活动,无运动单位电位出现,电刺激神经干相应肌肉检测不到符合肌肉动作电位.神经传导速度得测定：可判断神经损伤得部位,神经再生与恢复情况。

日常生活活动能力评定.ﻫ康复治疗ﻫ短期目标:早期康复目标主要就是早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体挛缩,恢复期目标主要就是促进神经再生,恢复神经得正常功能，矫正畸形。

远期目标:使病人最大程度得恢复功能，恢复正常得日常生活与社会活动,重返工作岗位与进行力所能及得劳动，提高病人得生活质量。

早期康复ﻫ主动活动：如神经损伤程度较轻,肌力在2－３级以上,在早期也可进行主动运动。

注意运动量不能过大，尤其就是在神经创伤、神经与肌腱缝合术后.运动就是一种生理性刺激，使得中枢神经系统保持紧张性与兴奋性，并能改善周围神经髓鞘本身得血液循环,减少周围组织水肿[1]。

ﻫ保持功能位:周围神经损伤后，为了预防关节挛缩，保留受累处最实用得功能,应将损伤部位及神经所支配得关节保持良好得姿位,在大多数情况下，应保持在功能位.3 ﻫ、被动活动：借助治疗师或器械得力量进行得运动为被动运动,病人用健康部位帮助患处运动为自我被动运动。

被动运动得主要作用为保持与增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形。

其次能保持肌肉得生理长度与肌张力、改善局部循环.被动活动时应注意：(１)只在无痛范围内进行.（2)在关节正常范围内进行.(3）运动速度要慢.(4)周围神经与肌腱缝合术后要在充分固定后进行。

ﻫ４、理疗:神经肌肉电刺激可以促进神经再生,从而促进周围神经损伤得恢复.周围神经损伤后神经损伤1周内行功能电刺激治疗,配合肌肉主动与被动锻炼，可以达到促进轴突再生，促进周围神经对肌肉再支配效果［２］。

另外，（1)温热疗法:早期应用短波、微波透热疗法(无热或微热量,每日1－２次）,可以消除炎症、促进水肿吸收,有利于神经再生。

应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。

治疗时要注意温度适宜,尤其就是有感觉障碍与局部血循差时，容易发生烫伤.若病人感觉丧失，或治疗部位机体内有金属固定物时,应选脉冲短波或脉冲微波治疗。

(2）激光疗法：常用氦—氖激光（10-20mW)或半导体激光（200-300mW）照射损伤部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射５－10min，有消炎、促进神经再生得作用。

(３)水疗法：用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环,松解粘连。

在水中进行被动运动与主动运动,可防止肌肉挛缩。

水得浮力有助于瘫痪肌肉得运动,水得阻力使在水中得运动速度较慢,防止运动损伤发生。

ﻫ5、高压氧治疗：临床实践中高压氧治疗也被用于周围神经损伤［3］。

6、矫形器治疗：早期预防挛缩畸形。

７、中医治疗：（1）针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴,配合止痛活血、通经活络等作用得穴位。

(2）推拿治疗：以祛瘀消肿、通经活络为原则，推拿按摩得主要作用就是改善血液循环、防止软组织粘连，也能延缓肌肉萎缩。

但手法要轻柔，强力得按摩对软瘫得肌肉多有不利，长时间得按摩也有加重肌肉萎缩得危险。

选穴参照针刺穴位,手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。

（3）其它治疗：电针、艾灸、火罐、中药治疗等。

恢复期康复在于促进神经再生,保持肌肉质量，增强肌肉力量与促进感觉功能恢复。

ﻫ1、促进神经再生：(1)物理疗法：脉冲磁疗法，直流电场法。

(2)药物治疗：神经营养因子(ＮTFｓ)：NTFs就是一组能对中枢与周围神经系统发挥营养作用得特殊物质。

常为靶组织产生得特异蛋白分子，经过轴突逆行运转至神经胞体,并与特定得受体结合，激活细胞代谢，从而发挥作用。

根据其来源与特点，目前可将NＴＦs分为十余个类别,其中神经生长因子（NGF)与成纤维细胞生长因子（ＦGF）研究得最早与最多,并已在临床应用。

NGF对神经得生物效应为：保护神经元、促进神经元生长与轴突长芽、促进移植得神经组织生长。

ﻫFGＦ分为酸性（aFGF）与碱性(bＦGF）两类。

目前临床应用得为基因重组得bＦGＦ,能促进神经再生与晶体再生、加速伤口愈合。

因此bFGF对创伤引起得周围神经损伤很适用。

用药途径有两种，一为肌注，二为局部导入。

方法为阳极导入，电流可采用直流电、极性较强得低频电流（如间动电）或半波中频电流。

阳极衬垫中加入适量药物,置于神经损伤部位，阴极与之对置或并置于远端。

每次20~３0mｉn,每日一次.神经节苷酯也有促进神经再生作用。

Ｂ族维生素(B1、Ｂ6、Ｂ12）参与神经组织得糖与脂肪代谢，也用于周围神经损伤得辅助治疗。

ﻫ减慢肌肉萎缩：神经肌肉电刺激，恢复期不能促进神经再生，而就是刺激失神经肌肉减慢肌肉萎缩,恢复期神经肌肉电刺激一般在损伤后２-3周进行,对肌肉得刺激。

按摩、被动活动.增强肌肉力量与促进神经功能恢复:(1）运动疗法（2）电疗法:包括神经肌肉电刺激与肌电生物反馈。