身份确认表
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附表八
基本医疗保险住院人员身份确认单
年 编号： 公民身份证号码 人员类别 家庭住址 就诊医院名称 就诊医院级别 入院诊断 就诊科别 住院日期 姓名 性别 年龄 月 单位：元
特殊人员标识 联系电话 经治医生 住院号
身份证复印件 粘贴处
。
医 疗 机 构 意 见
Hale Waihona Puke Baidu
人员身份已确认
主治医师（章） 医院医保复核（章） （章） 年 月 日
填表说明：本表一式三份，申请人、就诊医院、经办机构各留存一份。
基本医疗保险住院人员身份确认单
年 编号： 公民身份证号码 人员类别 家庭住址 就诊医院名称 就诊医院级别 入院诊断 就诊科别 住院日期 姓名 性别 年龄 月 单位：元
特殊人员标识 联系电话 经治医生 住院号
身份证复印件 粘贴处
。
医 疗 机 构 意 见
Hale Waihona Puke Baidu
人员身份已确认
主治医师（章） 医院医保复核（章） （章） 年 月 日
填表说明：本表一式三份，申请人、就诊医院、经办机构各留存一份。