动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的预防与控制

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的预防与控制

冠县卫生防疫站高血压防治中心作者：郝建国 2009-7-16 11:01:49 点击：次发表评论

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文章号：W030482

【摘要】目的为了预防动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，最大限度的控制或消除脑梗死的危险因素，努力降低脑梗死的发病率、致残率和死亡率。方法通过对发生动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的病因和发病机制的分析，并针对核心环节的危险因素，实施可行有效的预防和控制措施。结果①动脉粥样硬化性血栓性脑梗死最常见的病因是AS、高血压、糖尿病和血脂异常。②脑动脉粥样硬化性闭塞或有血栓形成，是造成动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的核心环节。③脑动脉血栓形成是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死最常见的发病机制。VEC损伤激活血小板，启动ICP 和ECP，是触发血液凝固形成血栓的“启动条件”；血流状态异常是使血小板易于活化，血细胞易于粘附、聚集和凝固成血栓的“环境条件”；血液凝固性增高是血液中凝血因子增多、抗凝或纤溶活性减低，血液易于凝固形成血栓的“物质条件”。④ 有效地控制AS、高血压、糖尿病和血脂异常；预防或减少VEC损伤，防止血小板活化或聚集；改善或消除异常血流状态；消除HCS，维持血液凝血与抗凝机制的平衡，是预防和控制动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的核心措施。结论在积极治疗、控制和消除动脉粥样硬化性血栓性脑梗死病因的基础上；保护或提高VEC 抗损伤和修复损伤的能力，防止局部凝血机制“启动”；进行抗血小板药物预防和治疗，阻止血小板激活、血小板聚集及形成血小板血栓；改善血流缓慢和减少湍流，消除局部血液凝固的“环境”条件；进行抗凝治疗，消除局部血液凝固的“物质”条件，保持血液凝血与抗凝的平衡状态；就能最大限度的预防和控制动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的发生。

【关键词】脑梗死；动脉血栓形成；血管内皮损伤；血液凝固；预防与控制动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherothrombotic cerebral infarction）是脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）中最常见的类型。是在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，血管闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生的缺血、缺氧性坏死，并引起相应神经系统症状和体征⑴的急性脑血管病。CI约占脑卒中的75％，病死率平均为10％～15 ％，致残率高达75％，重度残疾者约占40％以上；且极易复发，复发性脑梗死的死亡率大幅度增加。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死约占脑梗死的40％～60％，是人类健康和生命的极大威胁，给患者带来极大痛苦，给家庭及社会带来沉重负担。因此，预防和控制动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，是降低CI发病率、死亡率和致残率的关键。1 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的病因动脉粥样硬化性血栓性脑梗死最常见的病因是动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS），其次是高血压、糖尿病和血脂异常。较少见的病因有脑动脉炎，如巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、多结节性动脉炎、梅毒性动脉炎和获得性免疫缺陷综合征等引起的感染性血管炎；以及高半胱氨酸血症、颈动脉或椎动脉壁剥离、滥用“可卡因及海洛因”等药物、烟雾样血管病及偏头痛等。血液学异常如血液高粘度和血液高凝状态等也可以是少见的原因⑴。2 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的条件和机制脑动脉粥样硬化性闭塞或有血栓形成，是造成动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的核心因素。2.1 脑动脉粥样硬化性闭塞脑动脉粥样硬化性闭塞是在脑动脉粥样硬化血管狭窄的基础上，由于动脉壁粥样斑块内新生的毛细血管破裂出血，或因斑块纤维帽破裂血液流入斑块内，形成斑块内血肿，使斑块突然增大，导致狭窄的动脉完全闭塞⑶。2.2 脑动脉血栓形成脑动脉血栓形成是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死最常见的发病机制。脑动脉血栓形成常见于：①颈内动脉系统的“颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉”。②椎基底动脉系统的“大脑后动脉、椎动脉和基底动脉”。在活体的心血管内，血液在流动状态时发生凝固或血液中某些有形成分凝集成固体质块的过程，称为血栓形成。动脉血栓形成通常发

生在血管内皮损伤（如动脉粥样斑块）或血流产生漩涡（如血管分支处）的部位；血管内皮损伤和血液“湍流”是动脉血栓形成的主要原因⑵；血小板激活并在损伤的动脉壁上粘附和聚集是动脉血栓形成的基础⑶。魏尔啸提出的“血管内皮细胞（vascular endothelial cell,VEC）损伤、血流状态改变和血液凝固性增加”，是目前公认的血栓形成的三个条件和机制⑵。2.2.1 VEC损伤 VEC损伤是血栓形成最重要和最常见的原因。正常的血管内皮表面光滑作为一个屏障，可防止凝血因子和血小板与内皮下的成分发生接触，从而避免凝血系统和血小板的激活。由于VEC损伤，内皮下的成分的暴露，可激活血小板和启动凝血系统、使血液凝固与抗凝平衡失调以及血管舒缩活性异常，导致受损部位血管内血栓形成⑶。2.2.1.1 VEC损伤的因素引起VEC损伤的因素很多，主要有“病原微生物感染,抗原-抗体复合物,血管内压和血流切变应力增高引起的机械性损伤以及CO、尼古丁、乙醇等化学物质和高血糖、高血脂、氧自由基、脂质过氧化物等代谢产物”。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死VEC损伤的“首要因素”是脑动脉粥样硬化。AS引起的血管狭窄导致血流切变应力增高，当血流切变应力大于40Pa时，可影响VEC功能或引起内皮脱落；AS粥样斑块破裂及粥瘤性溃疡，直接造成VEC损伤。高血压机械性压力和冲击作用也是VEC损伤的重要因素。糖尿病除外可促进AS进程，其高糖化血红蛋白与氧的亲和力特强，可影响血红蛋白的运氧能力，易于引起VEC缺氧坏死性损伤。2.2.1.2 VEC损伤时血栓形成的机制 VEC损伤时血栓形成的机制：①VEC损伤局部血管收缩和痉挛，血管壁促凝作用增强，抗凝和纤溶活性降低。②形成血小板血栓：VEC损伤后暴露出内皮下的胶原纤维，在1--2秒内即有少量的血小板粘附在胶原上，发生粘性变态的粘附反应，这是形成血栓的第一步。粘附的血小板被激活，出现释放反应；释放纤维蛋白原等活性物质介导血小板发生聚集反应,形成血小板“第一聚集相”血小板聚集堆，此时血小板聚集堆可被血流冲散消失；释放的5-羟色胺

（5-hydroxytryptamine，5-HT）和血栓素A2（thromboxane A2 ，TXA2）等活性物质，可引起局部血管收缩、血流缓慢；释放的二磷酸腺苷（adenosne diphosphate，ADP）和TXA2等活性物质，可加速血小板聚集反应，促使血小板“第二聚集相”形成不可逆的牢固贴附于损伤部位的血小板血栓。③血液凝固：VEC损伤后暴露出内皮下的胶原纤维，在激活血小板的同时，也激活凝血因子Ⅻ，启动了内源性凝血途径（intrinsic coagulation pathway,ICP）；损伤的VEC释放的组织因子（tissue factor,TF），激活凝血因子Ⅶ，启动了外源性凝血途径（extrinsic coagulation pathway,ECP）；ICP 和ECP形成凝血酶原酶复合物，激活凝血酶原转变为凝血酶，使血浆中可溶性的纤维蛋白原转变为不溶性的纤维蛋白，并交织成网形成血凝块⑷。VEC损伤后血小板活化聚集，是血栓形成的始动或触发步骤；血小板血栓是血栓形成的起始点。2.2.2 血流状态改变时血栓形成的机制血流状态改变主要是指血流缓慢和产生漩涡（湍流）等改变⑵。血流状态的异常改变，可使红细胞聚集性增高、血小板易于活化；可增加血细胞与血管内膜接触的速度和频率；可使血液处于高凝状态；可导致VEC损伤而触发ICP和ECP。在VEC损伤时，血流缓慢和湍流，可使血小板易于粘附和聚集而不易被血流冲散，有利于血小板血栓的逐渐增大和形成；在血液高凝状态时，血流缓慢和湍流，有利于血凝团块的形成。2.2.2.1 血流缓慢是导致VEC损伤的重要因素血流缓慢易导致缺氧，使VEC胞质出现空泡，最后坏死脱落。血液粘度增高是血流缓慢重要因素。红细胞比容（hemaocrit,Hct）和血浆粘度增高是血液粘度增高的主要原因⑶。Hct是决定血液粘度最重要的的因素，各种原因所致的血液浓缩，如严重呕吐、腹泻、大量出汗等均可使Hct增高。糖尿病、肥胖、高脂血症、高血压和吸烟等引起血浆中脂类与脂蛋白和一些不对称的大分子蛋白质增多，可使血浆粘度增高。病理状态下的白细胞数明显增高，可引起血流减慢或暂停。2.2.2.2 血流产生漩涡“湍流”是动脉血栓形成的主要原因正常的血液“层流”中，流速较慢的血浆沿血管壁“边流”，将血液“轴流”中流速较快的血细胞等有形成分与血管壁隔开，阻止了血小板与血管内膜接触和激活⑷。“湍流”是机体血液流动的特殊流场，迎流侧血管壁处血流切应力最大，其对侧血管壁处血流切应力最小，使血液呈不规则的正向、横向和逆向流动，导致湍流处血流速度减慢，但沿血管壁的流速反而加快。在湍流中当迎流侧血流切变应力大于40Pa时，极易造成VEC损伤；湍流中血小板和血细胞间的碰撞机会增多，血小板易于被激活聚集；湍流中血小板易于进入边流，与血管内膜接触和粘附的机会大大增加；同时，被激活的凝血因子和凝血酶在湍流中易达到凝血所需