私募管理人登记高管人员调查表

私募基金管理人登记

高管人员调查表一、基本情况

二、工作和学习经历调查

三、在其他单位任职情况调查

目前是否在其他公司任职？（打√）

是（）否（√），如是，请填写如下任职单位情况表：

注：请提供在其他单位任职证明文件复印件（如有）。

四、任职资格调查

是否存在下列情形（打√）

（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；

是（）否（√）

（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（三）担任破产清算的公司、企业的董事、监事、高级管理人员或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿；

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（六）是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（七）是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（八）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（九）被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期；

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（十）是否存在尚未了结的或者可以预见到的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件？

是（）否（√）

如是，请详细说明：

（十一）最近三年内是否受到中国证监会的行政处罚，或是否曾违反证券交易所、证券投资基金业协会的相关规定受到证券交易所、证券投资基金业协会的处罚或纪律处分？

是（）否（√）

如是，请详细说明：