IBD收治流程 IBD消化科常规

IBD消化科常规

1、入院病历书写注意事项：

文化程度和职业需在个人史中有体现；

若有烟酒史，需明确吸烟a年，b支/天，已戒烟c年至今；饮酒a年，b克酒精/日，已戒酒c年至今（酒精b克=ml数×酒精度%）

体格检查中列出身高、体重、BMI，腹痛部位及程度、有无反跳痛及压痛，有腹块者描述可疑/明确、部位、大小a×bcm、有无伴压痛；均需要行肛门指诊；

现病史：

追问有无诱因（常见：劳累、情绪、烟酒、饮食、感染、气候变化）；

明确首次发病时间和每次复发的时间、用药类型和剂量、时间、有无副作用，激素减量方法和临床缓解后有无内镜评估。

最近情况需要详细写（包括腹泻次数/日、日间次数+夜间次数、有无排便紧迫或失禁；血便为便血丝/明显便血（＞50%）/全是血；腹痛的VAS评分、有无腹胀、乏力、发热，体重下降情况）；

肠外表现——有无关节红肿热痛、皮疹（坏疽性脓皮病、结节性红斑）、口腔外阴溃疡、眼部病变（虹膜炎、葡萄膜炎）、肝胆疾病（黄疸）；

CD者注意有无肛周病变（肛裂、肛瘘）、瘘管、腹腔包块。

2、化验检查：

便：常规+OB×3次；细菌培养+药敏、真菌涂片、真菌培养+药敏；难辨梭菌毒素测定（阳性者重复+培养）

尿：尿常规+沉渣（异常者重复）

动脉血气（重症活动期应用，治疗前后复查）

血：血常规（贫血者加网织红、细胞内叶酸+VitB12、铁四项）、肝肾全+血脂4项+Mg+hsCRP、血沉、输血8项或感染4项、补体3项+Ig3项、炎症性肠病相关自身抗体谱4项（包括ANCA+ASCA）、CMV筛查（CMV-IgM、CMV-PP65只周一和周四做、CMV-DNA）、TB-SPOT、PPD、骨代谢（内分泌实验室中勾选骨钙素、β-胶原降解产物测定、25羟维生素D3）2红管+2紫管（每管上标名字，小绿化验单写好基本信息、写“送消化内科实验室”）TMPG基因型检测（拟加用硫唑嘌呤者）

针刺反应（鉴别BD时做）

骨密度

影像学（根据查房意见选用）：腹平片；胸部CT（用激素前警惕结核）；钡灌肠、口服小肠造影；肠系膜血管彩超；腹盆CT+小肠重建

胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜（根据查房意见选用）

3、评分（电脑里有评分表）：

在入院时、加用激素前、用药后有明显改善时、出院时评分。

CD：简化CDAI和BEST CDAI评分、Montreal分型（A\L\B±P）

UC：Mayo评分、Montreal分型（E）、CAI评分、修正的Truelove-Witts评分

4、评估：

IBDQ评估（所有人）、自评抑郁/焦虑量表（有此倾向者）

5、签字：

内镜前签字（胃镜/肠镜、超声内镜、ESD、EMR、ERCP）

用药知情同意书（激素、免疫抑制剂、生物制剂）

监测骨代谢的知情同意书

6、填表：新住院IBD病历——UC/CD登记表；

重症UC使用环孢素入组表；

IBD首次使用硫唑嘌呤入组表；

慢性胰腺炎——调查表；

胰腺癌——健康调查表

7、简介消化科入组研究：

中度UC使用类克

中度UC使用白细胞淘洗治疗

维生素D补充：英康利（签署自费同意）半支（4ml）每3月一次。

8、足量激素使用观察：（免疫抑制剂使用时类似）

激素使用前、激素D1、D3、D7——

病程中需注意描述：

（1）病情评估：腹泻（便次、有无夜间腹泻、有无便失禁）、血便（血量占便量百分比）、腹痛（VAS评分）以及腹部查体情况（压痛、反跳痛、肌紧

张）。

（2）观察有无药物副作用：血压、血糖、水肿、低钾、眼胀、失眠等。

化验：至少每3日复查一次血常规、肝肾功（含Alb）、电解质（K）。

激素D1、D7对比血沉、hsCRP，必要时腹平片对比。

其他消化科注意事项

1、新入院患者应常规进行肛诊，并在入院查体中详细描述。

2、有创操作当日需记录病程，体现操作顺利与否，安返病室后的观察；

3、重要抗生素（包括需申请者）的加用、减量、停用需在病程中及时体现；

4、化验蓝单子（血、尿、便常规）及时填写；

5、交接班记录及转科记录、类克一日游不可完全拷贝，注意跟进自己的观察和病情的变化；

6、交接班本（值班本）每周五常规填写自己的所有病人的交班，每面需签名；周末值班医

生书写重点交班；工作日病重或病危患者主管医生若有交待需写入值班本。

7、IgG4综合征、胰腺癌、家族性息肉病及其他少见病均需留取2红（血清管）2紫（EDTA

抗凝管）送消化科实验室；

8、安素只在肠瘘和短肠综合征患者中报销，我科多为自费药；得美通只在慢性胰腺炎或胰

腺肿瘤者才能报销，注意签署自费同意书；肠外营养及空肠营养只在“禁食”情况下报销。