食道癌个案护理

各项辅助检查
1 胸片示：慢性支气管炎、肺气肿征
2 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍 胸部CT示：1、食管中段占位，考
3 虑食管癌可能 ；2、右中肺叶感染 4 胃镜示：食管中段癌
食道吞钡片
护理评估结果
1、生命体征：
术后
项目 入院时 转入胸 当天 第一天 第二天 第三天 第四天 外科时
T 36.0 36.5 36.4 36.6 38.2 37.4 36.8
No Image
护理评估结果
9、认知：患者知道病情，能够配合治疗。
10、心理状态：焦虑。
11、生活自理能力：术前大部分自理；术后第四天可离 床活动，部分生活能自理.
12、疼痛量表评估法评分：伤口疼痛3-4分。
├——|——|——|——|——|——|——|——|——|——︳
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hb98g/l降
8、动态监测血红蛋白的变化情况。
到83g/l
清理呼吸道无效/低效（较多发生在术后24
－72小时）
护理
护理经过及措施
效果评价
问题
护理结局
清 理 呼 吸 道 无 效
1功2频3（助4）、翻、 、 、、率2排，观能身）术术减术，痰指察锻方后后少实前炼 法（导患sp协呼伤施治（，拍患者o辅助吸口2疗背者深避胸等助患功疼原）深呼免部。者能痛呼发呼情吸牵（取锻：吸病吸况的拉5活半炼（，）方管放，动坐（1术早法道松保）卧的1前期，、 引持） 、康位使运指有 起引充 协，复用动导流效 疼分 助密训抗训患通咳 痛镇 患练切生练嗽 ，者畅痛 者观素（正等 做（。、 取察（3确） 好3解 舒）呼）高使。 管除 适指吸、德用道紧 体导状指)镇的张 位,呼指态导痛二和 （吸导，患泵次放半患观者（。固松坐者察正4定（肌卧）呼呼确2（肉位协吸吸的）4）1效2平2s35到1p、、0、.46咳顺o次.36患患白2嗽，6*/>1者者细分*0咳11990能呼胞8，5/痰9L-%/有吸由升L。
碱平衡。 4、实施早期离床活动措施：术后6小时取半卧位，12后小时
床上活动四肢关节，24小时内床上床边坐。术后第四天可离 床活动
风险潜在并发症，副作用（护理问题）
•以患者术后出现的先后顺序和最重要的护理问题
1 潜在并发症：出血 与手术创伤有关 2 清理呼吸道无效
问题
6
3 潜在吻合口瘘
4 有脱管的危险：与患者不了 解管道的保护方法有关
（<4ml/h/k g） 3、患者四肢
有无胸痛，呼吸困难等情况。
暖和
6、观察患者的尿量的变化情况（0.5-
பைடு நூலகம்
4、患者的出
1ml/h/kg），记24h出入量，根据尿量进行补液。入水量平衡,
（如何执行补液计划？）
尿量是 >2ml/h/kg
7、改善及纠正凝血功能：及时使用止血药物，合 5、患者的
理使用维生素K1及巴曲亭等止血药。
护理评估结果
3、内环境
电解质紊乱及酸碱无异常，体液平衡（水肿、脱水、引流管情况）。
项目
白细胞（WBC ）×10∧9/L
血红蛋白（Hb ）g/L
Na+ mmol/l
入院 5.36
98↓
136.2↓
手术当日 9.12
94 ↓
___
术后第二日 14.66
83↓
132.4↓
总蛋白 g/l
62.9↓
___
53.4↓
无痛 轻度痛
中度痛
最痛
主要治疗经过
入院后即予完善相关检查、抑酸护胃、营养支持 等综合治疗
于2014-12-23送手术室在气管左侧开胸胸骨中 段食道癌根治术
术后留置：1、左胸管引出少量血性液
2、尿管接袋引出黄色尿液。
3、胃管接袋引出棕色液体
12-24主诉间咳嗽无咳痰，予“伊诺舒”雾化吸 入化痰治疗。
5 心理问题：焦虑和恐惧 有感染的危险
潜在并发症：出血 与手术创伤有关
护理
护理经过及措施
效果评价
问题
护理结局
1 、观察生命体征、血压变化。（如何监控患者
1、患者生命 体征平稳
的血压变化？）
2、管道引流
2、观察患者的循环情况（皮温）
量、性质正
出 血
3、观察胃管的颜色、量及性质。
常
4、观察左胸管的颜色、量及性质。 5、观察伤口敷料有无渗血；注意患者胸部情况，
12-25仍禁食，静脉营养支持治疗，腹软，无胀 ，无肛门排气，未解大便。
12月28日，仍禁食，有肛门排气，间咳嗽咳痰
主要的护理经过
术前： 1、帮助患者完成术前的各项检查及术前准备。 2、帮助消除焦虑、恐惧等不良情绪
术后： 1、72小时内严密观察生命体征变化及胸部体征变化，有无胸
痛。 2、保持各管道通畅并注意观察记录各管的引流液性质和量。 3、合理按排各种液体和药物的输入，维持患者水电解质及酸
Ca+ mmol/l 1.99↓
___
1.82 ↓
体液平衡
手术 当天
术后 一 天
术后 两天
胃管
0
165
100
术后 三天 134
术后 四天 300
术后 五天
左胸管 300 200
100
160
140
尿管 1270 2100 2870 2600 2750
总入量 3850 3350 3350 3350 3500 停记
目录
31
病情介绍
2
各项辅助检查
3
护理评估
4
主要治疗护理经过
35 潜在并发症，副作用（护理问题）
病情介绍
18床患者曾庆荣，男性，75岁 ，因进食后胸骨疼痛10天，于 2014-12-17 步行入住消化内科 ，入院诊断 ：食管中下段癌待 排。12-19步行转入胸外科，诊 断为胸中上段食道癌。
入院时体查：全腹平，全腹肌软 ，无压痛，无反跳痛。腹部无移 动性浊音，肝脾界不大，肝区无 叩击痛；肠鸣音正常。
P 71 71 77 70
88
76
73
R 19 19 19 18
20
19
18
BP 126/6 126/7 126/7 135/7 122/6 119/6 123/6
4
3
1
7
3
6
8
护理评估结果
2、脏器功能： 循环、神经、感觉功能等均无异常。 呼吸功能： 胸片示：慢性支气管炎、肺气肿征 听诊：左肺呼吸音稍弱，双肺未未闻及干湿性啰音 患者少许咳嗽伴咳黄白色痰
总出量 1670 2465 3070 2894 3050 停记
护理评估结果
4、进食：术前进食流质，量约每次100ML，胃纳可， 无吞咽困难；术后禁食。
5、营养状态：一般，近来消瘦5Kg，根据NRS≥3分。 6、排泄：停留尿管引出清黄尿液，术后第五天恢复肛
门排气。 7、皮肤粘膜：正常，受压皮肤完好干洁无破损。 8、精神：精神睡眠一般，可配合早期的离床活动。