下肢慢性静脉功能不全与CEAP分类系统
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表临床表现 "3%"3F 各有特指的含义 $
临床表现分类
临床征象
3% 3$ 3! 39 3; 3# 3F
有症状而无静脉病体征 毛细血管扩张 " 网状静脉 浅静脉曲张 静脉性水肿 皮肤改变 ( 色素沉着 脂质硬皮症 皮肤改变加已愈合溃疡 皮肤改变加活动期溃疡 湿疹 白色萎缩
3% 无 明 确 的 视 % 触 体 征 " 但 有 下 肢 静 脉 功 能 不 全的临床症状 " 以 * 不安定腿 )).0CB.00 B.D#+ 为特征 "
&0 即 静 脉 曲 张 !</$;)’-* <*;(- "# 是 皮 下 浅 静 脉 持久性扩张 $ 在直立位时内径 =@ >> 并呈扭曲状 #
可累及膝下或膝上隐静脉系统 # 或非隐静脉系统 $ 又称为 %</$;)*- &或 %</$;)’-;,;- &$
&@ 表 现 为 水 肿 !*B*>/"# 由 静 脉 疾 病 引 起 的 水
&2 和 &J 以静脉性溃疡已愈 合 !&2" 或 活 动 期
!&J" 为区别 # 好发部位在踝周及小腿下 7K@# 尤以内 踝和足靴区内侧最多见 $ 同时伴有 &F 所列的皮肤 改变 $
!"#$ 分类系统的临床意义 &LM. 分类系统既是 &4N 的诊断标准 # 又以符
号正确表达的方式 $ 例如 # 被诊断为 &0L+M-.$0#@#F 的 病例 # 是指下肢静脉曲张 # 为原发性 # 涉及浅静脉系 统逆流 # 静脉逆流范围为膝上 ’ 膝下大隐静脉和小 隐静脉 # 深静脉及交通静脉均无病理和病理生理改 变 $ 如诊断为 &0#FL+M-+B.$0#@#7@#7F#72# 表示该病例的临 床表现为下肢静脉曲张伴有皮肤营养性改变 # 起因 于原发性 &4N # 静脉 病 变 涉 及 浅 静 脉 ’ 交 通 静 脉 与
!"#$ 分类系统 3@<A 分类系统由临床表现 !’B,+,’ 0,D+0 "3’% 病 因 !.C,*B*D2 "@’% 解 剖 !>+>C*=2 "< ’ 和 病 理 生 理
!E>C(*E(20,*B*D2 "A’; 个部分组成 $ 一 %临床表现 !3 ’ 分为 3%"3F 6 类 !见表 &’$
!"#$ 分类系统的不足与补充诊断 &4N 是慢性进展性疾病 # 随着病程推移 # 病情日 趋严重 #&LM. 分类系统在一定程度上反映了疾病 的严重程度 $ 从 &1"&J 级 #临床表现逐级加重 ) 涉及
三个系统的静脉病变 # 较单一浅静脉病变为重 ) 有 继发性病因者 # 静脉逆流与阻塞同时存在 # 治疗上 更为复杂 $ 但 &LM. 分类系统尚不足以反映疾病的 全貌及对病人生活 ’ 工作的影响程度 $ 下列四个方 面是对诊断的补充 $ 一 ’ 临床表现评分 以 &4N 的主要临床表现 # 作 @ 级评分 !1’7 ’0 "#
下肢慢性静脉功能不全 !’()*+,’ -.+*/0 ,+0/1!
非 继 发 性 原 因 造 成 的 下 肢 静 脉 功 能 不 全 &@0 !0.’*+G>)2 ’" 有 明 显 的 继 发 性 病 因 " 如 静 脉 血 栓 形 成 % 静脉创伤 %外来压迫等 $ 三 %解剖 !< ’ 分为 9 类 (<0 !0/E.)1,’,>B -.,+0 ’" 病变涉及浅静 脉 &<G!G..E -.,+0’"病变涉及深静脉 &<E!E.)1*)>C,+D
Fra Baidu bibliotek表!
评分
无逆流 轻度逆流 中度逆流 明显逆流 瀑布状逆流 股浅静脉近侧段 至股浅静脉远侧 $ 不超过膝平面 至腘静脉 $ 越过膝平面 直至小腿深静脉
下肢功能损害程度评分
功能损害程度
% $ ! +
无症状 有症状 有症状 有症状 无功能损害 $ 不需弹性织物支持治疗 需弹性织物支持下保持正常工作 弹性织物支持下不能正常工作
表%
分类
四 %病理生理 !A’ 分 9 类 $ A) !).1B/I’ 为静脉逆流 &A* !*J0C)/’C,*+’ 为 静 脉 阻 塞 &A)K* !).1B/I >+G *J0C)/’C,*+’ 为 静 脉 逆 流与阻塞并存 $
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!$*,;)#5/ <*;(- "# 持久性扩张的真皮内小静脉 $ 蓝 色 # 内径 =7 >># 但 ?@ >># 通常呈扭曲状不同于正 常 皮 内 小 静 脉 # 因 而 又 称 为 %A5#* <*;(- &’ %;(,$/B*$>/5 </$;)*- & 和 %<*(#5*),/-;/ &$ ! 冠状静脉 扩 张 !)’$’(/ +C*5*A*),/-;/ "# 是 指 足 内 外 侧 近 内 外 踝的真皮内毛细血管扩张 $ 呈扇形排列 # 往往是慢 性静脉功能不全进展的临床表现 # 且与溃疡好发部 位一致 $ 也可称为 %>/55*’5/$ D5/$* & 和 %/(E5* D5/$* &$
1,’,.+’2"345# 是最常见的周围血管疾病 " 人群患病 率高达 !67 " 年新发病率 %8#7 "98%7 " 其 中 静 脉 性 溃疡约占 &8#7$345 的临床表现包括下肢浅静脉扩
张或曲张 % 腿部乏力 % 沉重 % 胀痛 " 水肿 % 皮肤营养性 改变 % 静脉性溃疡 & 涉及静脉病变范围 " 可局限于浅 静脉 % 交通静脉 % 深静脉或累及整个下肢静脉系统 & 起因于先天性 % 原发性或继发性 & 静脉血流动力学 改变提示下肢静脉逆流或伴有近端静脉阻塞 $ 因 此 "345 是一组下肢静脉病征的总称 " 临床表现多 样性及病理生理改变的复杂性 " 需要有诊断分类的 标准 "用以规范诊断及治疗 $ &::; 年 "美国静脉论坛 万方数据 !<=.),’>+ -.+*/0 1*)/="<4?’依据临床 %病因 %解剖 和病理生理学提出了 3@<A 分类法 !’B,+,’>B".C,*B*D!
单个
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多个
外科理论与实践 !%%# !""# 年第 &% $% 卷第 & 期
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二 ! 肢体功能损害程度 由 ’() 对下肢功能损害的程度作 * 级评分 ""!
分级
表"
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下肢深静脉逆流范围分级
逆流范围
&!! 和 + #$ 分值越大表示对下肢功能的影响越严重 " 见表 * #%
有可能是已再通的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓 形成后的临床表现 $
二 %病因 !@’ 分 为 9 类 (@’ )’*+D.+,C>B ’" 指 先 天 性 缺 陷 造 成 的下肢静脉功能不全 &@E !E),=>)2 ’" 由非先天性和
3$ 有 9 种不同表现 (! 毛细血管扩张 )C.B>+D,.’! C>0,0 #" 持久性扩张的真皮内小静脉 $ 红色 " 内径 L $ == " 呈 线 状 或 丝 状 " 因 而 又 称 为 *0E,G.) -.,+0 +% *(2E(.+ M.J0+ 和 *C().>G -.,+0+$ " 网 状 静 脉
外科理论与实践 !%%# !""# 年第 &% $% 卷第 & 期
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, 专家论坛 ,
下肢慢性静脉功能不全与 !"#$ 分类系统
张柏根 $ 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科 % 上海 &((((% &
关键词 ! 腿 & 静脉功能不全 & 临床 % 病因 % 解剖和病理生理分类法 文章编号 !&""6!:F&" $!""# &"&!"""&!"9 中图分类号 !N#;98F 文献标识码 !<
表#
类型 正常 轻度 中度 重度
下肢深静脉瓣膜功能损害程度
征象 关闭完全 $(0120130 时无逆流 关闭不全 $(0120130 时束状逆流 关闭不全 $(0120130 时明显逆流 关闭不全 $(0120130 时瀑布状逆流
三 ! 深静脉瓣膜功能判断 无论采用彩色超声多普勒检查或下肢静脉造 影 $ 对下肢深静脉瓣膜关闭功能需作出逆流范围及 逆流程度两方面的判断 % 前者是指从股静脉至小腿 主干静脉逆流的长度 " 见表 ##& 后者表示瓣膜关闭 功能损害的程度 " 见表 ,#%
分值越高 # 病情越严重 ! 见表 @"$ 表%
临床表现 疼痛 浮肿 静脉性跛行 色素沉着 脂质硬皮症 溃疡 大小 病期 复发 数量
临床表现评分
7
轻度 # 不需镇痛剂 轻 K 中度 轻 K 中度 局限 局限 重度 重度 广泛 广泛
1
无 无 无 无 无 无
0
重度 # 需镇痛剂
?0 )> ?@ 个月 7次
下腔静脉 髂总静脉 髂内静脉 髂外静脉 盆腔 % 性腺静脉 股总静脉 股深静脉 股浅静脉 腘静脉 小腿主干静脉 肌肉静脉丛
<E 交通静脉 $6 $H
大腿交通静脉 小腿交通静脉
,’>B">+>C*=,’>B"E>C(*E(20,*B*D,’>B ’B>00,1,’>C,*+ ’" 已
被广泛接受 " 并于上世纪末在国内开始应用 $
&LM. 分类系统规范了 &4N 的诊断 程 序 $ &4N
的诊断包括三个层面 ( 临床 ’ 功能与解剖定位及病 因 # 循序检查才能 按 &LM. 分 类 系 统 作 出 正 确 诊 断 $ 首先 # 可以从病史与临床表现作出 %& & 分类 # 并 对有无继发性病因提供线索 # 便携式超声多普勒血 流仪检测 # 对有无静脉逆流作出初步筛选 ) 第二 # 如 发现有静脉逆流存在# 需作活动时静脉压 !/>A#5/,’$H <*(’#- +$*--#$* # M4." 及 静 脉 再 充 盈 时间 !<*(’#- $*)’<*$H ,;>* #4PQ" 测定 # 是观察下肢 静脉高压的直接指标# 双功彩色超声多普勒 !R#+5*S -)/(" 可 对 静 脉 逆 流 或 阻 塞 作 出 诊 断 ) 第 三 # 上述检查尚不能区分病因 ! 原发性或继发性 "’ 确定静脉及其瓣膜结构的改变 ’ 决定是否需要及能 否手术修复等问题 # 为此 # 应选择下肢静脉顺行或 逆行造影 # 从静脉通畅性 ’ 静脉及其瓣膜的结构与 功能 ’ 病变涉及的范围作出形态学诊断 $
肿 # 通常发生于踝周 # 应与其他原因引起的下肢水 肿相区别 $
&F 为 皮 肤 改 变 # 有 F 种 临 床 表 现 ( " 色 素 沉 着 !+;%>*(,/,;’("# 早期的皮肤改变 为 浅 黑 色 色 素 沉
着 # 常发生于踝周 # 可向小腿或足部扩展 $ # 湿疹 !*)G*>/ "# 表现 为 红 斑 ’ 水 泡 ’ 渗 出 或 鳞 屑 状 红 斑 # 常发生在邻近曲张静脉的皮肤 # 或整个下肢甚至全 身 )又称淤血性皮炎 !-,/-;- B*$>/,;,;- "$ !脂质硬皮 万方数据 症 !5;+’B*$>/,’-)5*$’-;-"# 表现为患肢皮肤局限性硬 化 #可伴有瘢痕 ’ 挛缩 # 涉及皮肤 ’ 皮下组织 # 甚至筋 膜# 是严重的皮肤改变$ 伴有急性皮下组织炎 !CH+’B*$>;,;- "时 # 局部皮肤发红 ’ 触痛 # 与丹毒或蜂 窝织炎不同 # 不伴有发热及淋巴管炎征象 $ $ 白色 萎缩 !/,$’+C;* A5/()C* #IC;,* /,$’+CH "# 定义为圆形 ’ 苍白色 ’ 周围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着 环绕的皮肤损害 # 溃疡愈合后的瘢痕不属于此 $
-.,+0 ’" 病变涉及交通静脉 $ 三者可以单独或合并出 现 "按涉及范围分为 &H 个节段 !见表 ! ’$
表&
<0 浅静脉 $ ! 9 ; #
毛细血管扩张 膝上大隐静脉 膝下大隐静脉 小隐静脉 非隐静脉系统
解剖分类 !%’ 个节段
<G 深静脉 F 6 H : $% $$ $! $9 $; $# $F
深静脉 # 膝上 ’ 下大隐静脉及股 ’ 腘 ’ 小腿主干静脉 均有逆流 $ 如诊断为 &0#FL-M-+B.$0#@#7@#7F#72K.’O377# 虽临 床表现和静脉病变范围与第 0 个例子相似 # 但起因 为继发性 !L- "# 除有静脉逆流外伴有近端静脉 ! 髂! 股静脉 " 阻塞 !.’O#77"$
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有症状而无静脉病体征 毛细血管扩张 " 网状静脉 浅静脉曲张 静脉性水肿 皮肤改变 ( 色素沉着 脂质硬皮症 皮肤改变加已愈合溃疡 皮肤改变加活动期溃疡 湿疹 白色萎缩
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可累及膝下或膝上隐静脉系统 # 或非隐静脉系统 $ 又称为 %</$;)*- &或 %</$;)’-;,;- &$
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三个系统的静脉病变 # 较单一浅静脉病变为重 ) 有 继发性病因者 # 静脉逆流与阻塞同时存在 # 治疗上 更为复杂 $ 但 &LM. 分类系统尚不足以反映疾病的 全貌及对病人生活 ’ 工作的影响程度 $ 下列四个方 面是对诊断的补充 $ 一 ’ 临床表现评分 以 &4N 的主要临床表现 # 作 @ 级评分 !1’7 ’0 "#
下肢慢性静脉功能不全 !’()*+,’ -.+*/0 ,+0/1!
非 继 发 性 原 因 造 成 的 下 肢 静 脉 功 能 不 全 &@0 !0.’*+G>)2 ’" 有 明 显 的 继 发 性 病 因 " 如 静 脉 血 栓 形 成 % 静脉创伤 %外来压迫等 $ 三 %解剖 !< ’ 分为 9 类 (<0 !0/E.)1,’,>B -.,+0 ’" 病变涉及浅静 脉 &<G!G..E -.,+0’"病变涉及深静脉 &<E!E.)1*)>C,+D
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无逆流 轻度逆流 中度逆流 明显逆流 瀑布状逆流 股浅静脉近侧段 至股浅静脉远侧 $ 不超过膝平面 至腘静脉 $ 越过膝平面 直至小腿深静脉
下肢功能损害程度评分
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张或曲张 % 腿部乏力 % 沉重 % 胀痛 " 水肿 % 皮肤营养性 改变 % 静脉性溃疡 & 涉及静脉病变范围 " 可局限于浅 静脉 % 交通静脉 % 深静脉或累及整个下肢静脉系统 & 起因于先天性 % 原发性或继发性 & 静脉血流动力学 改变提示下肢静脉逆流或伴有近端静脉阻塞 $ 因 此 "345 是一组下肢静脉病征的总称 " 临床表现多 样性及病理生理改变的复杂性 " 需要有诊断分类的 标准 "用以规范诊断及治疗 $ &::; 年 "美国静脉论坛 万方数据 !<=.),’>+ -.+*/0 1*)/="<4?’依据临床 %病因 %解剖 和病理生理学提出了 3@<A 分类法 !’B,+,’>B".C,*B*D!
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类型 正常 轻度 中度 重度
下肢深静脉瓣膜功能损害程度
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临床表现 疼痛 浮肿 静脉性跛行 色素沉着 脂质硬皮症 溃疡 大小 病期 复发 数量
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轻度 # 不需镇痛剂 轻 K 中度 轻 K 中度 局限 局限 重度 重度 广泛 广泛
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&F 为 皮 肤 改 变 # 有 F 种 临 床 表 现 ( " 色 素 沉 着 !+;%>*(,/,;’("# 早期的皮肤改变 为 浅 黑 色 色 素 沉
着 # 常发生于踝周 # 可向小腿或足部扩展 $ # 湿疹 !*)G*>/ "# 表现 为 红 斑 ’ 水 泡 ’ 渗 出 或 鳞 屑 状 红 斑 # 常发生在邻近曲张静脉的皮肤 # 或整个下肢甚至全 身 )又称淤血性皮炎 !-,/-;- B*$>/,;,;- "$ !脂质硬皮 万方数据 症 !5;+’B*$>/,’-)5*$’-;-"# 表现为患肢皮肤局限性硬 化 #可伴有瘢痕 ’ 挛缩 # 涉及皮肤 ’ 皮下组织 # 甚至筋 膜# 是严重的皮肤改变$ 伴有急性皮下组织炎 !CH+’B*$>;,;- "时 # 局部皮肤发红 ’ 触痛 # 与丹毒或蜂 窝织炎不同 # 不伴有发热及淋巴管炎征象 $ $ 白色 萎缩 !/,$’+C;* A5/()C* #IC;,* /,$’+CH "# 定义为圆形 ’ 苍白色 ’ 周围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着 环绕的皮肤损害 # 溃疡愈合后的瘢痕不属于此 $
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毛细血管扩张 膝上大隐静脉 膝下大隐静脉 小隐静脉 非隐静脉系统
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深静脉 # 膝上 ’ 下大隐静脉及股 ’ 腘 ’ 小腿主干静脉 均有逆流 $ 如诊断为 &0#FL-M-+B.$0#@#7@#7F#72K.’O377# 虽临 床表现和静脉病变范围与第 0 个例子相似 # 但起因 为继发性 !L- "# 除有静脉逆流外伴有近端静脉 ! 髂! 股静脉 " 阻塞 !.’O#77"$