鼻内镜下鼻深部出血的治疗

鼻内镜下鼻深部出血的治疗

鼻内镜下鼻深部出血的治疗

学习目的：了解鼻出血的好发部位、掌握各种鼻出血的治疗、止血方法、

知道鼻出血的原因、治疗措施、重点掌握鼻腔深部出血的首选治疗方式等。

鼻出血是鼻科的常见病、多发病，长期以来首选治疗方式一直是前鼻

孔填塞，其次是后鼻孔填塞，仍不能治愈的那么采用各有关动脉的结扎术、栓塞术等。近年来，鼻内镜下治疗鼻出血得到了普遍重视和广泛应用，并

积累了许多成功经验，但首选治疗方式的选择依然如故。

血从前鼻孔或后鼻孔流出,是鼻部疾病的常见诊状.狭义:各种原因引

起的鼻腔鼻窦病变,血液从血管内流至血管外经前或后鼻孔流出.广义:除

上述包含的范围外,还包含邻近部位出血后流入鼻腔后从前后鼻孔流出者.

鼻出血的病因：鼻出血有局部原因和全身原因两类。常见的局部原因有外伤，鼻中隔病变，鼻腔，鼻窦的肿瘤及鼻腔异物等。全身原因有急性发热

性传染病，心血管疾病，血液病及营养障碍或维生素缺乏等。

〔一〕局部原因1．外伤。

2．气压性损伤。

3．鼻中隔偏曲。鼻中隔穿孔也常有鼻衄病症。

4．炎症：①非特异性炎症：枯燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、

急性上颌窦炎等，常为鼻出血的原因。②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、

鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。

5．肿瘤。

6．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患枯燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。

〔二〕全身原因1．血液疾病：①血小板量或质的异常。②凝血机制

的异常。

2．急性传染病。

3．心血管疾病：①动脉压过高：如高血压、动脉硬化症、肾炎、伴

有高血压的子痫等。②静脉压增高：如二尖瓣狭窄、胸腔或纵隔和颈部巨

大肿块、肺气肿、肺水肿及支气管肺炎等。

4．维生素缺乏：维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时，均易发生

鼻出血5．化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系

统的功能引起鼻衄。长期服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血。

6．内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，

多因血中雌激素含量减少，鼻粘膜血管扩张所致。

7．遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，

也可伴发鼻出血。

临床表现：鼻出血由于原因不同其表现各异，多数鼻出血为单侧，亦

可为双侧；可间歇反复出血，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者

涕中带血、数滴或数毫升，重者可达几十毫升甚至数百毫升以上，导致失

血性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停止。

出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区，有时可见喷射性或搏

动性小动脉出血，少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。中老年人的鼻

出血，常常与高血压和动脉硬化有关，出血部位多见于鼻腔后部，位于下

鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉。此部位出血一

般较为凶猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，从口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔交替或同时出血。

诊断要点:1：详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。

2：确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。

3：血常规检查，对于出血量较大及疑心为血液病的患者必不可少。对应用抗凝药物及疑心凝血功能异常的患者，需要检查出凝血功能。

4：估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等病症；失血量达500ml～1000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；假设收缩压低于80mmHg，那么提示血容量已损失约1/4。

5：排查全身性疾患。

鼻腔的动脉血管1；颈外动脉的分支眼动脉，自视神经管入眶后分出筛前动脉，筛后动脉。

2；颈内动脉的分支上颌内动脉，在翼腭窝内又分出蝶腭动脉，眶下动脉，腭大动脉。

具体见图2、图2. 利特尔区：鼻腭动脉，筛前动脉，筛后动脉，上唇动脉，腭大动脉在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉丛。是临床上鼻出血最常见部位，此区称利特尔区。

鼻内镜下鼻腔深部出血治疗鼻腔深部出血作前、后鼻孔填塞是一种痛苦而又盲目的治疗方式，不符合目前微创治疗的医学观点。既往之所以对鼻腔深部出血的病人采取反复前、后鼻孔填塞及施行相关动脉结扎术，是因为看不到确切出血点。由此造成的大量出血、广泛损伤、病情迁延，可谓在所难免。在鼻内镜不断推广、完善的今天，绝大多数〔占94.4%，118/125〕鼻腔深部出血在鼻内镜下已经能够找到确切出血点，除非有危机生命的情况存在，无论出血或非出血状态下，有条件的医院，鼻腔深部出血的首选治疗方式，应该是尽早在鼻内镜下寻找确切出血点，而后采用局部明胶海绵微型填塞，因此首选前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，甚至使用碘仿纱条、高分子膨胀材料等连续填塞5~7d的治疗观念应当改变。前鼻孔填塞只能作为一种应急措施，不应该再作为一种首选治疗方式鼻腔深部出血适应症：①前鼻镜下未能窥及出血点的自发性或外伤性鼻腔深部出血，出血呈连续的滴状或线状，甚至更为严重的情况。

②一般情况良好，无危及生命的情况存在。

③无血液病及肝、肾功能异常。

鼻腔深部出血检查方法：熟悉镜下解剖，熟练镜下操作，熟知出血点特征，以及全面细致的检查，是找到确切出血点的关键，但是更多耳鼻咽喉科医生对鼻腔深部出血治疗观念的更新，以及临床一线值班人员整体鼻内镜技术水平的提高，才是鼻内镜下明胶海绵微型填塞这一治疗方式，能否被确认和在临床广泛应用的最主要因素。

总之，前、后鼻孔填塞是一种痛苦而又盲目的治疗方式，不符合目前微创治疗的医学观点。既往之所以对鼻腔深部出血的病人采取反复前、后鼻孔填塞及施行相关动脉结扎术，是因为看不到确切出血点。由此造成的大量出血、广泛损伤、病情迁延，可谓在所难免。在鼻内镜不断推广、完