鼻内镜下鼻窦手术并发症的预防及处理

鼻内镜下鼻窦手术并发症的预防及处理

目的探讨鼻内镜技术治疗鼻窦炎手术并发症的预防和处理方法。方法对330 例鼻内镜下鼻窦炎手术中15例并发症情况进行了总结分析。结果均为一般并发症,发生率约为 4.5 %(15/330)。结论鼻窦与周围重要器官存在着紧密的关系，手术并发症不可避免，并发症与手术经验不足、不熟悉解剖结构、盲目操作、鼻腔结构变异等有关。详细的术前检查、术中精巧的操作和术后的定期随访是预防和避免并发症发生的保证。

标签：鼻内镜手术并发症预防处理

功能性内镜鼻窦手术(Functional endoscopic sinus surgery，FESS)简称鼻内镜手术，是在鼻腔鼻窦生理学、病理生理学的理论指导下的内镜手术方法，是通过鼻内镜下的鼻窦开放治疗慢性和复发鼻窦炎的一种新的术式，其方法由Messerldinger于1978年首先介绍，其目的是仅去除不可逆病变组织，重建和恢复鼻窦通气引流及黏膜纤毛清除功能。此手术可在直视下达到窦腔的深部，清除病变较彻底，但鼻窦周围有前颅底、硬脑膜、眼眶、视神经、颈内动脉海绵窦等重要解剖结构，故术中易损伤这些结构。自90年代初FESS在国内开展以来，功能性鼻镜手术在我国发展较快，手术涉及的内容也越来越丰富。

虽然鼻窦内窥镜手术的日益普及，但手术并发症呈上升趋势，严重的并发症如视神经损伤，脑脊液鼻漏，颈内动脉出血致死，屡见不鲜。造成并发症的原因很多，其中最主要是术者的判断，对手术病变范围的估计，以及对麻醉、对患者有确定的了解。本文通过对330个病例中15例并发症相关因素进行分析,提出预防措施并作出相应处理,以提高手术治疗效果并减少手术并发症的发生。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

330例鼻窦内窥镜手术中出现并发症15 例,均为一般性并发症,其中内直肌损伤1 例、鼻中隔穿孔1 例、眶纸板损伤5 例、鼻腔粘连8 例,并发症发生率为4.5 %(15/ 330) 。

1.2疾病种类:

330例鼻窦内窥镜手术包括慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤、囊肿; 眼眶疾病、眶壁骨折、眶减压术等。

1.3手术方法：

手术方法多数采用Messerklinger 手术进路,依次切开钩突、筛泡,根据病变程度分别开放筛额蝶窦,扩大上颌窦口,处理中下鼻甲及鼻中隔,术后换药随访

半年以上。

2．结果

鼻中隔穿孔1例, 术后第10 天随访时发现鼻腔内干痂多且有臭味,清除干痂后见鼻中隔中部穿孔,直径为 1. 5cm 大小,可考虑半年后行鼻中隔穿孔修补术。

眶纸板损伤5例, 3例术中见有眶脂肪脱出,剪除脱出脂肪,将浸有抗生素的明胶海绵贴压在脂肪脱出处,碘仿纱条填塞并给以激素、抗生素, 术后出现上下睑皮下淤血、球结膜充血。一般术后7 天症状消失。

内直肌损伤1例, 同时合并眶内壁损伤,术后发现眼球活动障碍,眼球外斜,行眶CT 扫描,眼内直肌显示不清, 经激素、神经营养药物、抗生素等治疗但未愈合,考虑内直肌严重损伤或离断。

鼻腔粘连8例, 其中鼻中隔偏曲3例(未行鼻中隔黏膜下矫正术),中甲病变3 例。鼻腔粘连是FESS术后最常见的并发症，其发生率一般为8％。多为中鼻甲前端与后壁及下鼻甲与鼻中隔粘连。处理方法是①若中鼻甲距鼻腔外侧壁或鼻中隔较近，可酌情切除鼻甲外侧面或切除前鼻甲。②加强术后随访、换药、鼻腔灌洗以及内镜检查，术后前5天，每天进行内镜下鼻腔清理，对有粘边之处予以分离并涂用抗生素可的松膏。出院后鼻腔清理第一个月每周1次，第2月每2周1次，以后每月1次，直至术腔上皮化完成。③粘连严重及瘢痕形成时可造成术腔闭塞，需再行手术或激光、微波治疗。

另外，可采取如下措施减少并发症：①熟练掌握筛骨、蝶窦、窦口一鼻道复合体及其周围结构的解剖位置和关系，尤其要注意术前术中通过CT、内镜检查等手段识别各种的结构解剖变异。②通过传统手术训练，特别是鼻内筛房切除术，以及尸解训练，娴熟地掌握FESS手术技巧。③正确掌握适应证和选择合理术式。④了解各种并发症的发生率、严重性和发生机理。⑤熟悉鼻内镜下各结构的解剖学关系有助术中精确定位和避免损伤血管和其它结构。⑥掌握处理术中出血的方法，始终保持术野清晰是避免并发症的又一关键。⑦及时和合理的术后随访是防止鼻腔粘连的重要措施。⑧提高及时发现并发症的能力。

⑨手术时不要遮盖患者双眼，以便随时观察眼部情况，手术的每一步操作必须在直视下进行。

3. 讨论

传统鼻内手术并发症的发生率在 3 %左右,鼻窦内窥镜手术并发症Stankiewicz 报告为9. 3 % -29. 0 %,Ramadan 统计为2. 0 % - 34. 0 % ,国内孙树岩统计并发症为4. 29 % , 与本文病例相似。

鼻窦与周围重要器官存在着紧密的关系,其毗邻眼球、泪道、视神经、颅底及颈内动脉,特别是眼眶2/ 3 被鼻窦包绕,这是内窥镜鼻窦手术眼部并发症发

生的主要原因;鼻腔鼻窦解剖变异如鼻中隔偏曲、中鼻甲气化或反向偏曲、筛窦气化差等亦是发生眼部和鼻部手术并发症的原因;二次手术或术中出血过多,视野不清,操作盲目也极易发生手术并发症。

本文病例中眼部眶纸板损伤比例较大,此种损伤多在清除前组筛房和扩大上颌窦口时出现,特别是钩突向外偏曲、中鼻甲反向偏曲、高位鼻中隔偏曲等,损伤后可致眶脂肪脱出,术后眼睑淤血。本文4例损伤与解剖异常有关,其中3 例钩突外偏且长,紧挨眶内下壁,在切除钩突,扩大上颌窦口时,损伤眶内壁,眶脂肪脱出。手术中为防止眶纸样板损伤,术者必须熟悉筛窦解剖结构以免误入眶内。

眼眶四壁中内壁是最薄的,仅0. 2 - 0. 4mm , 内直肌紧贴在眶内壁骨膜表面,鼻息肉摘除或开放筛窦清除筛窦外侧壁时如出血过多,视野不清,极易损伤眶纸板,或解剖标志不熟悉,手术技巧欠佳,以钳牵拉易损伤离断内直肌而表现为眼球外斜、复视及眼位异常。如出现此种并发症,应及时与眼科协作,给以激素等药物治疗,待水肿消退后手术,保持第一眼位,但内直肌正常功能永远不能恢复。预防的关键是术者应熟悉解剖关系、提高手术技巧、避免术中粗暴钳拉,损伤眶内壁进而损伤内直肌。

鼻腔粘连是内窥镜鼻窦手术较轻微的并发症,文献报告在1. 7 % - 37. 2 %之间, 本文病例为2. 4% ,与文献报道相似。术后发生结果表明术后随访不及时、解剖变异(鼻中隔偏曲) 或中鼻甲病变。手术处理过的中甲因存在创面,与周围组织极易发生粘连,特别是鼻腔外侧壁。中甲大部分切除使筛窦失去保护,是筛窦发膜和全身及局部使用糖皮质激素,减少鼻黏膜胶原纤维合成,使鼻中隔受损黏膜愈合延迟,增加了鼻中隔穿孔的危险性。鼻中隔穿孔的预防主要是避免手术操作粗糙,术后纱条填塞不要过紧,如果术中损伤鼻中隔黏膜,术后慎用糖皮质激素。半年后可考虑行鼻中隔穿孔修补术。

目前随着鼻内镜下手术的迅速广泛开展,国内外出现了一些严重并发症,如死亡、失明、脑脊液鼻漏等,因而越来越引起人们的关注。内窥镜鼻窦手术在有经验与缺乏经验医师间并发症的发生率为2 % - 17 %之间。所以对初学者来说对这些解剖结构如果了解不清，大胆冒进，就容易发生较严重的并发症。因此,术前对病情有充分了解、认真阅读CT 片、仔细设计手术方案、对术中可能发生的意外有充分的准备及处理方案;术中确认鼻窦与毗邻重要结构的关系、具备精细手术技巧、术后加强观察和随访,是减少手术并发症,提高鼻窦内窥镜手术疗效的有效保障。近年来,我国发达地区的医院通过引用手术导航系统进行鼻窦手术,使手术并发症的发生明显减少。

参考文献

[1] Daleh R．1ndications for endoscopic sinus surgery[J].ENT Journal，1994,

73(7)：467—468．

[2] Davidson TM，Stearns G．Extended indications for endoscopic sinus