特种设备现场安全监督检查原始记录表(电梯)
特种设备现场安全监督检查记录
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设备
类别
锅炉
压力
容器
压力
管道
电梯
起重
机械
场内
机动车
游乐
设施
索道
抽查
数量
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签 名： 日 期： 年 月 日
特种设备安全监察员（签名）：记录员：日 期： 年 月 日
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□全面检查组□专项检查
检查日期
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
被 检 查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》和有关安全技术规范要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意、已出示了证件，该单位__________________陪同检查。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
附件2:
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表1 使用单位安全管理情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2 ---- 锅炉使用情况检查项目表）
（表3――压力容器使用情况检查项目表）
（表4 电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5 起重机械使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表8 场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）
附件4:
特种设备现场安全监督检查原始记录表
检查人员:。
特种设备现场安全监督检查记录填写模板
（以上供参考，斜字部分是个别单位做法，此举有利于明确法律责任，促进问题的整改。）
处理措施：■下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
（以上本人看过，）情况属实。
抽查设备名称
锅炉（1#）
电梯（9#，办公区）
使用登记代码（产品编号）
########
########
安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）
1、未能出示特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第五条的规定；
2、未能出示已投入使用的5台起重机械的特种设备使用登记证，未见登记标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十五条的规定；
签 名：姓名（全名）
日 期：2200年4月10日
检查人员：###、###记录员：###日 期：2200年4月10日
附3
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
■日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
2200年4月10日9时20分至4月10日10时45分
被 检 查
单位情况
名地址：门牌号，尽量详细
联系人：姓名（全名）
职务：具体
联系电话：固定+手机
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他
3、未能出示已投入使用的6台压力容器所用的安全阀、压力表校验合格的报告，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十七条的规定；
4、未能出示已投入使用的6台压力容器、5台起重机械经安全检验合格的报告，未见安全检验合格标志，涉嫌违反《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定；
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(安全管理情况)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（安全管理情况）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理情况检查项目表）类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法抽查设置安全管理机构、配备专兼职安全管理人员的相关见证材料，查看安全管理人员证件是否在有效期内，有无雇（聘）用单位盖章或法定代表人（授权人）的签字盖章。
检查情况1《特种设备安全法》第三十六条电梯、客运索道、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备的运营使用是否设置安单位，应当对特种设备的使用安全负责，设置特种设备全管理机构安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；或配备专兼职管理人员其他特种设备使用单位，应当根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的特种设备安全管理人员。
《特种设备安全法》第三十四条特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。
《锅炉使用管理规则》第十三条《压力容器使用管理规则》第十二条《压力管道安全技术监察规程》第一百条《电梯使用管理与维修保养规则》第六条《起重机械使用管理规则》第十一条《大型游乐设施安全监察规定》第二十一条《特种设备安全法》第六十九条特种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练。
单位机构安及制全度管理2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度抽查使用单位的安全管理制度和岗位责任制，查看相关制度是否建立，以及是否符合《特种设备安全法》等相关规定。
3是否制定事故应急专项预案并有演练记录抽查特种设备专项应急预案，查看是否建立专项应急预案，有无应急演练见证材料等。
检查人：日期：类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法检查情况4单位恩设备全系列档案管理《特种设备安全法》第三十五条特种设备采用单位应创建特种设备安全技术档案。
安全技术档案应包含以下内容：（一）特种设备的设计文件、产品质量合格证明、抽检设备档案，查阅设备与否创建设立加装及采用维护保养表明、监督检验证明等有关技术资档案与否创建，档案与否合乎对备档案，档料和文件；《特种设备安全法》第三十五案与否齐全（二）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；条建议。
电梯监督检验规程
JSTJ-XZBS-04-01-01-1.1NO：设备档案号：电梯监督检验原始记录注册代码 30设备名称使用单位检验日期 200 年月日一般项项不合格重要项项不合格检验结论合格□不合格□检验人员校核人员录入人员江苏省特种设备安全监督检验研究院填写说明1、本记录应当按照《机电类特种设备检验作业文件填写规则》要求填写。
2、有测试数据要求的项目，填写实测数据。
有范围要求的，填最小和最大数据（min~max）。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据。
3、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第2条要求填实测数据；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按第2条要求填实测数据。
4、标记说明（1）检验条件：填写“√”、“×”分别表示“符合检验条件”、“不符合检验条件”。
（2）仪器设备使用状况：填写“／”、“√”、“×”，分别表示“未选用” 和使用及前后“符合要求”、“不符合要求”。
（3）检验记录栏：a.凡结论为“符合”的项目,在记录栏的右上角填“√”；b.“无此项”的项目，在记录栏的右上角填“/”；部分无此项的项目，在无此项的分项目符号处填“/”；没有分项目符号的，则不用标记；c.凡结论为“不符合”的项目，在记录栏的右上角填“×”；部分不符合的分项目，还应在其符号上填“×”；分项目有2个及以上内容与要求时，在不符合内容与要求下划一横线；不符合或缺陷的位置、程度等用标记无法清晰表述的，应当用文字清晰准确的表述出位置、程度和数量等。
5、“控制方式” 填写用的代号：6、“拖动方式”填写用的代号：7、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。
电梯监督检验原始记录单位与设备信息注：带“※”的项目为重要项；★项为用户选择项。
附录1 不合格记录单位：mm附表1附录2 平衡系数测试记录单位：载荷 (%)kg；电流(A)0 25 40 50 75100 110 载荷(%)kg电梯监督检验资料一览表注：1、检验人员填写“有无”栏，有则填“√”；无则填“/”。
特种设备电梯监督定期检验规则及表格
前款所述曳引与强制驱动电梯（以下简称电梯）的生产（含电梯的设计、制造、安 装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事电梯监督检验和定期检 验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。
第九条 电梯检验项目分为 A、B、C 三个类别。各类别检验程序如下： (一)A 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 对该类项目进行检验，并与自检记录或者报告对应项目的检验结果（以下简称自检结果） 进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论做出判定；不经检验机构审查、检验， 或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工。 (二)B 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 对该类项目进行检验，并与自检结果进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论 做出判定。 (三)C 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 认为自检记录或者报告等文件和资料完整、有效，对自检结果无质疑（以下简称资料审 查无质疑），可以确认为合格；如果文件和资料欠缺、无效或者对自检结果有质疑（以 下简称资料审查有质疑），应当按照附件 A 规定的检验方法，对该类项目进行检验，并 与自检结果进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论做出判定。
.
各检验项目的类别见附件 A、附件 B、附件 C，具体的检验方法见附件 A。 第十条 检验机构应当根据本规则规定，制定包括检验程序和检验流程图在内的电 梯检验作业指导文件，并且按照相关法规、本规则和检验作业指导文件的规定，对电梯 检验质量实施严格控制，对检验结果及检验结论的正确性负责，对检验工作质量负责。 第十一条 检验机构应当统一制定电梯检验原始记录格式及其要求，在本单位正式 发布使用。原始记录内容应当不少于相应检验报告（见附件 B、附件 C）规定的内容。 必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 第十二条 检验机构应当配备能够满足本规则附件 A 所述检验要求和方法的检验 检测仪器设备、计量器具和工具。 第十三条 检验人员必须按照国家有关特种设备检验人员资格考核的规定，取得国 家质检总局颁发的相应资格证书后，方可以从事批准项目的电梯检验工作。现场检验至 少由 2 名具有电梯检验员或者以上资格的人员进行，检验人员应当向申请检验的电梯施 工或者使用单位（以下简称受检单位）出示检验资格标识。现场检验时，检验人员不得 进行电梯的修理、调整等工作。 第十四条 现场检验时，检验人员应当配备和穿戴必需的防护用品，并且遵守施工 现场或者使用单位明示的安全管理规定。 第十五条 对电梯整机进行检验时，检验现场应当具备以下检验条件： (一)机房或者机器设备间的空气温度保持在 5～40℃之间； (二)电网输入正常，电压波动在额定电压值±7％的范围内； (三)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； (四)检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电 梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；
特种设备现场监督检查记录(模板)
9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
第2页共5页
检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86
电梯监督检验原始记录
电梯监督检验原始记录—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、“拖动方式”填写用的代号：3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。
对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：●表7 轿厢导轨安装质量自检记录●表8 对重导轨安装质量自检记录●表9 电梯层门安装质量自检记录●表19 电气接地电阻测试记录●表20 电气绝缘电阻测试记录●表22 电梯层门安全装置检查自检记录●表25 电梯负荷运行自检记录●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）●表27 轿厢平层准确度自检记录6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－北京市电梯施工自检结论。
特种设备现场检查记录
特种设备现场安全监督检查原始记录表使用单位名称(盖章）：使用单位地址：使用单位分管负责人：电话：使用单位安全管理人员：电话：使用单位陪同检查人员：电话：检查员：检查时间: 年月日时分至月日时分一、安全管理二、设备使用检查人员：记录员：日期: 年月日特种设备现场安全监督检查记录共页第页检查人员：记录员：日期：年月日特种设备现场安全监督检查记录（续页）共页第页检查人员：记录员：日期：年月日特种设备安全监察指令书（XX）市监特令［XXXX ] 第XXXX—1 号X X X X X X X X：经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题:未对特种设备安全作业人员进行安全教育和技能培训，无记录；使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、作业;未办理特种设备使用登记；未按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度；未建立特种设备安全技术档案或者安全技术档案不符合规定要求；未设置安全管理机构或配备专兼职管理人员；未对其使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录；未制定事故应急专项预案、无演练记录。
上述问题违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三、十四、三十三、三十四、三十五、三十六、三十九、六十九条有关的规定。
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第六十二、八十三八十六、八十七条有关的规定,责令你单位(个人）于XXXX年XX月XX日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患:1、对特种设备安全作业人员进行安全教育和技能培训并记录；2、未取得相应资格的人员不得从事特种设备安全管理、作业；3、办理特种设备使用登记；4、按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度；5、建立符合规定要求的特种设备安全技术档案或者安全技术档案；6、设置安全管理机构或配备专兼职管理人员；7、对使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查并作出记录；8、未制定事故应急专项预案、演练并记录.如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 XXX人民政府申请行政复议，或者于6个月内向 XXX 人民法院提起行政诉讼。
特种设备安全检查表 (2)
特种设备安全检查表
2. 检查表
特种设备安全检查表如下：
项目检查内容是否合格
1 设备名称
2 设备型号
3 设备编号
4 安全阀压力
5 压力表指针是否正常
6 水位是否正常
7 温度是否正常
8 设备是否清洁
9 设备是否有异常声音
10 设备周围是否有杂物堆积
11 设备是否有漏水现象
12 设备是否有明显损坏
13 设备是否有异味
14 设备接地是否良好
15 设备使用人员是否熟悉操作规程
16 设备是否存在紧急切断装置
17 设备是否有警示标识
18 设备电源是否正常
19 设备接线是否规范
20 设备运行是否稳定
4. 总结
特种设备的安全检查是确保设备安全运行的重要环节，在生产过程中需要高度重视。
通过合理的安全检查措施，可以及时发现并解决潜在的设备问题，减少事故的发生。
本文档提供了一份简单明了的特种设备安全检查表，希望能够为特种设备安全管理工作提供一些参考。
注：本文档仅为示例，实际的特种设备安全检查表应根据具体设备的特点和要求进行适当修改和完善。
特种设备专项检查表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2——锅炉使用情况检查项目表）
（表3——压力容器使用情况检查项目表）
（表4——电梯使用情况检查项目表）
（表5——起重机械使用情况检查项目表）
（表6——场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）
1
附件3
特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表
检验员签名及日期：检验员联系电话：
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）
特种设备现场安全监督检查原始记录表
检查人员：年月日
特种设备现场安全监督检查记录。
特种设备现场安全监督检查记录表
特种设备现场安全监督检查记录表（省、市、县）
检查类别
□全面检查□专项检查
检查日期
年月日时分至月日时分
被检查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全法》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位__________________陪同检查。
检查主要内容：□管理情况□抽查设备安全状况□其他
设备类别
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
场内机动车
游乐设施
索道
抽查数量
安全监督检查பைடு நூலகம்容及发现的主要问题（可另附续页）
检查项目名称或编号
发现的主要问题
处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签 名：
日 期：年月日
电梯监督检验记录、曳引与强制驱动电梯定期检验记录
DB21/ XXXXX—XXXX附录 A（规范性）检验记录编号：电梯监督检验记录特种设备检验检测单位3填写说明1、本记录适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验的现场检验情况记录。
2、标记说明（1）检验条件填写现场应当具备的检验条件项目栏时，在相应的项目栏内填写“√”（2）检验结果①对于B类项目中要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围）；②对于B类项目中未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“×”；③对于C类项目，如果资料审查无质疑，在“检验结果”栏中填写“√”；如果资料审查有质疑，应对该项目进行现场检验，对于未要求测试数据的项目，如果现场检验符合要求，在“检验结果”栏中填写“○”；如果现场检验不符合要求，填写“×”；对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围)；④对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“/”，表示“无此项”；（3）备注有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
难以表述清楚的，在原始检验记录中另加附页描述，“备注”栏中填写“见附页XX”，附页的右上角应注明对应的报告编号。
3、日期应当采用阿拉伯数字表示，年、月、日可以使用“.”替代。
其中年份采用四位阿拉伯数字（如2009），月和日采用两位阿拉伯数字（如04、10），月和日不足两位的，前面以“0”补足。
格式为XXXX.XX.XX或者XXXX年XX月XX日，如2009.04.30或者2009年04月30日。
4、记录应当采用黑色钢笔或黑色签字笔填写，不得涂改、刮改、擦改，或者用修正液修改。
书写信息若发生错误需要更正时，应当在错误的文字上划一横线“-”修改，并在附近适当位置上（避免与其他信息重叠）填写正确的内容，并应有更正人员的签名和修改日期。
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安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置
□安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客 注意的显著位置
安全装置
4
电梯内设置的报警装置是否可靠、联系是否畅通
□报警装置是否可靠、联系是否畅通
5
抽查呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效、指示是否正确
□呼层、楼层是否有效、指示是否正确
6
门防夹保护装置是否有效
□是否有维保记录□维保记录使用单位签字人员是否为安全管理人员□维保周期是否符合规定
特种设备安全监察人员：
年月日
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
检查单位名称
类别Βιβλιοθήκη 检查项目检查项目编号
检查内容
检查结果（是打“√”，否打“ⅹ”）
电梯
作业人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
使用登记及警示标志
2
是否有使用登记标志并按规定固定在电梯的显著位置，是否在下次检验期限内
□是否有使用登记标志并固定在显著位置□是否在检验有效期内
□防夹保护装置是否有效
7
自动扶梯和自动人行道入口处急停开关是否有效
□急停开关是否有效
8
限速器校验报告是否在有效期内
□校验报告是否在有效期内
维保情况
9
是否有有效的维保合同，维保资质及人员资质是否满足要求
□维保合同是否有效□维保资质及人员资质是否满足要求
10
是否有维保记录，并经安全管理人员签字，维保周期是否符合规定