脾功能亢进常见原因及治疗策略

脾功能亢进常见原因及治疗策略

脾功能亢进（脾亢）是最常见的脾脏疾病。1883 年意大利病理学家Banti 详细描述了慢性充血性脾肿大，1907 年Chauffard 解释为由脾脏功能增强过度造成血细胞被过度隔离破坏而导致的一组症状。临床表现为一系或多系血细胞减少，减少的血细胞相对应的前体细胞在骨髓中增生或正常，且大多数病例合并脾肿大，脾切除术后症状多数能缓解或恢复正常。

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发病机制

四大学说是脾亢的经典发病机制理论，具体为：

（1）脾内阻留学说。该学说认为脾亢的脾脏阻留更多的血细胞，脾血循环延长，脾内的葡萄糖浓度降低，酸度升高，导致血细胞更容易被吞噬破坏。我们的研究也发现脾亢患者脾脏巨噬细胞的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）-T oll 样受体（Tolllike receptor，TLR）- 核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）通路明显活化，microRNA 615-3p 激活，脾脏巨噬细胞吞噬血细胞增加，是脾亢发病的重要原因。（2）体液抑制学说。该学说认为脾脏可分泌一种抑制骨髓造血功能的内分泌激素，脾亢时此激素分泌过多，抑制骨髓细胞的成熟和释放，增加了细胞破坏。（3）自身免疫学说。该学说认为脾脏作为体内最大的免疫器官，脾亢时脾内浆细胞可产生抗血细胞自身抗体破坏血细胞。（4）稀释学说。该学说认为脾亢时机体处于高循环状态，体内血浆容量明显增加，脾亢时循环血细胞减少与血液稀释有关。总体来说脾亢可能的致病因素较多，具体发病机制尚不明确。

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分类

脾亢分为原发性和继发性两大类。原发性脾亢较为少见，多为血液系统疾病，如先天性溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜、原发性脾源性粒细胞减少症等。继发性脾亢主要原因为脾脏淤血，最常见的如肝硬化门静脉高压症，此外还有脾静脉梗阻、布加综合征、充血性心力衰竭等，其他还有部分感染性疾病，如风疹、伤寒、水痘、结核等，代谢性疾病如戈谢病、高血脂、淀粉样变性等，肿瘤性疾病如淋巴瘤、白血病等，原发性骨髓纤维化也可引起脾亢。如发现有一系或三系血细胞减少合并脾肿大时应怀疑发生脾亢。血液学、影像学和骨髓检查有助于判断引起脾亢的原因。

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治疗

对于由血液病所致的原发性脾亢及部分继发性脾亢可通过治疗原发病缓解，一般不需切脾，尤其是骨髓纤维化，脾肿大系脾脏髓外造血所致，如果脾脏被误切可能会造成致命的影响。对于4 岁以内的儿童原则上不切脾，因为儿童期切除脾脏被认为有术后发生脾切除术后凶险性感染（overwhelming post splenectomy infection，OPSI）的风险。

对于经过病因治疗无效的原发性脾亢，还要进一步争取非手术治疗的机会。随着药物治疗的进步，越来越多的血液病可通过保守治疗加以控制，如丙种球蛋白对于原发性血小板减少性紫癜，促红细胞生成素、基因治疗对于地中海式贫血均有较好的疗效。即便患者初始治疗失败，也要采用多学科综合诊疗模式（multidisciplinary team，MDT），再次判断保守治疗是否规范，是否还有调整用药的余地。因为脾脏一旦切除就属于不可逆性的器官丧失，即便行脾组织移植，也无法完全恢复脾脏的全部功能。笔者所在的医院就对外院转来计划切

脾的多位患者进行MDT 会诊，发现很多所谓的“保守治疗失败”实则为治疗不规范所致，而经过调整治疗方案后，患者三系细胞回升，经多年随访效果良好，避免了切脾。

对于继发性脾亢治疗方法的选择主要取决于原发病，也与国情有关。如最常见的充血性脾亢，首先要明确引起脾脏淤血的原因；胰源性门静脉高压症、门静脉脾静脉血栓形成等则应考虑在切脾同时是否需要处理胰腺、血管疾病；肝硬化门静脉高压症因为肝病无法逆转，要解决门静脉高压症引起的脾脏淤血，除了肝移植或分流手术外无较好的解决办法。美国等肝病发病率较低、供体捐赠率及肝移植手术率较高的国家，极少为肝硬化门静脉高压症患者施行脾切除术，而以肝移植为主。我国肝病患者众多，肝移植例数较少，绝大多数患者是由于乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）肝硬化引起，病因难除，肝损害多较严重，分流手术肝性脑病等并发症发生率较高。对肝硬化门静脉高压症患者施行脾切除门体断流术为符合我国国情的务实之选。近年来对脾脏功能的研究还发现，发生脾亢的脾脏不仅有促进肝纤维化、肝硬化进展的作用，还可以促进肝卵圆细胞恶性转化，最终诱发肝细胞癌。这就提示门静脉高压症患者切除脾脏除了改善血细胞状况外，还可能会有更多受益，但对于骨髓增生明显低下的肝硬化门静脉高压症脾亢患者，切除脾脏会有血细胞无提升甚至进一步降低的风险，应慎重切脾，如果术后血细胞恢复不理想应考虑使用促进骨髓造血药物。

除脾切除外，治疗脾亢的新疗法均是通过各种途径减少脾脏实质达到控制脾亢的目的，包括脾脏部分切除术、脾脏区域放射治疗、脾脏射频治疗、脾动脉栓塞疗法、脾脏酒精注射等。此类疗法创伤相对较小，也取得一定的效果，但疗效均不肯定，主要是远期脾亢复发率较高，加之术后脾脏与周围粘连较重，如需手术切脾则难度明显增加，现临床应用已较少，可用于病情较重、手术耐受性差患者。目前临床上以脾脏全切除术为主要疗法，而其他类型的脾实质毁损疗法基本上

处于临床探索阶段。

综上所述，脾功能亢进是最常见的脾脏疾病。脾亢病因复杂，其发病机制可能与脾脏滞留血细胞过多、抑制骨髓造血、产生自身抗体以及脾亢患者循环血液稀释有关，均表现为脾脏破坏血细胞增多。因为多种疾病均能诱发脾亢，其治疗首先要明确病因学诊断。脾亢的治疗应充分利用MDT 的优势拟定治疗方案，选择最适合患者的个体化治疗策略。尽可能通过治疗原发病改善脾亢。如果原发病无法根治，脾切除术是脾亢的常规治疗方法，其他类型的保脾术式以及脾实质毁损微创疗法，存在脾亢复发率高的缺点，目前还处于临床实验阶段，可有计划的开展。我们的做法是：首选病因治疗，在规范的病因治疗效果不佳时才选择手术切脾。一旦选择切脾则应强调疗效确切，目前仍以脾脏全切除为主要手术方式。

作者：蒋安，李宗芳（西安交通大学第二附属医院普通外科）