急危重症护理学重点

1.现场评估：①快速评估造成事故、伤害及发病的原因，有否存在对救护者、病人或旁观者造成伤害的危险环境。②快速评估危重病情，包括对意识、呼吸、气道、循环等几方面进行评估。意识：先判断神志是否清醒，如对病人呼唤、轻拍面颊，推动肩膀时，病人会有睁眼或有肢体运动等反应。气道：保持气道通畅是呼吸的必要条件。如有病人有反应但不能说话，咳嗽，出现呼吸困难，可能存在气道梗阻。呼吸：一看（胸廓有无起伏）、二听（有无呼吸音）、三感觉（有无气流感）。循环：常规触摸桡动脉，如未触及，应触摸颈动脉或股动脉，婴儿触摸肱动脉。桡动脉触摸不清，说明收缩压<80mmHg。

2.转用工具的特点：①担架转运：较舒适平稳，一般不受道路、地形限制，速度慢、人力消耗大，而且受气候条件的限制。②汽车转运：速度快，受气候条件影响小，但易发生晕车、出现恶心、呕吐，甚至加重病情。③轮船、汽艇转运：轮船运送平稳、但速度慢，遇风浪颠簸厉害，极易引起晕船。汽艇运送速度快，一般用于洪涝灾害时的运输工具。④飞机转运：速度快、效率高、平稳，不受道路、地形的影响。但对肺部病变、肺功能不全的病人不利。

3.急诊科的任务：①接受紧急就诊的各种病人；②接受院外救护转送的伤病员；③负责对急诊和院外转送到急诊科的危重病人的抢救工作；④承担灾害、事故的急救工作；⑤开展急救护理的科研与培训。

4.急诊护理工作的特点：急、忙、杂。

5.ICU控制感染：①ICU病室应设单间用以收拾严重创伤、感染及免疫力低下的病人，应有较好的空气净化装置，入口处铺设吸尘胶垫；②限制人员出入；③严格更衣、换鞋制度；④养成勤洗手习惯，病室内应有洗手池，最好是感应水龙头，查房时使用免洗手部消毒剂；⑤保持创面、穿刺和插管部位无菌；⑥力求使用一次性医疗护理用品；⑦严格执行消毒隔离制度；⑧重视室内卫生；⑨限制预防性应用抗生素，合理应用抗生素；⑩引流液和分泌物常规并反复做培养；(11)每日早、晚两次清洁口腔，漱口或口腔护理。（12）严重感染性疾病必要时要隔离，切断扩散途径；（13）气管切开及接入性治疗病情允许应尽早终止。

6.心脏骤停的类型：心室颤动、心脏停搏、心电-机械分离。

7.心脏骤停的临床表现：（1）意识突然丧失或伴有短阵抽搐；（2）脉搏扪不到，血压测不出；

（3）心音消失；（4）呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内；（5）瞳孔散大；（6）面色苍白兼有青紫。

8、胸外心脏按压有效的指标：按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压大于等于60mmHg;有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。

9、降温：（1）降温开始时间：越早越好，争取在抢救开始后5分钟内用冰帽降温。（2）降温深度：不论病人体温正常或升高，均应将体温降至亚冬眠（35）或冬眠（32）水平。脑组织温度降至28度，脑电活动明显呈保护性抑制状态，所以宜采用头部重点降温。降温可保护缺氧的脑组织，停止颅内出血。脑部温度每降低1度，颅内压下降5.5%，脑水肿病人要求在30分钟内将体温降至37度以下，在数小时内达到预期降温目的。（3）降温持续时间：一般需2-3天，严重者可能要1周以上，降温持续至中枢神经系统皮层功能开始恢复，即以听觉恢复为指标。然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，绝不能复温过快，一般每23小时体温提升1-2度为宜。(4)降温方法：①物理降温：除在颈部两侧、前额、腋下，腹股沟应用冰袋降温外，还必须在头部放置冰帽。②药物降温：是应用冬眠药物进行冬眠疗法。物理降温和药物降温必须同时进行，方便达到降温的目的和

要求。（5）护理要点：及早降温、平稳降温、深度降温、持续降温、缓慢升温。

①及早降温：越早越好，争取在抢救开始后5分钟内用冰帽降温。②够深度，头部温度达到要求28度，肛温要求34-32度。③足够的低温时间：降温应持续到病情稳定，神经功能恢复、出现视觉反应为止。④降温过程要平稳，及时处理副作用，为防止寒战和出现抽搐，可用小量肌松剂或镇静剂。⑤逐渐升温：先自下而上撤冰袋，保持每24小时体温上升1-2度。

10、休克按微循环分为三个时期：①休克早期：全身小血管持续痉挛收缩，口径明显变小，少灌少流，灌少于流，微循环缺氧缺血。②休克期：灌多流少，灌大于流，组织细胞缺血缺氧进一步加重。③休克晚期：微循环血流停止，不灌不流，组织几乎完全得不到氧气和营养物质供应。

11、休克分期的判断:(1)休克早期：①口渴，面色苍白，皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；②神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；③血压正常，脉压差较小，脉快、弱；④呼吸深而快；⑤尿量较少；⑥眼底动脉痉挛。（2）休克中期：①全身皮肤淡红、湿润、四肢温暖；②烦躁不安，神志恍惚；③体温正常或身高；

④脉细弱，血压一般在60mmHg以上；⑤偶尔出现呼吸衰竭；⑥尿量减少；⑦眼底动脉扩张；⑧甲皱微循环不良。（3）休克晚期：①全身皮肤、粘膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；②神志不清；③体温不升；④脉细弱，血压低或测不到，心音呈单音；⑤呼吸衰竭；⑥无尿；⑦全身有出血倾向；⑧眼底视网膜出血或水肿。

12、全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准：具备以下两项或两项以上即可诊断①低温>38度或<36度；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa;④血象，白细胞>12×109

/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>10%。

13、中毒的就治原则：（1）立即终止接触毒物①迅速脱离有毒环境：对吸入性中毒者，应迅速将病人抬到室外，并解开衣扣。对接触性中毒者，立即移离中毒现场，除去污染衣物，用大量清水冲洗。②维持基本生命：心脏骤停者立即给予心肺复苏，条件许可尽早采用气管插管，给氧和呼吸机治疗。呼吸道梗阻者及时清理呼吸道、解除梗阻。并迅速建立静脉通路，以保证各项治疗进行；（2）清楚尚未吸收的毒物。①吸入性中毒的急救：搬离染毒区后，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止舌后坠。及早吸氧，必要时使用呼吸机或高压氧治疗；②接触性中毒的急救：立即除去被污染的衣物，用敷料擦去肉眼可见的毒物，然后用大量清水或肥皂水冲洗体表，切忌用热水或少量水擦洗；③食入性中毒的急救：常用催吐、洗胃、导泻、灌肠和使用吸附剂等方法清除胃肠道尚未吸收的毒物，应尽早进行。

14、催吐的禁忌症：①昏迷、惊厥状态；②腐蚀性毒物中毒；③原有食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡病者；④年老体弱、妊娠、高血压、冠心病，休克者。

15、洗胃的禁忌症：①腐蚀性毒物中毒者；②正在抽搐、大量呕血者；③原有食管静脉曲张或上消化道大量大出血病史者。

16、中毒病人的病情观察：①密切观察病人神志、呼吸、心率、脉搏、血压等生命体征的变化，并详细记录出入量。注意观察呕吐物及排泄物的性状，必要时留标本送检。昏迷病人做好皮肤护理，防压疮；②保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时气管插管；③做好心脏监护，以便及早发现心脏损害，及时进行处理；④维持水及电解质平衡