急危重症护理学重点

1.现场评估：①快速评估造成事故、伤害及发病的原因，有否存在对救护者、病人或旁观者造成伤害的危险环境。

②快速评估危重病情，包括对意识、呼吸、气道、循环等几方面进行评估。

意识：先判断神志是否清醒，如对病人呼唤、轻拍面颊，推动肩膀时，病人会有睁眼或有肢体运动等反应。

气道：保持气道通畅是呼吸的必要条件。

如有病人有反应但不能说话，咳嗽，出现呼吸困难，可能存在气道梗阻。

呼吸：一看（胸廓有无起伏）、二听（有无呼吸音）、三感觉（有无气流感）。

循环：常规触摸桡动脉，如未触及，应触摸颈动脉或股动脉，婴儿触摸肱动脉。

桡动脉触摸不清，说明收缩压<80mmHg。

2.转用工具的特点：①担架转运：较舒适平稳，一般不受道路、地形限制，速度慢、人力消耗大，而且受气候条件的限制。

②汽车转运：速度快，受气候条件影响小，但易发生晕车、出现恶心、呕吐，甚至加重病情。

③轮船、汽艇转运：轮船运送平稳、但速度慢，遇风浪颠簸厉害，极易引起晕船。

汽艇运送速度快，一般用于洪涝灾害时的运输工具。

④飞机转运：速度快、效率高、平稳，不受道路、地形的影响。

但对肺部病变、肺功能不全的病人不利。

3.急诊科的任务：①接受紧急就诊的各种病人；②接受院外救护转送的伤病员；③负责对急诊和院外转送到急诊科的危重病人的抢救工作；④承担灾害、事故的急救工作；⑤开展急救护理的科研与培训。

4.急诊护理工作的特点：急、忙、杂。

5.ICU控制感染：①ICU病室应设单间用以收拾严重创伤、感染及免疫力低下的病人，应有较好的空气净化装置，入口处铺设吸尘胶垫；②限制人员出入；③严格更衣、换鞋制度；④养成勤洗手习惯，病室内应有洗手池，最好是感应水龙头，查房时使用免洗手部消毒剂；⑤保持创面、穿刺和插管部位无菌；⑥力求使用一次性医疗护理用品；⑦严格执行消毒隔离制度；⑧重视室内卫生；⑨限制预防性应用抗生素，合理应用抗生素；⑩引流液和分泌物常规并反复做培养；(11)每日早、晚两次清洁口腔，漱口或口腔护理。

（12）严重感染性疾病必要时要隔离，切断扩散途径；（13）气管切开及接入性治疗病情允许应尽早终止。

6.心脏骤停的类型：心室颤动、心脏停搏、心电-机械分离。

7.心脏骤停的临床表现：（1）意识突然丧失或伴有短阵抽搐；（2）脉搏扪不到，血压测不出；
（3）心音消失；（4）呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内；（5）瞳孔散大；（6）面色苍白兼有青紫。

8、胸外心脏按压有效的指标：按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压大于等于60mmHg;有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。

9、降温：（1）降温开始时间：越早越好，争取在抢救开始后5分钟内用冰帽降温。

（2）降温深度：不论病人体温正常或升高，均应将体温降至亚冬眠（35）或冬眠（32）水平。

脑组织温度降至28度，脑电活动明显呈保护性抑制状态，所以宜采用头部重点降温。

降温可保护缺氧的脑组织，停止颅内出血。

脑部温度每降低1度，颅内压下降5.5%，脑水肿病人要求在30分钟内将体温降至37度以下，在数小时内达到预期降温目的。

（3）降温持续时间：一般需2-3天，严重者可能要1周以上，降温持续至中枢神经系统皮层功能开始恢复，即以听觉恢复为指标。

然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，绝不能复温过快，一般每23小时体温提升1-2度为宜。

(4)降温方法：①物理降温：除在颈部两侧、前额、腋下，腹股沟应用冰袋降温外，还必须在头部放置冰帽。

②药物降温：是应用冬眠药物进行冬眠疗法。

物理降温和药物降温必须同时进行，方便达到降温的目的和
要求。

（5）护理要点：及早降温、平稳降温、深度降温、持续降温、缓慢升温。

①及早降温：越早越好，争取在抢救开始后5分钟内用冰帽降温。

②够深度，头部温度达到要求28度，肛温要求34-32度。

③足够的低温时间：降温应持续到病情稳定，神经功能恢复、出现视觉反应为止。

④降温过程要平稳，及时处理副作用，为防止寒战和出现抽搐，可用小量肌松剂或镇静剂。

⑤逐渐升温：先自下而上撤冰袋，保持每24小时体温上升1-2度。

10、休克按微循环分为三个时期：①休克早期：全身小血管持续痉挛收缩，口径明显变小，少灌少流，灌少于流，微循环缺氧缺血。

②休克期：灌多流少，灌大于流，组织细胞缺血缺氧进一步加重。

③休克晚期：微循环血流停止，不灌不流，组织几乎完全得不到氧气和营养物质供应。

11、休克分期的判断:(1)休克早期：①口渴，面色苍白，皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；②神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；③血压正常，脉压差较小，脉快、弱；④呼吸深而快；⑤尿量较少；⑥眼底动脉痉挛。

（2）休克中期：①全身皮肤淡红、湿润、四肢温暖；②烦躁不安，神志恍惚；③体温正常或身高；
④脉细弱，血压一般在60mmHg以上；⑤偶尔出现呼吸衰竭；⑥尿量减少；⑦眼底动脉扩张；⑧甲皱微循环不良。

（3）休克晚期：①全身皮肤、粘膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；②神志不清；③体温不升；④脉细弱，血压低或测不到，心音呈单音；⑤呼吸衰竭；⑥无尿；⑦全身有出血倾向；⑧眼底视网膜出血或水肿。

12、全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准：具备以下两项或两项以上即可诊断①低温>38度或<36度；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa;④血象，白细胞>12×109
/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>10%。

13、中毒的就治原则：（1）立即终止接触毒物①迅速脱离有毒环境：对吸入性中毒者，应迅速将病人抬到室外，并解开衣扣。

对接触性中毒者，立即移离中毒现场，除去污染衣物，用大量清水冲洗。

②维持基本生命：心脏骤停者立即给予心肺复苏，条件许可尽早采用气管插管，给氧和呼吸机治疗。

呼吸道梗阻者及时清理呼吸道、解除梗阻。

并迅速建立静脉通路，以保证各项治疗进行；（2）清楚尚未吸收的毒物。

①吸入性中毒的急救：搬离染毒区后，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止舌后坠。

及早吸氧，必要时使用呼吸机或高压氧治疗；②接触性中毒的急救：立即除去被污染的衣物，用敷料擦去肉眼可见的毒物，然后用大量清水或肥皂水冲洗体表，切忌用热水或少量水擦洗；③食入性中毒的急救：常用催吐、洗胃、导泻、灌肠和使用吸附剂等方法清除胃肠道尚未吸收的毒物，应尽早进行。

14、催吐的禁忌症：①昏迷、惊厥状态；②腐蚀性毒物中毒；③原有食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡病者；④年老体弱、妊娠、高血压、冠心病，休克者。

15、洗胃的禁忌症：①腐蚀性毒物中毒者；②正在抽搐、大量呕血者；③原有食管静脉曲张或上消化道大量大出血病史者。

16、中毒病人的病情观察：①密切观察病人神志、呼吸、心率、脉搏、血压等生命体征的变化，并详细记录出入量。

注意观察呕吐物及排泄物的性状，必要时留标本送检。

昏迷病人做好皮肤护理，防压疮；②保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时气管插管；③做好心脏监护，以便及早发现心脏损害，及时进行处理；④维持水及电解质平衡
17、洗胃的注意事项：①方法的选择：神志清醒者，说明目的，争取合作，采取口服催吐洗胃；昏迷病人必须采用洗胃管洗胃；②胃管的选择：应选择大口径且有一定硬度胃管，并可在头端多剪几个侧孔，以免堵塞或负压回吸导致管壁塌陷，引流不畅；③置入胃管注意点：插入长度为50-55cm,,插入后抽吸，检查是否在胃内；④洗胃液的温度：控制在35度左右，不可过热或过冷；⑤严格掌握洗胃原则：即先出后入、快进快出、出入基本平衡。

⑥严密观察病情，首次抽吸物留取标本做毒物培养；⑦电动洗胃机的注意事项：洗胃机工作时水平放置，妥善接地；掌握适当的抽吸和注入压力；防止空洗、空吸；饱餐后服毒先催吐；⑧洗胃完毕，胃管应保留一定时间，不宜立即拔出，以利再次洗胃。

18、有机磷农药中毒的临床表现：急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径有关，经皮肤吸收中毒，一般在接触后2-6小时发作，口服中毒后10分钟至2小时出现症状。

一旦中毒症状出现，病情发展迅速；（1）毒蕈碱样症状：又称M样症状，临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流汗、流涕、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。

可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促、严重病人出现肺水肿。

可用阿托品对抗。

（2）烟碱样症状：又称N样症状，病人常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。

（3）中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄和昏迷。

（4）中毒后“反跳”：迟发性多发性神经病和中间型综合征，死亡前可有颈、上肢和呼吸机麻痹，累及脑神经者，出现眼睑下垂、眼外展障碍和面瘫。

19、中毒病情判断：（1）轻度中毒：以毒蕈碱样症状为主，血胆碱酯酶活力为70%-50%;（2）中度中毒：出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，血胆碱酯酶活力为50%-30%；（3）重度中毒：除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外，出现中枢神经系统受累和呼吸衰竭症状，少数病人有脑水肿，血胆碱酯酶活力<30%。

20、中暑的临床表现：（1）先兆中暑：在高温环境下工作一定时间后，出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高；（2）轻度中暑：除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一而不能继续工作者：①面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸；②体温在38度以上；
③有早期周围循环衰竭的表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤湿冷、多汗、脉搏细速、血压下降。

（3）重度中暑：除具有轻度中暑症状外，伴有高热、痉挛、晕厥和昏迷。

分为以下几种：热痉挛：多见于健康青壮年人。

在高温环境下进行剧烈劳动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解。

多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌、最常见于腓肠肌、也可发生于肠道平滑肌。

热衰竭：此型最常见，多发生于老年人、儿童和慢性疾病病人，表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。

可有明显脱水征，如心动过速，低血压、直立性晕厥，可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。

热射病：又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍三联征为主要表现。

直肠温度可以超过41度，甚至高达43度。

皮肤干燥、灼热而无汗，病人可有严重的精神神经系统症状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。

21、中暑的救治：急救原则为尽快使病人脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能。

（1）现场救护：①改变环境：搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或20-25度的房间内，解开或脱去衣物，去平卧位。

②降温：轻症冷水反复擦洗全身，直至低于38度，饮用含盐冰水或饮料。

体温持续在38.5度的可服用水杨酸类解热药物。

（2）医院救护：①降温：物理降温：环境降温；体表降温：头部
降温：橡皮冰帽、电子冰帽；冰水或酒精擦浴；冰水浴：浸浴4度冰水、按摩皮肤，使血管扩张，促进散热。

降至38度时，停止；体内降温；②药物降温：氯丙嗪、地塞米松、人工冬眠。

（2）对症处理：纠正水电解质紊乱。

22、超高热危象救治与护理：(1)严密观察病情：生命体征、神志、末梢循环和出入量的变化，贴别是体温的变化。

观察降温治疗的效果；观察发热特点及伴随症状；（2）降温：物理降温、药物降温。

（3）加强护理：卧床休息、定时开窗；加强呼吸道管理，雾化吸入，拍背，协助排痰；加强口腔护理；给与高热量半流质饮食，多饮水；烦躁惊厥病人加强保护，适当约束；关注病人心理变化；（4）积极寻治病因：明确细菌感染，选用合适抗生素。

高度怀疑某病时，做诊断性检查；原因不明的高热，应进一步评估病情，寻找证据以明确诊断。

23、高血压危象的救治与护理：（1）迅速降低血压：立即静脉注射降压药，常用药物有硝普钠和硝酸甘油；（2）严密观察病情：生命体征、心电图和神志变化；静脉滴注硝普钠时注意：对光反应灵敏，现配现用，注意避光；不与其他药合用；用输液泵调速；观察不良反应；不可长时间使用。

（3）加强护理：绝对卧床休息，将床头抬高30度，可起体位性降血作用；保持呼吸道通畅，吸氧；提供保护性措施，防坠床；保护舌头，防咬伤；做好心理护理和生活护理，避免诱发因素。

(4)对症护理：高血压脑病，用脱水剂；脑水肿惊厥用镇静剂；合并心衰，强心、利尿、扩容；合并氮质血症者，血液透析；（5）病因治疗：针对病因治疗，防止危象发生。

高血糖危象的救治与护理：（1）严密观察病情：生命体征、神志变化；及时采血留尿，送检尿糖、尿酮；准确记录24小出入量；补液时检测肺水肿的发生；（2）补液：是抢救首要的，及其关键的措施，通常使用生理盐水。

（3）应用胰岛素：小剂量，简单易行、安全可靠。

（4）纠正电解质及酸碱失衡。

（5）处理诱因及并发症
1、急危重症护理学：是以挽救病人生命，提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率，提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人的抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。

1、院外急救：是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就诊之前这一阶段的救护。

2、急救半径：指急救单元所执行院外急救区域的半径，它代表院外急救服务范围的最长直线辐射距离，缩小急救半径是急救单元能快速到达现场急救的重要条件之一。

3、反应时间：急救中心调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需的时间。

反应时间的长短是判断院前急救服务功能重要的综合指标之一。

4、急救绿色通道：即指急救绿色生命安全通道，是指对危重病人一律实行优先抢救优先检查优先住院的原则，医疗相关手续按情补办。

5、ICU：是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。

6、心脏骤停：是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身缺血缺氧。

7、休克：是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一种综合征。

8、创伤（广义）：是指机体遭受外界某些物理性（如机械力高热电击）化学性
（强酸强碱糜烂性毒剂等）生物性（如虫蛇等）致伤因素作用后引起的人体结构与功能的破坏。

9、创伤（狭义）：是指机械能量作用于人体所造成的机体结构完整性破坏。

10、多发伤：是指在同一致病因素的作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。

特点：不同器官可以相互影响加重损伤反应；伤情较单一损伤严重复杂；伤情变化快死亡率高；休克发生率高；低氧血症发生率高；容易漏诊和误诊；并发症发生率高；在抢救时各部位伤的治疗方法往往相互矛盾。

11、复合伤：是指人体同时或相继受到两种不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤。

特点：一伤为主，伤情可被掩盖，多有复合效应。

12、多器官功能障碍综合征：由创伤休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍。

13、中毒：某些物质进入接触人体或进入人体后，在一定条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征，称为中毒。

14、中暑：指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合征，又称急性热致疾患。

15、淹溺：人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态称为淹溺。

16、触电是指一定量的电流或电能量通过人体，引起组织不同程度损伤或器官功能障碍甚至死亡。

17、超高热危象：体温升高至体温调节中枢所能控制的调定点以上（>41度），同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。

18、高血压危象：指高血压病人在某种诱因作用下，血压在短时间内急剧升高，收缩压可达260mmHg，舒张压在120mmHg以上，伴头痛、烦躁及神经功能障碍等表现。

19、重症肌无力危象：急性发生延髓支配的肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能。