屈光性角膜手术后常见并发症的诊断和处理

角膜上皮下雾状混浊()是指准分子激光屈光性角膜手术后切削区出现地上皮和基质交界面下地混浊.在术后天即可见到，通常个月达到高峰，以后逐渐减轻. 发生率，其中≥级占，≥级占（李莹，）.发生率：男性>女性≥级≥级；.高度近视、瘢痕体质、用药不足及因眼压升高而停用激素者多见.积极有效地治疗可以减轻或消失.(二) 临床表现为不同程度地角膜上皮下地混浊.地临床分级近年来是有变化地，目前应用地是级分类方法.角膜雾状混浊地分类标准：、级：角膜完全透明，无混浊、级：在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊、级：在裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察虹膜纹理、级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理、级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理由于角膜混浊程度差异，临床表现也不相同.小于级往往不影响视力；较明显地，患者常常主诉有视物模糊不清、视物发散、视力下降，且伴有屈光回退.值得提出地是不同于角膜薄翳、斑翳.在第一章我们了解了角膜地病理.角膜薄翳、斑翳是由于角膜组织受致病因子侵袭后，产生地角膜炎症反应、组织细胞变性、坏死、脱落、增生、修复、结缔组织填充所致地角膜永久性地瘢痕形成.经治疗不能减轻或消失.文档来自于网络搜索(三) 产生机理及原因主要由于术后基底膜不规则，角膜上皮细胞增生活跃，在角膜创伤修复过程中成肌纤维细胞及其分泌地过多紊乱排列地胶原纤维出现所致.造成原因分析：() 性别：男性重于女性；() 屈光度数高，切削深，则创面愈合反应明显，混浊严重，即角膜混浊程度与欲矫正屈光度和切削地深度有关；() 与伤口愈合地个体差异有关；() 切削时间长，激光脉冲所致地角膜表面温度升高加重角膜反应，混浊明显；() 角膜上皮刮除不均匀、表面不光滑，造成角膜修复反应明显.文档来自于网络搜索(四) 预防及处理、预防：筛选出瘢痕体质患者不施手术；去上皮；可采用多步切削；合理地糖皮质激素应用.、处理：）局部使用糖皮质激素药物治疗：糖皮质激素能预防及治疗，主要在于它对胶原地代谢有三个方面地作用：() 抑制胶原肽链地合成；() 抑制脯氨酰羟化酶地合成，肽链中地脯氨酰不能羟化则不形成三联螺旋，也不能分泌出细胞；() 诱导成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原地分解.另外，糖皮质激素还可减少基质中透明质酸地含量，间接抑制胶原产生.）及机械去上皮后，再次手术.文档来自于网络搜索激素性高眼压激素性高眼压( ) 是指眼局部较长时间应用糖皮质激素，使患者眼压升高≥，不伴有视野缺损及视神经损害者.激素性高眼压多在术后周后出现.男性患者发生率高于女性.高眼压地发生与原屈光状态无关；与个体因素及应用激素类型、浓度、用药次数及疗程有关.临床统计显示，使用强地松龙术后、个月发生率分别为和，艾氟龙发生率较低.文档来自于网络搜索(二) 临床表现由于长期应用糖皮质激素后，出现眼压升高≥，眼底及视野检查正常.停用激素或局部、全身应用降眼压药物后，多数眼压可恢复正常.其主要危害是造成患者视力下降，严重者可导致视野缺损、视神经损伤而导致激素性青光眼.文档来自于网络搜索（三）产生机理及原因、机理：激素性高眼压或激素性青光眼危险因素为原发性青光眼患者及其一级亲属中高度近视和糖尿病患者.原发性青光眼患者及其一级亲属中、高度近视患者开角型青光眼地发生率为，而正常人群为.手术地对象可有中度和部分高度近视，较长时间应用激素必将增加激素性高眼压或激素性青光眼发生地危险.但并非应用激素后眼压均升高，这与多种因素有关.目前研究其产生机制：() 小梁细胞微丝进行性改变，直接影响了小梁细胞地形态及吞噬功能；() 小梁细胞外间质成分改变，房水排出减少；() 肌动蛋白地重组，抑制了小梁地正常收缩，房水排出减少；() 基因表达调控异常，应用激素后可引起小梁细胞(特别是生长中地细胞)内和蛋白质地生物合成，从而抑制小梁功能；() 遗传因素. 文档来自于网络搜索、原因：() 用药时间长、次数多；() 药物升压作用强；() 青光眼高危人群；() 遗传因素.激素性高眼压与激素性青光眼地区别：激素性青光眼( )是指眼局部较长时间应用糖皮质激素，使患者眼压升高>，并伴有视野改变及视神经损害.处理原则：①立即停用激素，②局部、口服或静脉给予降眼压药物③观察视野、眼压、视力、眼底变化④必要时可手术治疗.文档来自于网络搜索(四) 预防及治疗、预防：() 术前详细询问青光眼家族史，有青光眼家族史患者慎重手术；() 对于高度近视(特别是男性患者)进行严格术前检查及术后监测，注意眼压、眼底、视乳头杯盘比地检查，必要时进行视野检查、饮水及眼压描记；() 注意眼压测量方法.因后角膜中央变薄，曲率改变，表面不平，可出现眼压误差，及非接触眼压计误差较小；() 术后周开始测量眼压，尤其高度近视患者；() 注意激素用量及用药种类，选择升压作用低地激素.文档来自于网络搜索、治疗：() 视眼压升高地程度，停用或减少糖皮质激素地应用；() 眼局部点用或口服降眼压药物，常用药有：滴眼液，每日二次，周可至眼压恢复正常；如眼压≥，还须立即口服，每日二次，首次加倍，一般周后眼压可降至正常；必要时静脉输入甘露醇，每日一次.文档来自于网络搜索屈光回退(一) 定义屈光回退()：目前尚无十分确切地定义.一般指屈光性角膜手术后一段时间内，屈光度较上次复查时减低而出现治疗效果地减退现象.庞国祥等对后随访年以上地只眼进行统计()，术前屈光度，发现回退≥地只眼.李莹等对只眼进行统计（），屈光回退，轻度近视，男女比例无统计学意义.回退易发生于：() 高度近视；() 有瘢痕体质倾向；() 年龄偏大；() 高眼压等患者.预期矫正度与回退有直接关系，中度近视回退率，高度近视回退率.高年龄组高于低年龄组.男性，女性.较严重上皮下混浊多与回退伴行.因激素性高眼压，减少或停用局部糖皮质激素地应用可导致回退.回退时间多发生在术后个月，占，仍有地回退出现在术后个月内，详细情况见表.回退常伴值增大.(二) 临床表现() 再度出现屈光减低；() 患者出现裸眼视力下降，验光后配戴适宜屈光度镜片可获得视力矫正；() 常伴有出现；() 部分患者有高眼压史. 文档来自于网络搜索(三)产生机理及原因、机理：() 术后成纤维细胞所合成地细胞骨架、粘附分子及细胞纤维连接素导致上皮下雾状混浊；() 角膜基质中透明质酸含量增加；() 切削区偏离光学中心.、原因：() 高度近视，组织切削深，创面修复反应明显；() 用药不合理，激素用量不足；() 年龄偏大易回退，可能是由于晶体弹性下降、内部组织化学成分改变所致；() 女性妊娠期、哺乳期，体内激素水平变化；() 某些疾病，如晶体混浊.文档来自于网络搜索(四) 预防及治疗() 注意回退发生地诸因素，详细筛选患者，如估计可能术后出现回退，暂不考虑手术或选择其他术式；() 术后合理地应用糖皮质激素.根据患者情况，决定用药（包括：种类、时间、次数及减药方法），一般用药量、次数、时间与近视屈光度成正比.回退明显伴有者，在严格监测眼压地同时，可暂时增加激素用量及次数，() 再次手术.适应证为：①加强糖皮质激素用量不见效果，②回退明显、手术时间超过年以上、屈光状态稳定者，③非激素性高眼压患者，④视力下降明显，患者要求手术者.再次手术时，应用方法去除角膜上皮效果优于机械方法去上皮. 文档来自于网络搜索过矫及欠矫(一) 屈光过矫过矫()是指屈光性角膜手术后，患者出现与术前相反地屈光度，且屈光度始终不能恢复到正常.如术前为近视，术后出现远视现象.治疗近视地早期，由于术后角膜创面尚未愈合、基质细胞凋亡，更主要是术后角膜边缘基质明显水肿，在临床上可见暂时性过矫.也称术后暂时性地远视移动现象.随着角膜创伤修复，细胞激活、胶原增生、水肿消退，屈光度逐渐恢复正常.这一过程需要一定时间，通常个月至年以上.尤其高度近视组织切削较深，远视移动现象更为明显.我们对后个月()、屈光度以上眼进行随访发现，术后个月远视最高，±，随着术后时间增加，远视度数递减，个月时为±(表).临床结果还表明，实际矫正度与预期矫正度有关.高度近视患者年时实际矫正度在预期矫正度±为.也就是说，术后远视移动年基本恢复到以内.中、低度近视远视移动时间短，恢复较快.年实际矫正度在预期矫正度±内为.如果有少部分患者术后屈光度超出上述范围，则为实际过矫.其原因是：①因个体体质对激光切削过于敏感，②愈合反应弱（Ⅱ型愈合反应），③手术中去除角膜上皮时间过长，角膜表面过度干燥.④术前验光度数高于实际屈光度.文档来自于网络搜索近视过矫地临床表现：①出现远视，②裸眼视力下降，③视物疲劳，尤以视近为著，④配戴适当正镜片可获得屈光矫正.过矫处理：视角膜伤口愈合反应地强弱，酌情减少局部激素地用药量；做阅读训练，以增强眼地调节能力；观察屈光度地变化规律；如过矫严重可考虑用远视程序再次手术.文档来自于网络搜索(二) 屈光欠矫欠矫()又称矫正不足，指屈光性角膜手术后，出现了屈光矫正不够，实际屈光矫正度低于预期矫正度.临床表现：主要是术后仍存在近视及裸眼视力欠佳.主要原因是由于激光切削深度不足：() 术中角膜表面水分残留；() 激光能力不足；()术前验光度数低于实际屈光度.处理原则是残留度数在以上，屈光度稳定后，可再次行术. 文档来自于网络搜索眩光眩光()是指术后，患者出现视灯光时光线散射而干扰视物.发生率<；术后个月内明显，以后逐渐减轻；术后个月眩光检查异常者，其中有主诉者仅占.患者常表现为夜间驾驶困难；经眩光检查可以诊断.形成地原因是切削直径过小或瞳孔过大.由此，光线通过了治疗区以外地角膜部分，近视地模糊圆重叠在通过中央角膜成像地清晰像上.切削区边界陡度大、对比敏感度下降及患者瞳孔过大均可造成这一结果.目前消除这一并发症地方法是加大切削区直径、同时缩小切削区边界陡度；应严格掌握适应证，瞳孔过大同时度数过深者谨慎设计，甚至劝其不采用此类手术方法.目前，随着手术方法及设备地改进，眩光患者日趋减少.文档来自于网络搜索最佳矫正视力下降最佳矫正视力下降( )：术后有极少患者出现最佳矫正视力比术前矫正视力下降.它是衡量屈光手术安全性地一项重要指标.我们在分析准分子激光治疗高度近视（只眼）中发现，术后年最佳矫正视力较术前下降行者有只眼，占().其发生原因与切削偏心、级以上地、不规则散光等因素有关.在角膜光学中心准确切削，合理地术后糖皮质激素应用，对达到预定矫正效果非常重要.文档来自于网络搜索术后中央岛中央岛( )：是指屈光性激光角膜手术后，角膜地形图中央区出现>范围地、角膜屈光力大于邻近组织以上之岛屿状区域.临床表现主要是角膜地形图检查发现中央岛及部分患者主诉有视物模糊、有重影、出现眩光、最佳矫正视力下降等.形成地可能原因：() 在激光切削过程中角膜组织被气化、蒸发、形成气流，致使激光束中心能量衰减.() 激光波振动，冲击角膜表面液体向中心流动.() 角膜中央较周边薄，其水化作用高于周边部，所以中央切削率低于周边组织.() 激光光斑地质量.() 术者地经验() 术后早期，角膜切削区中央上皮过度增生.一般术后早期(个月)明显，大部分可逐渐好转；对于严重影响视力、患者同意手术者可考虑用方法去除中央岛.文档来自于网络搜索其他问题除以上常见情况外，在术后早期多出现眼部疼痛.这是因角膜创伤、角膜感觉神经末梢暴露所致.还有，在个别术后患者中尚可见到异物感、眼干涩、视物疲劳、暗处视力下降.异物感、眼干涩是由于长期滴用糖皮质激素导致泪膜成分改变；而视物疲劳与残留散光、角膜混浊与持续远视状态等有关；暗处视力下降，则由于角膜屈光特性地改变，引起光学像差，且昼夜变化呈不稳定状态.随着手术技术地发展，临床上相继出现了、术，并逐渐代替手术.我们对三种手术方式术后年效果比较，除并发症有差异外，患者均可获得良好地预期矫正视力.并发症术后早期（月内）主要是激素性高眼压、或角膜混浊、眼干；中期（月到年）主要是屈光回退、眩光.、及屈光回退分别为、、.后主要为激素性高眼压、屈光回退、和激素性青光眼，分别占、、、；后角膜上皮下混浊占，激素性高眼压占；后角膜瓣及瓣下混浊占，感染占，上皮下植入.术后均可出现眼干燥、眩光表现，分别为、，相对及发病率高，患者年左右明显好转.屈光度高、年龄大、术后激素用量不足是后地主要原因，术后激素用量大、时间长、患者未按医嘱用药是激素性高眼压或青光眼发生地主要原因.医源性因素、有脚手癣患者易发生感染.角膜瓣不全、薄厚不均、角膜瓣下异物是手术后角膜混浊地主要原因.准分子激光屈光性角膜手术安全、有效，患者获得了良好地、预期地屈光矫正；完善地术前检查、熟练地手术技巧、严格地无菌操作、合理地术后用药是避免严重并发症地重要手段.文档来自于网络搜索。