最实用的口腔住院病历
口腔住院病历
口腔住院病历
病历编号：XXXXXX
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：患者因左下颌牙龈肿胀疼痛，口臭，口腔异味，口腔不适，口干等症状，前往就诊。
病史：患者有高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
检查：患者左下颌出现牙龈肿胀，明显红肿，压痛明显，牙龈有明显渗出物。
口腔内气味刺鼻，口腔干燥，舌苔较厚。
诊断：1.左下颌急性牙龈炎；2.口腔异味；3.口腔干燥综合征。
处理：口腔护理，口腔漱口，对症治疗，补液，控制血糖，降压等治疗。
观察：观察患者是否有发热、头痛、恶心呕吐、情况加重等症状。
出院指导：
1.定期口腔护理，包括漱口、刷牙等。
2.控制补液，补充水分，保持水分平衡。
3.控制血糖，饮食控制、运动等。
4.避免熬夜、吸烟、喝酒等不健康行为。
5.定期复诊。
以上为患者口腔住院病历，仅供参考。
如有不适请及时就医。
口腔科住院病历范文(必备6篇)
口腔科住院病历范文(必备6篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!口腔科住院病历范文(必备6篇)口腔科住院病历范文第1篇XXX性别：男年龄：29岁户籍：广东人学历：中专/技校工作年限：5-8年期望薪资：面议工作地点：广州 - 不限求职意向：内科医生 | 护士/护理人员工作经验(工作了5年9个月，做了1份工作)门诊工作4年工作时间：20XX年3月至 20XX年12月职位名称：口腔医生工作内容：主要工作是镶牙，医牙，补牙，洗牙，正畸经验一般等.能独立接诊完成操作，仔细有耐心，语言表达清晰、流畅、具有良好的交流沟通能力教育经历20XX年7月毕业湛江中医学校口腔医学自我描述本人从事牙医工作6年，在卫生服务站上班4年，主要工作是镶牙，医牙，补牙，洗牙等。
口腔住院病历范文(3篇)
口腔住院病历范文(3篇)
对各级护理人员进行三基培训，组织全科护士学习各种护理风险应急
预案及护理核心制度，并在护理早查房和晨会进行各种基础理论知识、院
感知识和专科知识的提问，每月进行理论与技术操作考核。
各护理人员用
心参加医院组织的各种业务及技能操作培训，每位护士都能熟练掌握心肺
复苏急救技术及各种抢救操作技能与流程。
其中护理理论知识考核全科平
均分90分以上；技能操作考核：口腔护理平均分分、吸痰护理平均分分、心肺复苏平均分分。
病房每日定时通风，持续病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病
人带给安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，
加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。
20xx
年（1月至10月）住院病人618人次，同比去年住院病人577人次，增
长41人次；出院病人603人，同比去年出院病人555人次，增长48人次；一级护理及基础护理合格，无发生护理并发症，褥疮发生率为0。
护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程
中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人状况进行书写，能够客观、
真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规
书写的重要好处，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，
每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期
检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质
量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年x月至10月出院
病历603份，护理文书书写质量到达了95分以上。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。
就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。
为进一步治疗,经医嘱入院。
三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。
2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。
四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。
该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。
五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。
六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。
出院时已无明显不适。
嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。
七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。
同时应重视牙龈卫生,定期检查。
医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。
口腔科病历示范
口腔科病历示范病例一入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。
自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。
出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。
父50岁，身体健康。
母48岁，3年来经常有“胃痛”史。
一兄一妹，身体健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。
发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。
肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。
两眼瞳孔等大，对光反应存在。
外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。
口腔见专科情况。
颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。
腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。
心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部柔软平坦，无压痛。
肝、脾未触及。
外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛。
两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。
膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。
颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。
肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。
口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。
口腔科 住院病历
口腔科住院病历病历：口腔科住院病历患者信息：姓名：王先生性别：男年龄：45岁住院号：20211234入院日期：2021年5月15日疾病诊断：牙周炎合并牙髓炎主诉：王先生于近期发现牙龈红肿疼痛，伴有牙齿松动和口臭，口腔不适感明显加重，效果不显著，遂于2021年5月15日入院。
现病史：王先生牙周炎病程长达3年，之前曾轻微出血，但未引起重视。
近期，牙龈明显红肿，牙齿感到松动，出现口臭，出现不适感明显加重。
既往史：患者无特殊疾病史，无慢性疾病史，无口内外伤史，无过敏史。
过敏史：患者无过敏史。
个人史：患者无吸烟史，饮酒史，不吃辛辣食物，保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快。
家族史：患者没有家族中患牙周炎的人。
体格检查：患者神清，体温正常，呼吸、心率正常。
口腔检查显示，牙龈深红色，明显肿胀，有明显牙石堆积，牙结石现象。
有多颗牙齿感到松动。
口腔有明显口臭气味，并伴有口腔内的溃疡。
辅助检查：1.牙周检查：患者牙周深度增加，部分牙齿牙石明显，存在牙周袋。
2. X线检查：患者口腔X线片显示骨质密度减少，有牙周袋，无明显颌骨吸收和骨质破坏。
诊断：王先生口腔科住院诊断为牙周炎合并牙髓炎。
治疗过程：患者进行了全口牙结石清除，并进行了口腔抗菌治疗，口腔冲洗，局部漱口，并根据患者个人情况给予了口腔抗炎药物治疗，并定期进行口腔复查。
后续观察：患者症状稳定，口臭明显减轻，口腔不适感有所改善，牙齿松动减轻。
出院指导：1.保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快，使用牙线清洁牙齿间隙。
2.定期复诊，跟进治疗效果。
3.注意饮食习惯，良好的饮食结构。
4.保持心情舒畅，减少压力。
5.遵守医嘱，按时服药，定期复查。
以上为王先生的住院病历，详细描述了其口腔科疾病的病程、诊断和治疗过程，为患者出院后的康复起到指导和参考作用。
同时，强调患者在日常生活中保持良好的口腔卫生习惯和定期复诊的重要性，以确保治疗效果的长久效果。
最实用的口腔住院病历
住院病历姓名王凤职业：居民性别女住址山西大同市年龄 48岁入院日期 2012-5-7婚否已婚病史采取日期2012-5-7籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7民族汉病情陈述者患者本人主诉左下磨牙区肿痛5天现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔内脓肿”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。
婚育史：22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)
口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口内病例书写范文
口内病例书写范文# 口腔病例书写。
一、基本信息。
患者姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这牙疼得要命，感觉半边脸都不是自己的了，尤其是右边下面的大牙，咬东西的时候就像被电钻钻一样，都好几天了，实在受不了才来的。
”四、现病史。
患者自述大约一周前开始，右下后牙区出现疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性发作，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，变为持续性疼痛，并且向同侧耳部、面部放射。
进食时疼痛加剧，尤其是咬硬物的时候，疼痛简直“爆炸”。
自行服用过止痛药（具体名称不详），但是效果不佳，疼痛依旧反复发作。
这几天因为牙疼，吃饭也吃不好，觉也睡不香，整个人都没精神了。
五、既往史。
1. 否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 口腔方面，患者表示自己平时刷牙不太认真，有时候忙起来一天就刷一次牙，而且特别喜欢吃甜食，像什么糖啊、蛋糕之类的，基本没断过。
六、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差，牙石（++），色素沉着明显。
2. 右下第一磨牙远中邻面可见深大龋洞，洞内有大量食物残渣及软垢，龋洞内探诊疼痛明显，且探及穿髓孔，有少量血液渗出。
冷诊（+++），热诊（+++），叩诊（++），松动度（-）。
3. 右下第二磨牙近中邻面龋损，龋洞中等深度，探诊敏感，冷诊（+），热诊（+），叩诊（±），松动度（-）。
4. 牙龈红肿，龈乳头充血，探诊易出血，尤其右下后牙区牙龈炎症明显。
七、辅助检查。
1. X线牙片显示：右下第一磨牙远中邻面龋坏已累及牙髓腔，根尖周未见明显异常阴影；右下第二磨牙近中邻面龋损达牙本质深层，接近牙髓腔。
八、诊断。
1. 右下第一磨牙慢性牙髓炎急性发作。
2. 右下第二磨牙中龋。
3. 慢性龈炎。
九、治疗计划。
1. 右下第一磨牙。
首先进行根管治疗，分多次就诊。
第一次：开髓引流，缓解疼痛。
向患者解释道：“咱这颗牙里面的牙髓已经发炎了，就像一个小火炉在里面烧呢，现在先把这个‘火炉’的口子打开，让里面的压力释放出来，疼痛就会减轻很多。
口腔护理病历模板范文
口腔护理病历模板范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如教师、程序员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[X年X月X日]二、主诉。
患者说：“大夫啊，我这牙可把我折磨坏了。
这几天吃啥都不得劲，左边大牙那地方老是疼，而且感觉嘴巴里老是有股怪味，可难受了。
”三、现病史。
患者大约在一周前开始感觉左侧磨牙区域隐隐作痛，刚开始以为是上火了，就猛喝水，吃了点降火的药，可是这疼痛不但没减轻，还越来越严重了。
现在呢，只要一嚼东西，那疼得就像有小针在扎一样。
而且这几天发现自己口气不清新，以前早上起来口气有点味，刷个牙就好了，现在整天都有，自己都嫌弃自己。
患者还提到，他平时比较爱吃甜食，像巧克力、蛋糕啥的，一天不吃就馋得慌。
刷牙呢，也就是早晚随便糊弄两下，也没太在意。
最近工作忙，晚上熬夜也比较多，感觉整个人都没什么精神，牙也跟着捣乱。
四、既往史。
患者说自己身体还算可以，就是以前有过几次感冒，也没其他啥大病。
不过呢，小时候换牙的时候，牙齿长得就不是很整齐，而且那时候还经常牙疼，去小诊所看过几次，具体怎么处理的也记不太清了。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者的嘴巴，就看到左侧下颌磨牙有明显的龋洞，龋洞周围的牙齿组织颜色有点发黑，像是被墨水染过似的。
牙齿表面还有不少软垢和牙石，尤其是靠近牙龈的地方，就像给牙齿围了一圈脏兮兮的“小城墙”。
牙龈呢，也有点红肿，就像刚被人揍了一拳似的，特别是在龋坏牙齿附近的牙龈，颜色更红，还有点发亮。
再看看患者的口腔黏膜，总体还算正常，但是在左侧颊黏膜上有个小小的溃疡，大概有小米粒那么大，周围有点红红的，中间是白色的，患者说这个溃疡也疼得很，特别是碰到的时候，像被火烧了一下。
2. 探诊。
用探针轻轻探了探那个龋洞，我的乖乖，患者差点没从椅子上跳起来，疼得直叫唤。
龋洞还挺深的，探针进去的时候感觉阻力不大，这说明龋坏已经挺严重了，估计离牙髓不远了。
口腔科住院病历范文份
口腔科住院病历范文份文章一：口腔科住院病历范文姓名：王先生年龄：40岁性别：男住院号：20220101 入院日期：2022年1月1日主诉：牙痛、咀嚼困难已3个月。
病史：患者有吸烟史和过度饮酒史。
3个月前开始出现牙痛和咀嚼困难，伴有口臭和口干。
患者之前在社区医院治疗过，但效果不佳。
前来就诊，建议进行口腔检查和治疗。
体格检查：口腔检查：口腔干燥，唇颊粘膜炎症表现、呈现浅裂。
上颌右侧牙齿龋齿，已严重磨损，需要拔牙。
下颌右侧牙齿牙髓炎，需要进行根管治疗。
其他牙齿存在龋齿，但未到需要治疗的程度。
医学检查：无特殊发现。
诊断：上颌右侧龋齿，需要拔牙;下颌右侧牙齿牙髓炎，根管治疗。
治疗方案：在降低口干的基础上，拔牙和根管治疗。
过程：患者进行预处理，如清洁口腔和麻醉。
在治疗过程中，患者有轻微的疼痛感。
拔牙后，出现轻度出血，但很快止住了。
观察结果：治疗后，患者出现镇痛效果。
随着治疗的持续，牙齿疼痛，咀嚼困难等症状不断缓解。
结论：在降低口干的基础上，进行拔牙和根管治疗，是治疗口腔疾病的有效措施。
文章二：口腔科住院病历范文姓名：吕女士年龄：32岁性别：女住院号：20101111入院日期：2020年11月11日主诉: 牙齿松动、牙痛。
病史：患者因饮食不注意，导致牙齿出现龋齿，龋坏明显。
去年曾到医院就诊并治疗，但一直没有完全治愈。
2个月前，患者发现牙齿逐渐松动，咬东西时常常出现牙痛。
就诊之后，拍了牙片，确诊为牙结石严重。
体格检查：口腔检查：齿龈红肿、呈现明显的牙结石形成，有一些龋齿残留。
右上颌第二磨牙丧失牙冠和一些较大的龋洞。
牙上的合成渗出物和牙髓刺激存在明显症状。
口气增大、呼吸不畅，有喉部不适感。
医学检查：血常规、血生物化学、心电图均无不正常。
诊断：牙结石严重、病情严重，需要及早治疗。
牙齿出现松动现象，可能需要拔牙。
治疗方案：清理牙结石，治疗牙髓炎，拔牙。
过程：在麻醉后，清理了牙结石和一些龋齿残留。
进行牙髓治疗，缓解口气增大和喉部不适感。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病历概述
患者,男,35岁。
主因“左下周围炎症2周”于2022年月日就诊。
患者2周前无明显诱因出现左下智齿周围疼痛,伴肿胀,影响进食。
既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
门诊口腔专科医师初步诊断为左下智齿周围炎,建议住院拔除左下智齿。
经全身及局部检查后拟行左下智齿拔除术。
患者病情稳定,术后恢复良好,于术后第3天出院。
二、病史特点
1. 本病例主要症状为左下智齿周围疼痛和肿胀,病程2周,影响进食。
2. 患者既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
3. 初步诊断为左下周围炎。
三、辅助检查
1. 血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果正常。
2. 线片示左下智齿未完全冠出,周围软组织肿胀。
3. 全身检查:各系统检查未见明显异常。
四、治疗过程
1. 患者入院后完善相关检查,未见手术禁忌症。
2. 于月日在局部浸润麻醉下顺利实施左下智齿拔除术。
3. 术后予以冰敷,嘱咐口腔保洁及进食注意事项。
4. 观察患者伤口愈合情况良好,未见出血、肿胀等异常。
五、术后病程
患者术后恢复良好,伤口愈合一期治疒,未出现感染等并发症。
于术后第3天痊愈出院。
六、讨论及建议
本例患者为典型左下智齿周围炎,根据病情需要住院实施拔牙手术治疗。
术后通过口腔保洁、抗炎等治疗,痊愈出院。
建议患者出院后定期复诊,加强口腔卫生保健。
如再出现口腔疼痛、肿胀等异常,需及时就医治疗。
中医口腔科住院病历范文
中医口腔科住院病历范文患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：科室：中医口腔科入院时间：2021年5月1日出院时间：2021年5月5日主诉：患者主诉口腔疼痛、牙龈出血、口腔溃疡3个月余，就诊多地未见明显效果。
病史：患者5年前开始出现牙龈出血现象，曾到多家西医诊所就诊，口服止血药及漱口水治疗，但效果有限。
近3个月来，口腔疼痛和溃疡加重，疼痛难忍，影响进食和言语。
既往史：1. 高血压，5年前确诊。
2. 无其他系统性疾病。
过敏史：无特殊过敏史。
体格检查：1. 一般情况：患者神色痛苦，表情呈疼痛状。
2. 体温：正常，36.8°C。
3. 口腔检查：- 牙龈：出血，颜色苍白。
- 念珠菌感染：可见口腔内白斑。
- 口腔溃疡：舌尖、颊粘膜可见溃疡、糜烂区域。
- 牙齿：龋齿、脱落明显。
初步诊断：1. 口腔溃疡2. 牙龈出血治疗方案：1. 中医治疗方案：- 中药煎剂：玄参、黄连、黄芩、黄柏、白芍等，口服。
- 中药外敷：三七、夏枯草、金银花煎水，口腔冲洗。
- 饮食调理：忌辛辣刺激食物，多吃清淡易消化的食物。
2. 西医治疗方案：- 口腔清洁：口腔冲洗，保持口腔清洁。
- 抗炎药物：含漱或口服抗生素。
- 牙科治疗：龋齿修复、牙龈整形等。
预后评估：根据患者目前的病情和治疗方案，中医治疗与西医治疗相结合，预计疼痛和溃疡症状可以得到缓解，并改善牙龈出血情况。
预计患者可于5月5日出院，术后定期复查。
注意事项：1. 出院时嘱患者注意口腔卫生，避免辛辣食物，多吃维生素丰富的食物。
2. 预约复诊时间：5月15日。
以上是本次中医口腔科住院病历范文，供参考使用。
具体诊疗方案请在专业医生指导下进行。
口腔病历标准书写范文
口腔病历标准书写范文
患者信息：
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 出生日期：XXX
电话号码：XXX 职业：XXX 住址：XXX
首次就诊日期：XXX 复诊日期：XXX
主述症状：患者主诉XXX（例如：牙痛、牙龈出血等），症
状出现时间XXX，症状特点XXX。
既往病史：患者个人或家族中是否有与口腔相关的疾病或病
史（例如：龋齿、牙周疾病、口腔癌等）？
口腔检查：
1. 外部检查：观察面颊、嘴唇、舌苔、口底等部位的异常情况，如发炎、溃疡、出血等。
2. 牙齿检查：检查各个牙齿的情况，包括龋齿、掉牙、牙齿移位、牙髓炎等。
3. 牙周检查：检查牙龈的情况，如牙龈出血、红肿、牙龈退缩等。
4. 口腔黏膜检查：检查口腔黏膜的状况，如溃疡、斑块、肿瘤等。
5. X光检查：如有必要，进行牙齿或颌骨的X光检查。
诊断结果：
根据患者的主述症状及口腔检查结果，得出初步诊断，如：XXX（例如：急性牙髓炎、慢性牙周炎等）。
治疗计划：
根据诊断结果，制定后续的治疗计划，如：XXX（例如：修复龋齿、洗牙、牙周治疗等）。
治疗过程及效果：
详细记录治疗过程及效果，包括治疗方法、操作步骤、所使用的药物等。
随访计划及建议：
根据患者的病情及治疗效果，制定随访计划，并给出相应的口腔卫生及预防建议。
备注：
记录其他需要补充说明的内容，如过敏史、特殊注意事项等。
医生签名：
XXXXX（医生姓名）日期：XXX。
口腔科住院病历范文份
口腔科住院病历范文份文章一：口腔科住院病历口腔科住院病历是口腔科医生用于记录病人住院过程中的诊治情况和医疗过程的一种重要文献资料。
它的内容应包括病史、体检、诊断、治疗计划、治疗过程和结局等方面。
病历书写要遵循法律规定，注意文明用语，准确客观，符合医学道德要求。
病历的基本格式和内容是：1. 住院记录：包括患者基本信息、主述、既往史、个人史、家庭史、行为联系病史等。
2. 临床检查：包括常规检查、口腔科检查、口腔CT、颞下颌关节检查等。
3. 辅助检查：如口腔X线片、颅面X线片、软组织CT等。
4. 诊断：从病史、体征、检查结果等全面分析，得出的初步诊断，再根据所做的更全面、更专业的检查确定最终诊断。
5. 治疗过程：包括手术治疗、药物治疗、特殊治疗、康复治疗等。
6. 注意事项：病情观察和护理、饮食等方面的说明。
7. 预后和随访：包括术后各项指标的动态观察、康复时间和随访，以及建议。
总之，一份完整的口腔科住院病历应是一个具有逻辑性、概括性、详细性、完整性和规范性的文献资料，可以为医生的病人监护和科学决策提供有力的支持。
文章二：口腔科住院病历的重要性口腔科住院病历不仅是病人医疗过程的记录，更是医生诊断、治疗和病情观察的重要工具。
遵循规范化的书写标准，口腔科医生可以及时了解病人的病情变化，制定相应的治疗方案，更好地为患者服务。
1. 提供细致的病史信息口腔科住院病历记录病人的病史信息，包括既往病史、现病史和家族史。
这是医生进行初步诊断的重要依据，对于并发症的防范、慢性疾病的治疗及手术风险评估都具有决定性作用。
2. 提供详尽的身体检查结果口腔科住院病历记录详细的身体检查结果，包括病人的生命体征、口腔科检查结果、辅助检查等。
医生可以根据检查结果评估病人的身体状况和疾病的程度，按照相应的治疗方案进行治疗和观察。
3. 提供实时的治疗过程记录口腔科住院病历记录医生对患者的治疗过程，包括手术治疗、药物治疗、特殊治疗和康复治疗等。
口腔病历模板
口腔病历模板患者XXX，女，35岁，发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
口腔检查显示6浅龋，颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
治疗方案为去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱患者近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物，若不适感明显，及时复诊。
患者XXX，女，35岁，右下后牙进食甜食发酸一周。
口腔检查显示6中龋，颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
治疗方案为去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱患者近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物，若不适感明显，及时复诊。
患者XXX，女，35岁，右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
口腔检查显示6深龋，远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
治疗方案为去腐净后达牙本质深层，修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱患者近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物，若不适感明显，及时复诊。
患者XXX，女，35岁，右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
口腔检查显示慢性牙髓炎，需要进行治疗。
治疗方案需要根据具体情况制定，不在此进行说明。
病史：三个月前，患者发现右下后牙有洞，食物时常嵌入洞内，有轻微不适感，但未接受治疗。
随着时间的推移，右下后牙的咀嚼不适感逐渐加重，尤其在傍晚更加明显。
晨起用凉水漱口也会感到刺痛。
一天前突然出现了剧烈疼痛，因此前来就诊。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。
X-XXX：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。
诊断：6慢性牙髓炎治疗：首先向患者详细介绍了病情、治疗计划和相关费用，并得到了患者的知情同意。
治疗过程中，先进行了6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔的操作。
口腔病历模板
口腔病历模板
患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：联系电话：地址：
主诉。
患者主诉，患者自述口腔不适、疼痛、出血、肿胀等症状。
现病史。
患者口腔疾病病程，患者口腔疾病的发病时间、症状表现、病情变化等详细描述。
既往史。
患者既往口腔疾病史，患者以往是否有过口腔相关疾病、手术史、治疗史等。
个人史。
患者个人口腔卫生习惯，患者口腔卫生习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等个人生活习惯。
家族史。
患者家族口腔疾病史，患者家族中是否有口腔疾病史，如龋齿、牙周病、口腔肿瘤等。
体格检查。
口腔检查，患者口腔检查所见，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜、舌、颌面部等情况。
辅助检查。
口腔X线片、口腔CT、口腔MRI等辅助检查结果。
诊断。
根据患者口腔病史、体格检查、辅助检查等综合分析，对患者口腔疾病进行明确的诊断。
治疗方案。
根据患者口腔疾病的诊断结果，制定详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、口腔护理等。
随访及复查。
制定患者口腔疾病的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项。
对患者口腔疾病的注意事项，包括饮食、口腔卫生、生活习惯等方面的指导。
总结。
对患者口腔疾病的诊疗过程进行总结，提出个人见解和建议。
以上为口腔病历模板，医生应根据患者实际情况进行详细记录，并在诊疗过程中严格遵守医疗伦理和法律法规，确保患者信息的保密和隐私权的尊重。
口腔科 住院病历
口腔科住院病历
以下提供一份口腔科住院病历书写范文供参考：
慢性牙周炎
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史，否认血液疾病史。
检查：右下12左下12排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查程度吸收达根长1/3左右。
诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎，牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗方案：
1. 进展彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2. 进展口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3. 一个月后在酌情进展下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4. 术后定期复查，维护疗效。
如需更完整的病历内容，建议咨询专业的口腔医生。
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住院病历姓名xx职业：居民性别女住址xx市年龄48岁入院日期2012-5-7婚否已婚病史采取日期2012-5-7籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7民族汉病情xx患者本人主诉左下磨牙区肿痛5天现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔内脓肿”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经xx：岁已绝经。
婚育xx：22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
xx一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。
无规律。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音。
听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动正常。
心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无抬举性搏动，无震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常，大小如下表。
锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ23Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ9听诊：心率84次/min，心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
周围血管未见异常。
腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝、脾肋下未及。
叩诊：肝区无叩击痛。
腹部无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门未检。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查暂未报。
入院诊断：口腔内脓肿出院诊断：病历记录者：日期病程记录2012年5月7日16:30王凤，女性，48岁，已婚，居民，左下磨牙区肿痛5天，于2012年5月7日门诊拟“口腔内脓肿”入院。
患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔内脓肿”收住。
体检检查T36.7℃，P 84次发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径3.5mm,对光反应良好。
耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。
无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。
口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。
咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率84次/分。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
Murphy’s征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。
肝脾区、双肾区无叩击痛。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。
生理反射存在，病理征未引出。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
初步诊断：口腔内脓肿诊断依据：1、左下第三磨牙智齿冠周炎病史2、压龈袋有脓液流出3、下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，4、翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。
治疗计划：1、完善入院相关检查。
2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。
3、局部冲洗上药，拔出病灶牙。
签字：2012年5月8日9:00孟宝琴主任医师查房记录今日查房，仍感疲乏，夜间跳痛难睡眠，饮食由于张口受限缓解只能进流食，二便正常。
查体：T36.2℃P 72次/分,R 18次/分神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体轻度肿大。
左下颌智齿牙龈袋压之溢脓，翼下颌皱襞处波动明显，张口受限，1.8cm，左颊部肿胀，疼痛剧烈，下颌支及下颌角区压痛明显，经穿刺有脓液。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率72次/分，心律欠规整，时有早搏。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
治疗方式为：1.用2%的过氧化氢，生理盐水反复冲洗左下智齿冠周牙龈袋，至溢出液清凉为止。
擦干牙龈袋，用探针蘸碘甘油滴入牙龈袋，每日1-3次。
2.静滴抗菌消炎药，从口内翼下颌皱襞作口腔颌面软组织清创。
孟宝琴主任医师查房后根据患者病史体征及体格检查，同意目前诊断及治疗，建议及早切开引流，防止下颌升支部的边缘性骨髓炎，遵上级医师指示并执行，用药暂如前，继观疗效。
签字：2012年5月9日9:00今日查房，患者诉疼痛缓解，张口度两指，仍感疲乏，夜间睡眠尚可，饮食好转，二便正常。
查体：T36.5℃P 70次/分,R 18次/分神清语利，精神略差，查体合作。
咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率70次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
用药暂如前，局部冠周炎治疗，清创术后换药，继观疗效。
签字：2012年5月日10:00今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。
查体：T36.7℃P 70次/分,R 18次/分神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体无肿大。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。
嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。
签字：2012年5月日10:00今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。
查体：T36.7℃P 70次/分,R 18次/分神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体无肿大。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。
嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。
签字：2012年5月日10:00今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。
查体：T36.7℃P 70次/分,R 18次/分神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体无肿大。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。
嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。
签字：出院记录王凤，女性，48岁，已婚，农民，主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重4天，，于2012年3月30日门诊拟“冠心病（心绞痛）”入院。
2012年4月7日临床治愈出院，共住院7天。
病人入院时劳累后胸闷、心悸伴疲乏，心电图示心悸缺血表现。
入院后给予果糖二磷酸钠，灯盏花素和脉络宁，营养心肌及活血化瘀保护心脏，改善微循环等治疗7天，目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转，予以好转出院。
出院诊断：出院医嘱：21.冠心病（心绞痛）.1、避风寒，注意休息。
、按时服药，不适随诊。
签字：。