病情告知书-脑梗死
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗塞知情同意书
xxxxxxxxx医疗安全知情同意书
患者姓名 xxx 性别 xx 年龄 xx岁
住址 xxxxx 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 xxxxxx 因双xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 上肢活动度尚可
等症状在我院（所）就诊，经检查发现以下体征 Txxxxxxxxxxxxxx 目前初步诊断为 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 考虑到患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会危及患者的生命，建议
到敦煌市医院或者敦煌市中医院就诊治疗。
同时我们会帮助您做好转诊工作。
同意转诊，请在此签字：
年月日医生签名年月日
不愿意转诊：关于患者目前的病情、可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详
细告知。
我知道患者的病情危重，在治疗期间随时可能出现意外（死亡）以及不可预测
的其它后果等情况，但我们自愿在此继续治疗，并因此产生的一切不良后果，包括人身
损害及经济损失由我们自行承担责任。
患者或授权亲属签名：
年月日医生签名
年月日。
精神分裂症合并脑梗死告知书Microsoft Word 文档
洞口县中医院精神科关于精神病患者合并脑梗死情况的告知书患者（姓名）：先生/女士之法定监护人：根据本医院医生的临床检查及实验室的检查检验的结果，目前患者（姓名）：患有：1 脑梗塞；2精神专科诊断：。
而脑梗塞可以引起肢体运动、精神活动障碍。
患者年龄大于55岁或有糖尿病、高血压、高血脂者，心脑血管意外等再次发作的风险明显增大，门诊院外服药期间，容易出现心脑血管意外、甚至瘫痪死亡的情况，本专科医生在取得患方承诺服药期间一旦患者出现心脑血管意外纯属碰巧，并非治疗所致后才处方施药。
患者在住院或门诊服药期间可以出现：1跌伤或撞伤，严重时可以有骨折、内脏（肝脾）破裂，此种情况难以防范。
2对药物的耐受性下降，容易出现毒副反应，重者可能死亡。
3 意外不幸：跌倒可以导致颈椎骨折，肢体瘫痪；头颅着地可以导致颅内出血，出现死亡、肢体瘫痪、植物人状态、痴呆等。
住院期间尽管医院采取加强护理监护，尽量避免可能发生的意外，但是猝倒发作往往没有预兆，发作突然，防不胜防，为了避免日后不必要的医患纠纷，建议请监护人指派专人贴身监护；如果不能指派专人贴身监护，万一出现以上不遂人愿的情况，医院及医护人员免责，后果由监护人自负，否则医患关系无法建立。
如果监护人坚持在目前情况下在本科室接受治疗，并且未能指派专人贴身24小时监护，请签字授权医院，并且声明：万一出现上面可能出现的情况，医院及医生免责，后果自负，不采取非法手段干扰医院及医生的正常医疗工作。
门诊服药期间如果出现心脑血管病等意外纯属碰巧，并非治疗所致，医生免责。
患者的法定监护人签名画押：与患者的关系：主管医师签名：精神科科主任：尹雪峰护士长：吴凤玉20 年月日（◆特别说明：本书用于首次于本院诊疗时例行告知，以后诊疗时不再另行告知；住院告知时随病历存档；门诊告知时由主治医生保存，以证明医生尽到告知义务）。
脑梗死病历书写范本
脑梗死病历书写范本主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，10天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人经历:在自己的家乡长大。
小学文化。
否认长期在外地居住史。
否认疫区和疫水的接触史。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认牧区、矿区、高氟区、低碘区的生活史。
日常生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟习惯。
否认饮酒习惯。
否定冶游的历史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
脑梗塞患者病情告知书
脑梗塞患者病情告知书姓名___________性别____年龄____岁科别______病区_____床号____住院号______为了便于患者及家属及时了解有关疾病的诊断、治疗、预后等方面的信息,便于行使患者本人或家属对疾病诊疗相应的决定权利;现将病情告知如下：一、临床特点1多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有TIA 发作;2病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动; 3临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状;⑷病情反复发作加重;二、检查所有患者都应做的检查：①平扫头脑CT或MRI,②血糖、肝肾功能、血脂分析和电解质、血同型半胱氨胺酸、感染性疾病筛查,③心电图和心肌缺血标志物,④全血计数包括血小板,⑤氧饱和度;⑥ PT、APTT、INR、FIB,⑦胸片,⑧ TCD,⑨颈动脉B超;三、脑梗塞的病因血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因,如高血压、脑动脉硬化、心脏病、脉管炎、长骨骨折等;四、并发症1、颅高压症重者脑疝,2、血压升高或降低,3、肺炎及肺水肿,4、高血糖,5、吞咽困难,6、上消化道出血,7、尿失禁与尿路感染,8、抑郁与焦虑状态,9、心脏损害包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭等,10、急性肝、肾功能衰竭,11、水电解质紊乱、12、深静脉血栓形成与肺栓塞,13、继发性癫痫,14、褥疮,15、脑出血五、治疗脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗;在一般内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施;通常按病程可分为急性期1 个月,恢复期2～6 个月和后遗症期6 个月以后;重点是急性期的分型治疗,腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成;在<6 小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗;一内科综合支持治疗：如血压的调控二抗脑水肿、降颅高压三改善脑血循环：恢复或改善缺血组织的灌注;四神经保护剂治疗,据情况也可选择亚低温、高压氧治疗;五康复治疗：早期将患肢置于功能位,如病情允许,危险期过后,应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗;六并发症治疗六、预后脑梗塞虽说可以治疗,但死亡率很高;致残率也很高,我国高达80%;如有下列之一者预后差,甚至危及生命：1、大面积脑梗塞或进展型脑梗塞或反复发作性脑梗塞;2、梗塞部位：如脑干梗塞;3、出现严重并发症：颅内压增高形成脑疝,脑出血,肺炎及肺水肿,上消化道出血,心脏损害包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭等,急性肾功能衰竭,深静脉血栓形成,肺栓塞;4、原有基础病：如冠心病、心律失常、风心病、心脏手术后、心衰、脉管炎、糖尿病等等;5、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险;七、我们将竭尽全力为患者诊治,但患者或家属可以选择请上级医院教授会诊或转上级医院诊疗;若患者及或家属对医师告知的病情内容已经清楚并理解,请签名;患者代理人签名：____________________患者近亲属签名:_____________与患者关系_______告知医师签名：_________________年月日时分。
病重告知书
病重告知书
姓名: 性别: 年龄: 岁
科别:心病科病室:心病科病区床号:
住院号:
临床诊断：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、心跳骤停、猝死、高血压危象。
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝。
3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克、肺性脑病、昏迷。
4.弥散性血管内凝血（DIC）。
5.多器官功能衰竭。
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗透性昏迷。
7.其他。
住院期间请24小时留陪护，避免私自外出，预防跌倒，以防出现一起意外。
根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
患者或法定代理人签名：医师签名：唐芳
与患者本人关系：关系谈话地点：医师办公室
联系人电话：
年月日时分年月日时分。
脑梗塞诊断证明怎么写
脑梗塞诊断证明怎么写尊敬的医生：我是XXX（患者姓名），我在此请求您出具一份脑梗塞诊断证明。
根据我在您诊所的检查结果以及您的诊断意见，我被确诊为脑梗塞患者。
由于一些特殊原因，我需要提供一份详细的诊断证明。
据您的检查结果显示，我在XX日来您的诊所就诊，出现了头痛、乏力、眩晕、言语不清等症状。
根据您的专业判断，在对我进行详细的问诊和身体检查后，您初步怀疑我可能患有脑梗塞。
为了明确诊断，您安排了进一步的检查，如脑CT、脑核磁共振等。
在脑CT和脑核磁共振的检查结果出来后，您向我解释了检查结果，并作出了最终的诊断：我患有左侧大脑中动脉脑梗塞。
您解释说，脑梗塞是由于血管痉挛、血栓形成或动脉堵塞导致大脑供血不足而引起的疾病。
通过检查，您发现了左侧大脑中动脉的一部分存在堵塞现象，这导致了我出现头痛、乏力、眩晕、言语不清等症状。
您也向我解释了脑梗塞的可能后果，如失语、瘫痪等严重后果。
鉴于此，您建议我尽快开始治疗，以避免进一步的后果。
根据您的建议，我已经开始了治疗。
我正在服用抗凝药物、抗血小板药物，并定期到您的诊所进行随访和进一步检查。
鉴于我需要提供脑梗塞诊断证明，我特此请求您出具一份详细的证明文件，以便我在相关场合使用。
我希望这份证明文件能包括以下主要内容：第一，详细的诊断结果。
请您在证明文件中明确指出我患有脑梗塞，以及脑梗塞的具体类型和部位。
如果有相关的影像资料，也请您在证明文件中提及，以进一步证明我的病情。
第二，病情介绍。
请您在证明文件中详细介绍我的病情，包括我的主要症状和病情严重程度。
您可以描述我的主要症状、诊断依据、治疗方案和治疗效果等。
第三，治疗建议。
请您在证明文件中说明我目前正在接受的治疗方案，以及治疗的预期效果。
您可以进一步建议我应该如何配合治疗，如定期复诊、康复训练等。
第四，意外事故处理建议。
请您在证明文件中提供我患有脑梗塞后的相关治疗建议，包括应注意的事项、应避免的危险因素以及在意外事故发生时的应急处理措施等。
脑梗死 病情说明指导书
脑梗死病情说明指导书一、脑梗死概述脑梗死（cerebral infarction）又称脑梗塞、缺血性脑卒中，是一种常见的脑血管疾病，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
患者常有偏瘫、感觉障碍、恶心、呕吐等症状。
英文名称：cerebral infarction。
其它名称：脑梗塞、缺血性脑卒中。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：无结论。
发病部位：头部,颅脑。
常见症状：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、头痛、呕吐、昏迷、吞咽困难。
主要病因：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞。
检查项目：头颅CT、MRI、经颅多普勒检查、脑脊液检查。
重要提醒：预防脑梗死的重点在于积极控制血压、血糖和血脂水平，及时治疗心脑血管疾病，并养成良好的生活习惯，适当进行体育锻炼。
临床分类：1、根据临床表现分类可将脑梗死分为四型，即全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。
2、按病因分类可分为五型，即大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。
二、脑梗死的发病特点三、脑梗死的病因病因总述：导致脑梗死的原因有很多，其中最主要的三种病因为大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞。
基本病因：1、大动脉粥样硬化性脑梗死大动脉粥样硬化是脑梗死的常见原因，主要是因血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注导致。
（1）血栓形成动脉粥样硬化病变可促进血小板的黏附、聚集和释放，进而导致血栓形成。
随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成，最终导致管腔闭塞。
（2）动脉到动脉栓塞是指动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子堵塞远端血管。
脱落的栓子可能是动脉粥样硬化斑块碎片、动脉粥样硬化部位形成的血栓部分或完全脱落所形成。
（3）载体动脉病变堵塞穿支动脉动脉粥样硬化斑块或血栓形成覆盖穿支动脉的开口，导致穿支动脉闭塞。
脑梗死文档
主诉：口齿不清、右侧肢体活动障碍2天。
现病史：患者于2天前无明显原因出现口齿不清，右侧肢体活动障碍，无头痛头昏及恶心呕吐，无意识改变及抽搐，无大小便失禁，休息后无缓解。
今为明确诊断，前来我院查头颅MRI示：1、左半卵圆中心腔隙性脑梗死（急性期）；2、双侧脑室旁白质、双侧半卵圆中心多发腔隙性缺血、梗死灶。
拟“脑梗死”收入住院。
患者神志清，精神可，食欲、睡眠、大小便正常，近期体重变化不详。
既往史：既往有“高血压”病史，最高血压不详，未正规服药，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等慢性病史；无外伤、手术、输血史及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及居住原籍，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，有2子3女，均体健。
家族史：家族中无遗传病、传染病、肿瘤病史、精神病史和类似病史。
体格检查T：38.0℃P：100次/分R：20次/分BP：146/80mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，神志清，被动卧位，表情自如，检查合作。
皮肤粘膜：无黄染、瘀斑及出血点。
淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅五官端正，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射正常，耳鼻无异常，唇红，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部：颈部对称无抵抗，颈静脉无怒张，肝静脉回流征阴性、颈动脉无异常搏动，颈部无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm第五肋间，无震颤，心界不扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部：腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。
肛门、直肠：无痔疮、肛裂。
外生殖器：未查。
脊柱：呈生理性弯曲、活动正常。
四肢;无畸形、双下肢无水肿、活动正常。
神经系统：意识清楚，眼球向各方向运动到位，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震。
脑梗死病案模板
入院记录姓名：XXX 出生地：山东诸城性别：女 职业：农民年龄：75岁 入院时间：2016-1-1 14:50民族：汉族 记录时间：2016-1-1 15:50婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人主 诉：头晕伴左侧肢体活动不灵1天。
现病史：患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，有左口角歪斜，伴头痛、头晕、恶心，无呕吐，无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。
在外未处理，病情未见好转，即由其家人送我院就诊。
门诊以"脑梗塞、高血压病"收入院。
自发病以来，患者饮食正常，睡眠可，精神差，大、小便无异常，体力下降，体重无明显变化。
既往有高血压病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲双胍片及格列齐特片”治疗，具体用药剂量不详，服药欠规律。
既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不详。
有胃大部切除术病史。
个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史，无服用药物成瘾史，平素少锻炼。
月经婚育史：月经14—51岁，色正常，量中等，无血性白带及异常分泌物。
适龄结婚，育有3女1子，子女皆身体健康。
家族史：丈夫10年前死于脑出血。
无家族性遗传病、肿瘤及传染病史。
体格检查T 35.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 160/80mmHg 老年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
脑梗死病假情况说明范文
脑梗死病假情况说明范文
尊敬的[公司/机构名称]：
本函旨在说明本人因突发脑梗死而需请假的情况。
在[具体日期]，我
经历了一次脑梗死发作，经医院诊断确认，并立即接受了紧急治疗。
医生建议我需要一段时间的休息和康复治疗，以促进身体恢复和预防
病情进一步恶化。
脑梗死是一种突发性疾病，其影响可能包括但不限于言语障碍、肢体
无力、认知功能下降等。
目前，我正处于康复阶段，需要定期进行物
理治疗和药物治疗，以改善症状并恢复日常生活和工作能力。
根据医生的建议，我预计需要[具体天数]的病假。
在此期间，我将遵
循医嘱，积极配合治疗，并定期进行复查，以确保病情稳定。
同时，
我也会与我的团队保持沟通，确保我的工作职责得到妥善安排和处理。
我深知请假可能给团队和工作带来不便，对此我表示诚挚的歉意。
我
承诺一旦身体状况允许，我将尽快返回工作岗位，并尽我所能弥补因
请假造成的工作延误。
感谢贵公司/机构的理解与支持。
我期待着康复后能够重返工作岗位，
并继续为公司/机构贡献我的力量。
此致
敬礼！
[您的姓名]
[您的职位]
[您的联系信息]
[日期]
请注意，这只是一个模板，具体内容应根据个人实际情况进行调整。
在实际使用时，应确保所有信息的准确性，并且与医生的诊断和建议保持一致。
同时，建议在提交病假申请前，与公司或机构的人力资源部门沟通，了解相关的请假政策和程序。
脑梗塞患者病情告知书
脑梗塞患者病情告知书姓名___________性别____年龄____岁科别______病区_____床号____住院号______为了便于患者及家属及时了解有关疾病的诊断、治疗、预后等方面的信息，便于行使患者本人或家属对疾病诊疗相应的决定权利。
现将病情告知如下：一、临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。
（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。
（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
⑷病情反复发作加重。
二、检查所有患者都应做的检查：①平扫头脑CT或MRI，②血糖、肝肾功能、血脂分析和电解质、血同型半胱氨胺酸、感染性疾病筛查，③心电图和心肌缺血标志物，④全血计数包括血小板，⑤氧饱和度。
⑥PT、APTT、INR、FIB，⑦胸片，⑧TCD，⑨颈动脉B超。
三、脑梗塞的病因血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因，如高血压、脑动脉硬化、心脏病、脉管炎、长骨骨折等。
四、并发症1、颅高压症重者脑疝，2、血压升高或降低，3、肺炎及肺水肿，4、高血糖，5、吞咽困难，6、上消化道出血，7、尿失禁与尿路感染，8、抑郁与焦虑状态，9、心脏损害（包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭等），10、急性肝、肾功能衰竭，11、水电解质紊乱、12、深静脉血栓形成与肺栓塞，13、继发性癫痫，14、褥疮，15、脑出血五、治疗脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。
在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。
通常按病程可分为急性期（1 个月），恢复期（2～6 个月）和后遗症期（6 个月以后）。
脑梗死大病历书写规范模板范文
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张三这老爷子，年岁虽高但身体一直还算硬朗。
可近来，他总觉得左边手脚不太听使唤，麻麻的，走起路来也费劲。
更糟的是，连说话都变得不利索，吞东西也感觉喉咙里像有东西堵着。
这一下子，生活可就不那么方便了。
说起来，他这毛病其实是一周前开始的。
刚开始时，他也没太在意，以为是年纪大了，身体有些小毛病也正常。
哪知道，这症状越来越重，走路都要人扶着了。
家人一看这情形，赶紧带他去了医院。
医生一检查，说是脑梗死。
为了治疗，他就转到了我们这里。
老爷子平时身体还行，就是有高血压这个老毛病，不过他一直都在吃药控制。
除了这个，他也没啥别的病。
现在突然这样，家里人都挺担心的。
希望在我们这里，他能快点好起来。
急性脑梗死病重通知书模版
急性脑梗死病重通知书模版患者XX同志现在我院XX科住院治疗，诊断为急性脑梗死病，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到病重（危）通知书后立即告诉我科。
20XX年X月X日
XX医院XX科室。
脑梗死病例报告模板
脑梗死病例报告模板背景介绍脑梗死是指由于脑血管中的一根或多根血管发生梗塞，导致供应该血管区域的脑部细胞因缺血而受损或坏死的一种疾病。
脑梗死是常见的脑血管疾病之一，具有发病率高、病死率高的特点。
本篇报告将详细介绍一名患有脑梗死的患者的临床资料、诊断与治疗情况。
病例资料基本信息- 姓名：张某某- 性别：男- 年龄：65岁- 诊断日期：2021年2月10日主要症状- 头痛：从上午开始出现持续性头痛，疼痛程度逐渐加重。
- 寻常型无力：双上肢及下肢出现无力、肌肉无力、行走困难等症状。
- 语言障碍：患者出现口语表达能力下降、语言理解受损等症状。
病史- 高血压：患者有10年高血压病史。
- 糖尿病：患者有5年糖尿病病史。
- 吸烟史：患者有30年吸烟史。
- 饮酒史：患者有20年酗酒史。
检查结果- 脑电图：显示左侧大脑半球电活动异常。
- 脑血管造影：显示左中动脉闭塞。
诊断与治疗诊断- 急性大面积脑梗死- 危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史治疗方案- 药物治疗：给予患者抗血小板药物（如阿司匹林）以防止再次血栓形成，降低血液黏稠度；维持患者血压稳定。
- 综合护理：提供适当的休息，保持患者情绪稳定，并提供心理支持。
随访观察在治疗期间，通过定期的随访观察患者的病情变化，包括症状、体征及生化指标等。
1. 症状观察：密切观察患者头痛、无力、语言障碍等症状的变化情况。
2. 体征观察：检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征指标，也观察患者肢体活动度、心率、瞳孔等情况。
3. 生化指标观察：每周检查患者的血糖、血脂等生化指标，以评估患者的病情和治疗效果。
结果与讨论通过药物治疗和综合护理的综合干预，患者的病情得到了稳定与控制。
在随访期间，患者头痛、无力、语言障碍等症状逐渐减轻，患者的生活能力也逐渐恢复，能够进行日常生活活动。
该病例的诊断与治疗进一步验证了高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史等因素与脑梗死的关系。
及早发现危险因素以及积极控制危险因素对于预防脑梗死的发生具有重要意义。
病情告知书-脑梗死
出现偏瘫的可能。大面积的脑梗死有影响呼吸中枢而危及生命的可能。如梗死时间长，恢复效果较差。
3、脑梗死肢体功能偏瘫可能长期存在，治疗可以防止病情继续加重，但不能使已经受损的神经功能恢复。
4、必要时可转上级医院进一步诊治。
5、按时遵医嘱服药，注意休息，积极配合治疗，促进恢复。
6、如有不适，及时告知医护人员，随时处理，避免不良反应发生。
主治医师签字：年月日科主任签字：年月日
告知时间：年字：年月日
注：本告知书必须在入院三日内完成，并存入病历内。
2脑梗死发病2448小时后由于缺血缺氧脑细胞损伤出现相应的功能区域缺失导致肢体功能障碍甚至出现偏瘫的可能
患者姓名陈全仁性别男年龄63岁住址简池镇住院科别内一科住院号2011—37110
入院初步诊断及治疗情况：
入院诊断：1、脑梗死（双侧基底节区）；2、原发性高血压病2级，高危。
治疗计划:1、卧床休息，低盐低脂饮食。
2、降血压，抗凝，改善大脑血液循环，疏通血管，营养脑神经，维持水电解质平衡。
3、对症及支持治疗。
告知的内容（疾病发生发展规律、可能出现的并发症、特殊用药、特殊治疗、特殊检查、体内置入材料的相关信息、有关注意事项、合理的医学建议、会诊、转诊及医学前沿领域等）；
1、目前诊断大致明确，但仍应进一步完善相关辅助以检查明确诊断，确立治疗方案。
脑梗死告之程序
神经内科系统疾病患者的护理告知程序脑梗死告程序一、入院须知——见入院告知程序疾病相关知识：1、发病因素：动脉管腔铗窄和血栓形成、血管痉挛2、临床表现：头痛、头昏、偏瘫、失语等；多数患者在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生护理措施：1、昏迷患者加床栏，以防坠床2、严格限制探视，避免交叉感染3、争性期卧床休息1-2周，避免误吸及肺部感染4、做好基础护理，协助定时翻身、拍背，保持口腔清洁5、指导患者早期进行肢体被动和主动训练饮食指导：1、少量多餐，选择软饭、半流质或糊状食物，如匀浆、菜汁、果汁2、鼻饲饮食的给予高蛋白质、高维生素、无刺激性食物，如豆制品、鱼、苹果、弥猴桃等用药指导：1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应2、使用地塞米松等糖皮质激素时应警惕继发感染和消化道出血3、使用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向心理指导：1、关心尊重患者，避免刺激和损伤患者的自尊2、指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪3、避免过分依赖心理，增强患者自我照顾的能力和信心健康指导：1、鼓励患者做力所能及的家务劳动2、生活起居有规律，克服不良嗜好，如吸烟、喝酒、睡眠不足3、合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣、豆类4、起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作要慢，转头不宜过犯，洗澡时间不宜过长，防止感冒5、与患者及家属共同制定康复训练计划6、告知患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性7、指导患者早期进行肢体被动和主动运动的方法，如每天数次“十指交太推手”和自我辅助运动及“桥式运动”训练，并辅以理疗、按摩、针灸，促进肢体功能早日康复。
脑梗死病情汇报
患者：张保伟，男，63岁。
因“头晕、头痛，双下肢无力五天，双耳失聪二天”在7月3日14:00拟“脑梗死、双耳失聪、高血压”入院，患者既往有"高血压病"史4年，用药不详。
有脑梗死病史3年，未留下肢体活动障碍，平时服用阿司匹林。
有输血史。
患者入院时：神志清，体温36.5℃，脉搏56次/分，呼吸19次/分，血压175/83mmHg。
四肢肌力正常，入院后予吸氧、心电监护，予抗血小板聚集、调脂、清除氧自由基、营养神经及改善脑代谢、脱水减轻脑水肿等治疗。
患者跌倒坠床评分为2分，压疮风险评分为20分，自理能力评分为55分。
在本院做的头颅CT示左侧枕叶及右侧小脑半球脑梗死，左侧基底节及右枕叶陈旧性梗塞可能。
入院查：血常规:中性粒细胞百分比:85.0% ↑、淋巴细胞百分比:11.3% ↓、嗜酸性粒细胞百分比:0.2% ↓，血凝常规:血浆纤维蛋白原:4.27g/L ↑。
07-04 患者双耳失聪，站立不稳，右侧巴氏征阳性，四肢肌力肌张力正常，中耳阻抗测定:双耳混合耳聋。
07-05 患者双耳失聪，饮水稍呛咳，站立不稳，患者心律慢，最慢至44-45次/分。
查头颅MRI：左侧枕叶、左侧大脑脚及两侧小脑半球急性梗塞，两侧大脑多发陈旧性腔隙性梗塞。
07-07 早晨05：20左右患者出现肢体抖动、小便失禁，呼之不应、疼痛无反应，大汗。
心电监护示：心率40次/分左右，BP161/83mmHg，SPO2 99%。
立即查快糖8.6mmol/l，快速血气分析快速血气分析:血液PH:7.46 ↑、二氧化碳分压:40mmHg 、氧分压:66mmHg ↓、钙离子:1.03mmol/L ↓、葡萄糖:7.9mmol/L ↑、乳酸:2.5mmol/L ↑、标准钙离子(PH7.4):1.06mmol/L ↓、实际碳酸氢盐:28.4mmol/L ↑、标准碳酸氢盐:28.1mmol/L ↑、二氧化碳总量:29.60mmol/L ↑、细胞外液剩余碱:4.6mmol/L ↑、全血剩余碱:4.2mmol/L ↑、血氧饱和度:94% ↓。
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1、目前诊断大致明确，但仍应进一步完善相关辅助以检查明确诊断，确立治疗方案。
2、脑梗死发病24-48小时后，由于缺血缺氧，脑细胞损伤，出现相应的功能区域缺失，导致肢体功能障碍，甚至
患者姓名陈全仁性别男年龄63岁住址简池镇住院科别内一科住院号2011—37110
入院初步诊断及治疗情况：
入院诊断：1、脑梗死（双侧基底节区）；2、原发性高血压病2级，高危。
治疗计划:1、卧床息，低盐低脂饮食。
2、降血压，抗凝，改善大脑血液循环，疏通血管，营养脑神经，维持水电解质平衡。
3、对症及支持治疗。
主治医师签字：年月日科主任签字：年月日
告知时间：年月日时分
患者意见：年月日
患者委托人签字：年月日
注：本告知书必须在入院三日内完成，并存入病历内。
出现偏瘫的可能。大面积的脑梗死有影响呼吸中枢而危及生命的可能。如梗死时间长，恢复效果较差。
3、脑梗死肢体功能偏瘫可能长期存在，治疗可以防止病情继续加重，但不能使已经受损的神经功能恢复。
4、必要时可转上级医院进一步诊治。
5、按时遵医嘱服药，注意休息，积极配合治疗，促进恢复。
6、如有不适，及时告知医护人员，随时处理，避免不良反应发生。