病史采集和病历书写课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
对主要症状的修饰
▪ 性质特征
▪ 发作性（呼吸困难、头痛） ▪ 阵发性（腹痛、咳嗽） ▪ 间歇性（发热、血尿） ▪ 进行性（吞咽困难、呼吸困难） ▪ 持续性（高热、腹痛） ▪ 频繁性（呕吐、腹泻） ▪ 游走性（关节痛） ▪ 劳力性（心前区痛、呼吸困难） ▪ 剧烈（头痛、呕吐）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主诉＝ 主要症状＋持续时间
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
▪ 一般项目 ▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 系统回顾 ▪ 个人史（社会及职业史） ▪ 月经史 ▪ 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一般项目(General data)
▪ 姓名 ▪ 性别 ▪ 年龄 ▪ 婚姻 ▪ 国籍 ▪ 籍贯/出生地 ▪ 民族 ▪ 职业
▪ 部位特征：局部症状
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
▪ 主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
▪ 记录的要求：言简意赅
▪文字简练 ▪用一、二句话概括疾病的主要问题 ▪一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
Samples
▪ 发热、咽痛2天 ▪ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ▪ 左乳房无痛性肿块4月余 ▪ 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 ▪ 火焰烧伤周身2小时
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： ▪活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 ▪上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史内容
▪ 病情的发展与演变
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关 系
▪ 肺结核多在午后发热 ▪ 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 ▪ 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 ▪ 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 ▪ 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
准确 可靠 完整
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
三. 内容(Contents)
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
注意的问题
▪ 主诉要有一定的意向性
▪ 主诉不能使用诊断用语如： 糖尿病1年 心脏病2年
▪ 主诉应与现病史一致
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史（Present illness）
▪ 病史的主体和最重要的部分 ▪ 记述病人目前所患疾病的全过程 ▪ 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演
变的全过程 ▪ 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、
发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转 的因素 ▪ 症状出现后接受过何种医疗处置
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史内容
▪ 起病情况
▪ 起病缓急 ▪ 患病时间 ▪ 发病状态 ▪ 病因与诱因
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关
人员的系统询问而获取病史资料的过程， 经过综合分析作出临床判断的一种方法.
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、重要性
▪ 临床医生必须掌握的基本技能 ▪ 诊断疾病的重要方法 ▪ 为查体和诊断性辅助检查提供依据 ▪ 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
文wenku.baidu.com仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼
痛…
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 ▪ 部位：上腹部、右下腹 ▪ 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 ▪ 程度：轻度、重度、能否忍受 ▪ 时间：短暂、阵发或持续
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
教学内容
▪ 问诊概念 ▪ 问诊重要性 ▪ 问诊内容 ▪ 问诊方法 ▪ 问诊注意事项
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
目标要求
▪ 熟悉病史采集的方法和注意事项 ▪ 熟悉病史的内容和表述方法 ▪ 掌握主诉和现病史的表述要点
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主诉(Chief complaint)
▪ 病人感受最明显的症状 ▪ 就诊的主要原因 ▪ 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间