病史采集和病历书写课件
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病史采集和病历书写共78页
宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
•
48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
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47、采菊东篱下，悠然见南山。
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48、啸傲东轩下，聊复得此生。
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49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
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50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写ppt
•
起病情况与患病时间；
•
主要症状的特点；
•
病因与诱因；
•
病情的发展与演变；
•
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
•
诊治经过：缩小鉴别诊断范围 ，更有针对性的补充完
善病史的询问；
•
病程中的一般情况。
• 注意事项：问病史要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。
•
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
• 症状鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的 疾病。通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成 提供方向。
性贫血有辅助作用 • 危险因素暴露史
疾病鉴别 （以急性白血病为例）
血液系统疾病的四大临床表现
贫血 出血 感染 侵润
临床表现
• 一：贫血 • 早期即出现进行性苍白，以
皮肤和口唇粘膜为明显，随着 贫血的加重可出现活动后气促， 虚弱无力等症状。
二:出血
以皮肤和粘膜出血多见，表现 为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿龈出血， 消化道出血和血尿，出血的主要 原因是由于骨髓被白血病细胞浸 润，巨核细胞受抑制使血小板生 成减少。
血液科病例的病史采集、体格 检查及病历书写
福建医科大学附属协和医院血液科 福建省血液病研究所
病史的采集
• 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显 的症状或体征。
•
最突出的主观感受，提示就诊的原因。
•
患病时间及病程的演进。
•
具有疾病诊断的倾向性，是经过加工
提炼的，简明扼要，高度概括。
病史的采集
• 现病史：为主诉的展开，包含：
• 一般情况：面容 • 皮肤粘膜：贫血，黄染，瘀点、瘀斑； • 淋巴结 • 牙龈：出血、侵润、感染 • 胸骨压痛 • 肺部：感染 • 心脏：杂音 • 腹部：肝脾肿大、包块
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
第二章病史采集精品PPT课件
、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
病史采集与病例分析PPT课件
病史采集目的
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
病史采集及病历书写 李瑾
望
及每一次可以理解的信息量
了解病人的理解程度 可要求病人重复所讲的内容
病人未理解或理解有误，不 及时纠正
医生不清楚或不懂
去查书、请教他人再回答
随便应付，不懂装懂，乱解
请病人向某人咨询，或建议去何处 释，或仅回答“不知道”
问诊结束时
感谢病人合作，下一步要求，随访 好了，就这样，下次再来 计划
您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？
问诊的内容:既往史
患者既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括传染病） 外伤手术 预防注射、过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 一般按年月的先后顺序
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天
现病史
2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素
以腹痛为例
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病 右上腹痛为胆囊炎 全腹痛可能为急性腹膜炎等 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠
多种症状并存 抓关键、抓实质，注意排除精神因素（慎重）
文化程度低下 通俗易懂，减慢速度；重复与核实；正确评价“是”的可靠程 或语言障碍 度
特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
危重、晚期病人 聋哑人
高度浓缩的问诊及体检；不要催促；待病情稳定后再详细询 问病史
手势或肢体语言；亲属代述或解释；书名提问交流
盲人
问诊开始时用一般性提问（开放 性提问）；直接提问
系统性、目的性
诱导性提问或暗示性提问 责难性提问 杂乱无章的重复提问
规范化培训(病史采集病例分析)PPT课件
24
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：
1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分 3、应激性溃疡 1分
（二）诊断依据（4分）
1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
10
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
11
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
诊断举例：
1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级
1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克
23
病例分析举例1
女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降 压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清， 压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐， 心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：
1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分 3、应激性溃疡 1分
（二）诊断依据（4分）
1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
10
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
11
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
诊断举例：
1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级
1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克
23
病例分析举例1
女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降 压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清， 压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐， 心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。
病史采集与病历书写共88页
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
病史采集与病历书写
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
病史采集与病历书写
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
执业医师病史采集和病例分析讲座PPT课件
性状：鲜红色、铁锈色、砖红色胶冻样、 粉红色泡沫、暗红色、血丝 • 4、演变 • 5、伴随症状：发热、胸痛、呛咳、脓痰、皮 肤粘膜出血、黄疸
胸痛
• 1、起病情况 • 2、诱因：劳累、与饮食的关系、剧烈咳嗽、
运动 • 3、特点：部位、性质、放射部位、持续时
间、缓解加重因素 • 4、演变 • 5、伴随症状：咳嗽、咳痰、发热；呼吸困
腹泻
• 1、起病缓急：大于2个月属慢性腹泻 • 2、诱因：不洁饮食、脂类饮食、传染病接触、用药情况 • 3、特点：频率、大便的量、性状、颜色、有无便秘腹泻
交替 性状：水样便、米泔样便、脓血便、果酱样便、带 油滴的糊状便、恶臭便 • 4、演变：新症状出现、腹痛、发热、脱水、 消瘦、腹 部包块 • 5、伴随症状：发热、腹痛、里急后重、关节痛、腹 部包块、失水、消瘦
• 1、病因诱因：摄入不足、消耗性疾病、慢性腹泻等 • 2、特点：程度，是否进行性 • 3、伴随症状：食欲亢进、血压升高、长期
发热、咳嗽、盗汗、淋巴结肿大、肿块
呼吸困难
• 1、起病情况：突发、急、慢 • 2、诱因：吸入刺激性气体、剧烈运动、剧烈
咳嗽、上呼吸道感染、劳累、胸部外伤等 • 3、特点：性质(吸气性、呼气性、混合性)持
• 2、了解近期有无传染病(结核等)接触史。 • 3、询问有无药物过敏史。
怎样进行病例分析
探索精神
考题要求
考题给出一个常见的较典型病例的病历摘要，要求考生 根据病历摘要，提出: ①疾病的诊断 ②诊断依据 ③鉴别诊断（所需鉴别疾病的名称） ④还需作的进一步检查 ⑤疾病的治疗原则
诊断
一、要求诊断准确 二、要求诊断全面
关节疼痛
• 1、起病缓急 • 2、病因及诱因：上呼吸道感染、饮食特点
胸痛
• 1、起病情况 • 2、诱因：劳累、与饮食的关系、剧烈咳嗽、
运动 • 3、特点：部位、性质、放射部位、持续时
间、缓解加重因素 • 4、演变 • 5、伴随症状：咳嗽、咳痰、发热；呼吸困
腹泻
• 1、起病缓急：大于2个月属慢性腹泻 • 2、诱因：不洁饮食、脂类饮食、传染病接触、用药情况 • 3、特点：频率、大便的量、性状、颜色、有无便秘腹泻
交替 性状：水样便、米泔样便、脓血便、果酱样便、带 油滴的糊状便、恶臭便 • 4、演变：新症状出现、腹痛、发热、脱水、 消瘦、腹 部包块 • 5、伴随症状：发热、腹痛、里急后重、关节痛、腹 部包块、失水、消瘦
• 1、病因诱因：摄入不足、消耗性疾病、慢性腹泻等 • 2、特点：程度，是否进行性 • 3、伴随症状：食欲亢进、血压升高、长期
发热、咳嗽、盗汗、淋巴结肿大、肿块
呼吸困难
• 1、起病情况：突发、急、慢 • 2、诱因：吸入刺激性气体、剧烈运动、剧烈
咳嗽、上呼吸道感染、劳累、胸部外伤等 • 3、特点：性质(吸气性、呼气性、混合性)持
• 2、了解近期有无传染病(结核等)接触史。 • 3、询问有无药物过敏史。
怎样进行病例分析
探索精神
考题要求
考题给出一个常见的较典型病例的病历摘要，要求考生 根据病历摘要，提出: ①疾病的诊断 ②诊断依据 ③鉴别诊断（所需鉴别疾病的名称） ④还需作的进一步检查 ⑤疾病的治疗原则
诊断
一、要求诊断准确 二、要求诊断全面
关节疼痛
• 1、起病缓急 • 2、病因及诱因：上呼吸道感染、饮食特点
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▪ 部位特征：局部症状
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▪ 主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
▪ 记录的要求：言简意赅
▪文字简练 ▪用一、二句话概括疾病的主要问题 ▪一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
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教学内容
▪ 问诊概念 ▪ 问诊重要性 ▪ 问诊内容 ▪ 问诊方法 ▪ 问诊注意事项
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目标要求
▪ 熟悉病史采集的方法和注意事项 ▪ 熟悉病史的内容和表述方法 ▪ 掌握主诉和现病史的表述要点
变的全过程 ▪ 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、
发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转 的因素 ▪ 症状出现后接受过何种医疗处置
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现病史内容
▪ 起病情况
▪ 起病缓急 ▪ 患病时间 ▪ 发病状态 ▪ 病因与诱因
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现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼
痛…
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现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 ▪ 部位：上腹部、右下腹 ▪ 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 ▪ 程度：轻度、重度、能否忍受 ▪ 时间：短暂、阵发或持续
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二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
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准确 可靠 完整
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三. 内容(Contents)
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主诉＝ 主要症状＋持续时间
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
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现病史内容
▪ 病情的发展与演变
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
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一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关
人员的系统询问而获取病史资料的过程， 经过综合分析作出临床判断的一种方法.
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二、重要性
▪ 临床医生必须掌握的基本技能 ▪ 诊断疾病的重要方法 ▪ 为查体和诊断性辅助检查提供依据 ▪ 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
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对主要症状的修饰
▪ 性质特征
▪ 发作性（呼吸困难、头痛） ▪ 阵发性（腹痛、咳嗽） ▪ 间歇性（发热、血尿） ▪ 进行性（吞咽困难、呼吸困难） ▪ 持续性（高热、腹痛） ▪ 频繁性（呕吐、腹泻） ▪ 游走性（关节痛） ▪ 劳力性（心前区痛、呼吸困难） ▪ 剧烈（头痛、呕吐）
Samples
▪ 发热、咽痛2天 ▪ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ▪ 左乳房无痛性肿块4月余 ▪ 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 ▪ 火焰烧伤周身2小时
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Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： ▪活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 ▪上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
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注意的问题
▪ 主诉要有一定的意向性
▪ 主诉不能使用诊断用语如： 糖尿病1年 心脏病2年
▪ 主诉应与现病史一致
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现病史（Present illness）
▪ 病史的主体和最重要的部分 ▪ 记述病人目前所患疾病的全过程 ▪ 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联重的时间及与生理功能的关 系
▪ 肺结核多在午后发热 ▪ 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 ▪ 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 ▪ 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 ▪ 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
▪ 一般项目 ▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 系统回顾 ▪ 个人史（社会及职业史） ▪ 月经史 ▪ 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
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一般项目(General data)
▪ 姓名 ▪ 性别 ▪ 年龄 ▪ 婚姻 ▪ 国籍 ▪ 籍贯/出生地 ▪ 民族 ▪ 职业
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
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主诉(Chief complaint)
▪ 病人感受最明显的症状 ▪ 就诊的主要原因 ▪ 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
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▪ 主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
▪ 记录的要求：言简意赅
▪文字简练 ▪用一、二句话概括疾病的主要问题 ▪一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
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教学内容
▪ 问诊概念 ▪ 问诊重要性 ▪ 问诊内容 ▪ 问诊方法 ▪ 问诊注意事项
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目标要求
▪ 熟悉病史采集的方法和注意事项 ▪ 熟悉病史的内容和表述方法 ▪ 掌握主诉和现病史的表述要点
变的全过程 ▪ 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、
发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转 的因素 ▪ 症状出现后接受过何种医疗处置
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现病史内容
▪ 起病情况
▪ 起病缓急 ▪ 患病时间 ▪ 发病状态 ▪ 病因与诱因
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现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼
痛…
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现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 ▪ 部位：上腹部、右下腹 ▪ 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 ▪ 程度：轻度、重度、能否忍受 ▪ 时间：短暂、阵发或持续
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二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
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三. 内容(Contents)
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主诉＝ 主要症状＋持续时间
▪ 持续时间：起病至就诊或入院的时间 ▪ 主要症状
▪ 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 ▪ 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 ▪ 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 ▪ 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 ▪ 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
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现病史内容
▪ 病情的发展与演变
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
▪ 伴随症状
▪ 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 ▪ 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
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一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关
人员的系统询问而获取病史资料的过程， 经过综合分析作出临床判断的一种方法.
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二、重要性
▪ 临床医生必须掌握的基本技能 ▪ 诊断疾病的重要方法 ▪ 为查体和诊断性辅助检查提供依据 ▪ 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
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对主要症状的修饰
▪ 性质特征
▪ 发作性（呼吸困难、头痛） ▪ 阵发性（腹痛、咳嗽） ▪ 间歇性（发热、血尿） ▪ 进行性（吞咽困难、呼吸困难） ▪ 持续性（高热、腹痛） ▪ 频繁性（呕吐、腹泻） ▪ 游走性（关节痛） ▪ 劳力性（心前区痛、呼吸困难） ▪ 剧烈（头痛、呕吐）
Samples
▪ 发热、咽痛2天 ▪ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ▪ 左乳房无痛性肿块4月余 ▪ 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 ▪ 火焰烧伤周身2小时
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Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： ▪活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 ▪上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
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注意的问题
▪ 主诉要有一定的意向性
▪ 主诉不能使用诊断用语如： 糖尿病1年 心脏病2年
▪ 主诉应与现病史一致
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现病史（Present illness）
▪ 病史的主体和最重要的部分 ▪ 记述病人目前所患疾病的全过程 ▪ 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联重的时间及与生理功能的关 系
▪ 肺结核多在午后发热 ▪ 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 ▪ 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 ▪ 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 ▪ 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
▪ 一般项目 ▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 系统回顾 ▪ 个人史（社会及职业史） ▪ 月经史 ▪ 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一般项目(General data)
▪ 姓名 ▪ 性别 ▪ 年龄 ▪ 婚姻 ▪ 国籍 ▪ 籍贯/出生地 ▪ 民族 ▪ 职业
▪ 工作单位 ▪ 通讯地址 ▪ 电话号码 ▪ 病史叙述者 ▪ 可靠程度 ▪ 入院日期 ▪ 记录日期
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主诉(Chief complaint)
▪ 病人感受最明显的症状 ▪ 就诊的主要原因 ▪ 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
现病史内容
诊治经过
▪ 何时在何处诊治？ ▪ 曾作过那些检查？结果如何？ ▪ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？