皮下注射低分子肝素引起出血的原因分析及护理对策

皮下注射低分子肝素引起出血的原因分析及护理对策

【摘要】皮下注射低分子肝素造成皮下出血是常见的不良反应,本文旨在探讨皮下注射低分子肝素与注射部位、深度、角度,压迫时间、力度、按压物及注射点间距、针头大小、针头斜面是否带入药液、药物推注时间等因素的关系,并针对相关因素提出护理对策。

【关键词】皮下注射;低分子肝素,皮下出血;对策;原因;护理

低分子肝素(LMWH)为有效的抑制血栓形成的新型药物,临床应用不需连续实验室监测,每天2次,每12小时皮下注射给药一次即可完全发挥抑制血栓、抗凝作用。但在临床应用中皮下出血仍是较常见的不良反应。原因是多方面的,如长期使用抗凝、抗血小板治疗易造成出血倾向;与患者本身是否合并肝功能障碍及凝血机制障碍有关,还与注射部位、深度、角度,压迫时间、力度、按压物及注射点间距、针头大小、针头斜面是否带入药液、药物推注时间有关,综述如下:

1.出血的原因分析

1.1注射部位:注射部位选择失当是造成皮下注射后出血的常见原因。以往皮下注射常选上臂三角肌外缘,前臂、大腿外侧,这些注射部位可选范围较小,反复注射常导致局部血液循环障碍,形成硬结,所以,需要反复进行皮下注射时,应选择而腹部进行,腹部脂肪丰富,在腰脐周有丰富的腹壁脉网,可有效避免皮注射后出血的发生。1.2注射间距:LMWH抗凝血作用强于普通肝素,对毛细血管有明显的破坏性,长期同一部位重复注射后,导致药物在同一部分浓度急剧增高,引起出血。

1.3注射角度及深度:注射必须掌握失当的进针深度和角度,进针过深或过浅都会引起出血。临床研究显示垂直进针可有效降低注射后出血的发生率,可能与垂直进针对组织的损伤面积较小有关。

1.4按压时间及力度:注射后必须以适当的力度按压针孔,并保持一定的时间,拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。按压时间过短易引起皮下出血。也有报道按压时间越长,瘀斑直径越大。

1.5针头斜面带入药液:对比注射前排气和不排气的研究均显示不排气的状况下皮下瘀斑的发生显著少于排气。注射前排气不当,药液从针头处溢出,覆于针头表面,注射时带入针眼,则针眼处血管渗血,导致局部皮肤瘀斑。1.6针头大小:针头粗对皮肤毛细血管的损伤大,易引起皮下出血,研究表明,较细针头皮下注射瘀斑及疼痛程度显著少于较粗针头注射。

1.7推注速度:推注速度过快,使注射到皮下的药液刺激毛细血管而引起出血。但推药时间过慢,针头长时间留在皮下组织,加之药物的刺激作用,反而导致局部疼痛痉挛,有报道提示,低分子肝素类推注速度一般以45s为宜。1.8注射后按压物:有报道称皮下注射低分子肝素后用棉球按压较棉签皮下出血和显著减少,其认为常规采用棉签轻压针眼,面积小,容易移位,压不准部位,即使时间再长也容易出血。

1.9其他:有研究表明,注射前按摩局部皮肤可促进药物吸收,降低皮下出血发生率。研究者认为注射前按摩局部皮肤,使毛细血管扩张,促进局部血液循环,促进药物的吸收,使局部药液浓度较快降低,因而明显降低皮下出血发生率。

2.预防护理对策

2.1加强宣教,取得合作。充分的解释工作是完成注射的必要条件,注射前向患者详细说明治疗措施的优势、注射方法、注意事项,可有效减低患者的疑虑和心理应激水平,取得患者的信任和配合。患者的抵触心理降低后,注射时,更易于进针,从而有效降低注射并发症的发生。

2.2加强培训,提高护士的操作熟练水平。临床研究显示,注射后出血发生率与护士的操作数量程度有一定的关系,所以,必须强化护士的技能培训,使每一名护士都能数量掌握皮下注射的要领,正确操作。当操作由实习护士和新上岗完成时,必须由上级护师指导完成。

2.3选侧腹壁皮下注射。多数学者主张脐周皮下注射,以脐上下5cm,左右10cm 范围内(除外脐周1cm)注射,左右上下交替,2次注射点间距2cm以上。注射时避开皮肤破损处、疤痕、斑或痣的部位。

2.4垂直皱褶法注射。即注射时左手拇指食指捏起腹壁皮肤形成皱褶,在皮褶最高点针头垂直(90°)刺入,深度以针头进去皮褶为宜。进针0.5～1.0cm,无回血,缓慢推注药物。注射时应深入脂肪层,固定好针头并在注射全过程保持皮肤皱褶状态,垂直皱褶法始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织,减少局部组织的损伤。特别对于年老体弱极度消瘦的病人,注射时皮褶要保持一定的高度,防止注入腹直肌损伤小血管导致出血。此法捏起皮肤,使皮下间隙增大,易于药液扩散。垂直注射减少了针头与皮肤及皮下的接触面积,减轻了患者的疼痛,同时垂直注射可了解前次注射的部位,避免在同一部位重复注射导致皮下硬结。注射后不要用力按压注射部位,避免揉搓,以免引起皮肤毛细血管破裂出血,禁忌热敷,防止血管扩张出血。

2.5增加压迫时间和力度。若无凝血功能障碍,LMWH注射后一般压迫时间为3min,力度以皮肤下陷1cm～1.5cm为宜,理论上3min可以使血液凝固,因此局部压迫3min可有效降低皮下出血的发生率及大面积出血率;凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长局部压迫时间,如冠状动脉植入术后需要压迫3～

4min并加一定的力度。据王爱英等报道,按压方法以3个手指用棉球压迫3min,而不主张常规的棉签压迫,因棉签面积小,容易移位,压不准部位,即使增加了压迫时间也容易导致出血。按压时还应避免揉搓和热敷。

2.6注射器针头不带药液。注射前避免排气时药液溢出,否则溢出的药液可流到针眼周围的皮内,形成小淤点和小淤斑。根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07～0.08ml的原理,低分子肝素采用注射器内少量空气注射法,即用注射完后再推入0.1ml空气,这就要求在抽吸药液时可多抽入0.1ml空气,有些厂家如速避凝自配套的注射器中就有0.1ml的空气,在注射时先将空气弹至活塞端,注射完毕刚好使0.1ml空气遗留于针管乳头部位,既可防止药液带入皮内引起出血又可大大防止药液的浪费。

2.7选择细小针头注射。以厂家专用配套注射器为首选,推注速度为45s为宜。

2.8用药后观察。用药后应加强对患者的观察,护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。常见的有牙龈出血及大小便出血。如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等,应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数,出凝血时间,部分凝血活酶时间纤维蛋白原及肝肾功能等使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右,不仅能产生抗凝作用,且不引起明显出血。

3.皮下出血的处理

3.1冷敷。当发现有血肿形成时,立即报告医生停药,局部按压30分钟,以防继续出血,后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷,因低分子肝素的抗凝作用,局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。

3.2穿刺抽吸。如果血肿很大,经上述治疗仍不能吸收消退的血肿,可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术,应严格无菌操作,防止感染,操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净,可进行多次抽吸,直至血肿消退为止。

参考文献

[1]施秀英,任一壁.低分子肝素皮下注射局部出血原因分析与研究进展.上海护理,2005,5(6):55-56.