神经外科授课幻灯

脑挫裂伤的 临床表现
伤后立即出现意识 障碍
伤后立即出现神经 功能障碍
头痛、恶心、呕吐 颅内压增高或脑疝
原发性脑干损伤
脑干神经组织结构紊乱、轴索断裂、挫 伤或软化等，常与弥散性轴索损伤同时 存在
伤后持续昏迷 瞳孔不圆、不等大或极度缩小 脑干长束体征 呼吸循环紊乱
小脑和脑干 3
第一章 颅内压增高
颅内压增高的定义
颅内压增高（increased intracranial pressure）:是神经外科常见临床病理 的综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、 脑出血、脑积水和颅内炎症等所共 有征象，由于上述疾病使颅腔内容 物体积增加，导致颅内压持续在 2.0kPa(200mmH2O)以上，从而引起 的相应的综合征，称为颅内压增高。
意识障碍的临床表现
2.意识模糊 （confusion）是意 识水平轻度下降，较嗜睡为 深的一种意识障碍。患者保 持简单的精神活动，但对时 间、地点、人物的定向能力 发生障碍（错觉）。
意识障碍的临床表现
3.昏睡（stupor）是接近于不省 人事的意识状态。患者处于 熟睡状态，不易唤醒。虽在 强烈疼痛刺激下（如压迫眶 上神经，摇动患者身体等） 可被唤醒，但很快又入睡。 醒时答话含糊或答非所问。
病因治疗 脱水降颅压：20％甘露醇（容易引
起肾功能损害）、速尿、人体白蛋 白、甘油果糖、口服脱水剂（双克、 氨苯喋啶）
激素应用
颅内压增高的治疗
CSF（cerebrospinal fluid）引流 巴比妥治疗：异戊巴比妥钠或硫喷
妥钠，易产生呼吸抑制 过度换气 对症治疗：止痛（禁止应用吗啡或
③深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺 激全无反应。深、浅反射均消失，生命 体征常改变。
意识障碍的临床表现
5.谵妄（delirium）
是一种以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活动失调状态，称为谵 妄。临床表现为意识模糊、定向力丧 失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动 不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性 感染的发热期，也可见于某些药物中 毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。
颅内占位病变：血肿、肿瘤(80%)、 脓肿
先天性畸形造成颅腔容积变小：狭 颅症、颅底凹陷症、大面积颅骨凹 陷性骨折
颅内压增高的病理生理
一、影响颅内压增高的因素： 1 年龄 2 病变的扩张速度 3 部位 4 伴发脑水肿的程度 5 全身系统疾病
二、颅内压增高的后果
脑血流量降低 自动调节→失调→急 剧缺血→血流停止→死亡
清创时限：24小时
注意压迫止血，防止 失血性休克
头皮撕脱伤
压迫止血 防治休克 抗感染 转整型外科行小血
管吻合，缝合头皮
第二节 颅骨损伤
颅骨损伤
颅骨损伤：即颅骨骨折，指颅骨受暴力 作用所致颅骨结构改变
颅骨骨折的分类：颅盖骨折和颅底骨折 （按骨折部位）、线性骨折和凹陷性骨 折（按骨折形态）、开放性和闭合性 （按骨折与外界是否相通）
呕吐：严重时为喷射 性。
视神经乳头水肿
意识障碍及生命体征 变化：Cushing反应。
其他：儿童可出现前 囟饱满，头皮静脉怒 张等。
颅内压增高的诊断
CT MRI DSA 头颅X线摄片 腰椎穿刺（可引起急
性枕骨大孔疝要慎重）
颅内压增高的治疗
一般处理：观察、补液、保持呼吸 道通畅、避免加重颅内压增高的动 作
意识障碍的临床表现
4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：
① 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运 动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激 尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御 反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球 运动、吞咽反射等可存在，生命体征平 稳。
②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均 无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反 射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、 眼球无运动，生命体征可有变化。
性
下丘脑损伤（hypothalamus injury）
脑
损
伤
继
颅内血肿（intracranial hematoma）
发
性
脑
损 伤
脑水肿(brain edema)
闭合性颅脑损伤的受伤机制
接触力——冲击伤 （impact injury）
惯性力——对冲伤 （contre-coup lesion）
第三节 脑损伤
脑损伤
脑损伤
闭合性脑损伤
开发性脑损伤
脑震荡（concusion）
原 发
弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury)
性 脑
脑挫裂伤（brain contusion and laceration）
闭 合
损 伤
原发性脑干损伤(primary brain stem injury)
病变分布于大脑半球胼胝体、 小脑、脑干
临床表现为伤后立即出现的 长时间昏迷（原因轴索性脑 损伤，皮层与皮层下失出炎 性）可有瞳孔变化（脑干损 伤）
CT.MRI是相应部位小出血灶
脑挫裂伤的病理
肉眼可见皮质下或深部脑组织内 许多大小不等的出血灶，聚合成 一大片、呈紫红色。 镜下可见软膜裂伤，四周有碎 烂脑组织及坏死的脑组织、周围 脑组织水肿，水肿一般3-7天达 高峰，后渐好转恢复，损伤出最 终以胶质增生修复形成疤痕。
迟发性血肿
多发性颅内血肿
原发性、继发性脑损伤鉴别
发生 症征 治疗 预后
原发性脑损伤 受伤当时出现 伤后立即出现 无需手术治疗 取决于原发伤轻 重
继发性脑损伤 伤后一定神经内出现 逐渐出现并加重 常需手术治疗
取决于继发伤的及时、 正确处理
开放性脑损伤
分非火器伤和火器伤 两种
不能漏诊 头皮、颅骨、硬脑膜
分类：小脑幕切迹疝、枕 骨大孔疝、大脑镰下疝
小脑幕切迹疝临床表现
颅内压增高的 症状
瞳孔变化：动 眼神经受压所 致
运动障碍 意识变化 生命体征紊乱
小 脑 幕 切 迹 疝 示 意 图
1
小 脑 幕 切 迹 疝 示 意 图
2
枕骨大孔疝临床表现
剧烈头痛，频 繁呕吐
颈项强直，强 迫头位
下丘脑损伤
常与弥散性轴索损伤并存 伤后早期意识障碍、高热或低温、尿崩
症、水与电解质紊乱、消化道出血及急 性肺水肿等
颅内血肿
硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿
硬膜外血肿
外伤史 意识障碍，
中间清醒期 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 血肿最常发
生于颞区
急性硬膜下血肿
瞳孔：动眼神经、视神经、脑干损伤引起 神经系统体征：伤后立即出现？逐渐出现？ 生命体征：脑干损伤、小脑幕疝、枕大孔疝、合
并休克？ 其他：烦躁（高颅压、脑疝、疼痛、尿潴留、精
神症状？）——慎用镇静剂！
意识障碍的临床表现
1.嗜睡（somnolence）是最轻的意 识障碍，是一种病理性倦睡，患 者陷入持续的睡眠状态，可被 （语言）唤醒，并能回答问题和 做出各种反应，但当刺激出去后 很快又再次入睡。
脑移位和脑疝
脑水肿 （血管源性；细胞毒性）
Cushing反应 （血压增高、呼吸变慢、心率 变慢）
胃肠功能紊乱和消化道出血（ＩＣＰ↑ → 下丘 脑植物N缺血→功能紊乱；或因消化道粘膜收 缩缺血
神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压→a-肾上 腺素能Ｎ兴奋→ＢＰ↑
颅内压增高的类型
按病因分为：弥漫性（脑炎，脑水 肿，脑积水）、局灶性（肿瘤，血 肿）
哌替啶）、抗癫痫 冬眠低温或亚低温治疗
第二章 急性脑疝
概念：当颅内某分腔有占 位性病变时，该分腔的压 力大于邻邦近分腔的压力， 脑组织从高压力区向低压
力区移位，导致脑组织、 血管及颅神经等重要结构 受压和移位，有时被挤入 脑膜的间隙或孔道中，从 而出现一系列严重临床症 状和体征，称为脑疝 （brain hernia）.
按病变发展的快慢分为：急性(颅脑 损伤，脑出血）、亚急性（颅内肿 瘤、炎症）、慢性（良性肿瘤，慢 性血肿）
引起颅内压增高的疾病
颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内感染 脑血管疾病 脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧
颅内压增高 临床表现
脑组织代偿 脑脊液代偿（占颅腔容积的10％）
①CSF→颅外；②CSF → 吸收加快； ③CSF →分泌减少 血液代偿（占2％～11％） 能代偿的临界容积 5%，超过8％～ 10％产生严重颅内压增高
颅内压增高原因
颅腔内容物增加：脑水肿、脑积水、 颅内静脉回流受阻或过度灌注
生命体征紊乱
呼吸骤停：最 容易出现
小脑发作：意 识障碍、抽搐
枕骨大孔疝示意图
急性脑疝的处理
脱水降颅压 侧脑室外引流术 脑脊液分流术 减压术 病因治疗
第三章 颅脑损伤
颅脑损伤
颅脑损伤在平时和战时发病率均高，全身各部 位创伤中，颅脑损伤死亡率最高！
颅脑损伤可分为：头皮损伤（scalp injury）、 颅骨损伤（skull injury）、脑损伤（brain injury）
骨折的部位提示受伤的着力部位和受伤 时的情况
颅底线形骨折
前颅底骨折： 熊猫眼，鼻腔 出血与脑脊液， 嗅神经或视神 经损伤
中颅底骨折
鼻出血，脑脊液鼻漏、 耳漏；脑神经损伤； 颈内动脉损伤
后颅底骨折
Battle征（乳突 后淤斑）， 后组颅神经 损伤
颅底骨折的诊断
主要依靠临床症状诊断
颅底骨折X线拍片时只有三 分之一颅底骨折成阳性， 三分之二的颅底骨折拍片 显示不清。CT扫描对诊断 有帮助。
对冲 性脑 挫裂 伤受 伤机
制
脑震荡的临床表现
伤后立即出现短暂的意识障碍（昏迷史） ＜30min