梅毒性喉部肉芽肿2例

梅毒性喉部肉芽肿２例
周珍１王卫１孟敏华１张华１
［关键词］梅毒；喉部肉芽肿
［中图分类号］Ｒ７６７．１［文献标志码］Ｄ［文章编号］１００１—１７８１（２０１０）０３—０１４１—０２
例１男，７３岁，因声嘶３周入院。

患者于３周
前无明显诱因下出现声嘶，伴咳嗽、咳少量黏痰，偶
带血丝，有咽部异物感，无咽痛、发热，无呼吸困难。

纤维电子喉镜检查示（图１）：会厌喉面及声带前连
合处散在分布有不规则隆起赘生物，表面有分泌
物。

给予抗炎、雾化吸入等治疗后，咳嗽、咳痰好
转，但声嘶及咽部异物感无改善。

复查喉镜见表面
分泌物消失，散在肿块呈暗红色，表面光滑。

术前
梅毒螺旋体胶乳凝集试验（ＴＰＰＡ）阳性，甲苯胺红
不加热血清试验（ＵＳＲ）１：１阳性。

全身麻醉支撑
直达喉镜下行喉部赘生物活检术，术中见会厌喉面
及声带前连合处大片散在似圆形肿块，表面光滑。

术后病理报告示（图２）：肉芽肿性炎伴多核巨细胞
反应，间质淋巴浆细胞浸润，未见明显干酪样坏死，
结合临床考虑梅毒性肉芽肿。

经皮肤科会诊后，考
虑三期梅毒，予卞星青霉素２４０万Ｕ分两臀肌内注
射，每周１次，共３次。

术后予抗炎及雾化吸入等
治疗后，咽异物感好转，声嘶仍无好转，予以出院。

术后半年复查喉部赘生物同前，无好转。

例２男，４１岁，因声嘶４个月入院。

无咽痛
及呼吸困难等伴随症状。

人院时喉镜示：声带前
端，会厌结节处不规则隆起，表面光滑，呈暗红色，
无溃烂。

声带无充血，运动正常。

术前常规检查
ＴＰＰＡ阳性，ＵＳＲｌ：８，全身麻醉支撑直达喉镜下
病灶处赘生物活检，病理报告证实符合梅毒性肉芽
肿。

经皮肤科会诊考虑三期梅毒，同例１治疗后，
症状无好转。

半年后复查ＵＳＲ１：２。

术后３年随
访声嘶加剧，喉部赘生物分布范围扩大。

・１４１・
讨论梅毒分为先天性梅毒和后天性梅毒，先
天性梅毒极少见，两者均可发生喉部病变。

后天性
梅毒分为三期¨３：第一期梅毒，一般在感染后３个
星期左右发病，表现为硬下疳，非常罕见，即使发
生，也多见于会厌部位。

第二期梅毒，多在感染１～
２个月至４年以内发病，常伴有全身及咽部病变，可
侵犯皮肤、黏膜、淋巴系统，喉部病变为红斑和黏膜
斑。

一期和二期梅毒统称为早期梅毒，传染性强。

第三期梅毒，多在感染后４年至数十年后出现，又
称晚期梅毒，病变多侵及喉前部，依病变的演变所
见到的临床形态如下：梅毒瘤、溃疡形成、软骨膜炎
及软骨炎，硬结、瘢痕及粘连。

复习近几年文献，喉部梅毒性肉芽肿少有报
告，可能与以下因素有关：①目前医疗水平提高能
早期发现梅毒，及时治疗，使梅毒在一、二期时就得
以干预，避免进一步发展到三期梅毒。

②与喉部特
殊解剖位置有关，需借助特殊检查如纤维电子喉镜
等才能窥清，易漏诊。

③可能与耳鼻咽喉科医生缺
乏对梅毒多器官损害表现认识不足及对梅毒的特有
体征缺乏认识有关。

本文２例喉部已表现喉梅毒特
有树胶肿，对此缺乏了解易误诊为喉部恶性肿瘤。

梅毒性喉部肉芽肿主要症状是声嘶，严重者可
以失声，一般无疼痛及咳嗽，当梅毒瘤溃烂时才有
疼痛。

若病变侵及会厌、舌根等处，可引起吞咽困
难、痰中带血。

需与同样是肉芽肿性炎的结核相鉴
别。

喉结核病变常侵犯喉后部，多为双侧性，咽喉
部有明显疼痛，黏膜先呈水肿，迅速溃烂，会厌最后
受累。

本科曾遇见ｉ例典型喉结核（图３）。

所以对
图Ｉ纤维电子喉镜所示；图２术后病理报告ＨＥ×１００图３典型喉结核
１杭州市第四人民医院耳鼻咽喉科（杭州，３１０００２）
通信作者：周珍（Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｚｈｅｎｌ９０＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ）
・１４２・
・兰宗述・
ＪＣｌｉｎＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ（Ｃｈｉｎａ），Ｆｅｂ２０１０，Ｖｏｌ２４，Ｎｏ３
影响阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
的功能性因素的研究进展
唐旭兰１殷善开１陈斌１易红良１
［关键词］睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞性；上气道；咽
［中图分类号３Ｒ５６３．８［文献标志码］Ａ［文章编号］
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃ—ｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）是以睡眠时上气道反复塌陷导致打鼾、频繁呼吸暂停和低通气．睡眠中断，白天嗜睡等为主要表现的一种疾病。

近年来随着人们生活水平的提高，其发病率呈现上升趋势。

流行病学调查表明，０ＳＡＨＳ在成年男、女性中的发病率分别为１％～５％和１％～２％，明显影响到患者的生活质量，并且是高血压、心脑血管疾病等许多疾病的重要危险因素。

目前对ＯＳＡＨＳ的发病机制仍不甚了解，但已明确上气道解剖结构异常足重要致病因素。

通过手术解除上气道狭窄是治疗ＯＳＡＨＳ常用方法。

但许多研究表明最常用的ＵＰＰＰ有效率只有５０％左右。

这可能与ＯＳＡＨＳ存在多平面阻塞有关。

不过也提示在解剖因素之外，可能还有其他因素参与。

近３０年来对影响ＯＳＡＨＳ发病的功能性冈素的研究有了很大的进展，下面对这些研究结果进行回顾性综述。

１上气道的神经肌肉因素
上气道的部分区域缺少骨性结构，易受气道负压的影响而塌陷。

若把上气道看作一根易塌陷管道，可将其分为３个部分：塌陷部上端、塌陷部分、塌陷部下端。

各部分有相应的压力和阻力。

塌陷部气道内气体流速为０时的压力为临界闭合压（ｃｒｉｔｉｃａｌｃｌｏｓｉｎｇｐｒｅｓｓｕｒｅ，Ｐｃｒｉｔ），它主要与咽部扩张肌的收缩力、气道顺应性和气道周围组织压相关；塌陷部卜端压力（Ｐｕｓ）在气道开放时与大气压相当；塌陷部下端压力（Ｐｄｓ）与气管内压相关。

当
１上海交通大学医学院附属第六人民医院耳鼻咽喉科上海交通大学医学院耳鼻咽喉科研究所上海交通大学附属第六人民医院鼾症治疗中心（上海．２００２３３）
通信作者：殷善开（Ｅｍａｉｌ：ｙｉｎｓｈａｎｋａｉ＠ｃｈｉｎａ．ｃｏｒｎ）Ｐｃｒｉｔ明显低于Ｐｕｓ和Ｐｄｓ时（Ｐｕｓ＞Ｐｄｓ．＞Ｐｃｒｉｔ）气流平稳。

吸气时气管内负压增加，当Ｐｄｓ低于Ｐｃｒｉｔ时（Ｐｕｓ＞Ｐｃｒｉｔ＞Ｐｄｓ）气流受阻，其受阻程度取决于Ｐｄｓ下降的程度，此时咽腔有部分塌陷。

当Ｐｃｒｉｔ高于Ｐｕｓ和Ｐｄｓ（Ｐｃｒｉｔ＞Ｐｕｓ、Ｐｄｓ）时，上气道闭塞。

测量Ｐｃｒｉｔ可以说明上气道阻塞的演变过程：正常呼吸时Ｐｃｒｉｔ＜一１０ｃｍ水柱；打鼾时Ｐｃｒｉｔ在一１０～一５ｃｍ水柱之间；阻塞性睡眠低通气时Ｐｃｒｉｔ在一５～ｏｃｍ水柱之间；阻塞性睡眠呼吸暂停时Ｐｃｒｉｔ则高于０ｃｍ水柱０３。

Ｐｃｒｉｔ既能反映上气道固有的解剖因素，又能反映动态的神经肌肉因素对维持气道开放的影响。

咽腔功能靠咽部肌群的协同作用来完成。

咽部参与呼吸运动的肌肉被称为咽部扩张肌，以颏舌肌最具代表性和重要性。

颏舌肌对维持舌体的大小和位置，保持上气道开放有着蕈要作用。

睡眠时刺激舌下神经激活颏舌肌可增加上气道的直径。

（）ＳＡＨＳ患者清醒状态下，咽部扩张肌的肌电活动高于正常人群＝２１，这是对ＯＳＡＨＳ患者上气道狭窄、阻力增加和对低氧、高二氧化碳刺激的代偿。

ＯＳＡＨＳ患者睡眠状态下这两种代偿机制作用减退，咽部扩张肌肌力明显减退。

因此，一旦睡眠时发生低通气或呼吸暂停事件，高气道阻力、低氧和高二氧化碳的刺激可使呼吸肌收缩力明显增强，大幅度提高胸腔和咽腔内负压，促成咽腔塌陷。

咽部扩张肌的收缩分为与吸气相配合的时相性收缩和整个呼吸过程中持续的非时相性收缩，后者对维持上气道的持续开放具有重要作用。

ＯＳＡＨＳ患者的咽部扩张肌长期处于紧张状态，非时相性收缩活动增强，以及反复发生的低氧血症刺
于喉部赘生物的诊断需详细询问病史，必要时做血清学检查。

排除梅毒可能。

值得注意的是，ＨＩＶ感染者町并发梅毒感染，但梅毒血清学反应有时会出现阴性。

因此对于临床怀疑感染而血清学试验又出现阴性的患者．建议考虑Ｈ１Ｖ检查＝２３。

喉部梅毒性肉芽肿治疗包括全身治疗（驱梅治疗）和局部治疗。

局部治疗即对症治疗，限于并发症的治疗，必要时行气管切开术。

梅毒在喉部各期均有表现，特别是早期梅毒，传染性很强，耳鼻咽喉科医生应有高度的认识和自我保护意识，杜绝医源性传染的发病。

参考文献
［１］吴学愚。

喉科学［Ｍ］．２版，上海：上海科学技术出版社．２０００：２１２—２１３．
Ｅ２Ｚ奥多姆．安德鲁斯临床皮肤病学［Ｍ］．９版．北京：科学出版社，２００４：４５３—４５３．
（收稿日期：２００９—０６—３０）。