关于那宇慢性肾脏病心血管课件
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关于那宇慢性肾脏 病心血管
目录
概况 肾脏与心脏的主要生理病理关系 相关的生物标记物 总结
心脏与肾脏——病理生理
* 心、肾均为富血管器官 * 心、肾均受交感及副交感神经支配 * 心、肾均具有内分泌功能
心脏：利钠肽 肾脏：肾素 促红素 等
共同调节及维持血压、血管张力、细胞 外液溶积、外周组织灌注及氧合
概况
➢ 近年来尽管血液透析技术取得了很大进步，但是心血管 疾病（CVD）仍然是维持性血液透析患者的主要并发
症 和首位死亡原因。美国肾脏病基金会（NKF）资料统
计：年轻透析患者心血管病的死亡率是同一年龄段普通 人群的500倍，最年长透析人群则是其相对应人群的5倍 多。
上海透析患者CVD死亡率在40％以上。血透患者CVD的 发生率比普通人群高20倍 。
肾、心相关的生物标记物
变为巨噬细胞吸收脂质成为泡沫细胞；激活 的巨噬细胞分泌细胞因子和生长因子使平 滑肌细胞增殖并迁入内膜，
• 迁移入的平滑肌细胞从有可伸缩性变为修 复型，形成纤维帽，即早期ＡＳ 的形成， 粥样斑块逐渐增加引起血管狭窄甚至斑块 破裂管腔闭塞。
肾、心相关的生物标记物
• 这些生物标记物如下：
管造影能够得到动脉粥样硬化证据⋯。内皮功能 障碍不仅是发生心脑血管事件的预测因子，而且 与高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱以及吸烟等多 种动脉粥样硬化危险因素具有密切关系
肾、心相关的生物标记物
炎症诱发的内皮损伤反应 近２ ～３ 年大量的临床研究发现ＡＳＣＶ
Ｄ 的进展主要与血管内皮细胞损伤后脂质 沉积、炎症反应、微血管生成、基质降解 等因素相关。在高龄、长期高血压、高血 脂、糖尿病、吸烟等危险因素的影响下， 血管内皮功能受损，血浆ＬＤＬ 进入内皮 下被氧化，炎症反应增加，炎症因子增多 ，单核细胞侵入内膜。
图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用
4
心脏与肾脏——病理生理
• 心脏和肾脏作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的 两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下 相互影响，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而产 生直接或间接的相互影响。其初始受损的脏器无论是心 脏还是肾脏，在功能不全时相互影响、相互加重，导致 心、肾功能的进一步恶化。由于心脏和肾脏关系密切， 两者的作用是相互的和多方面的，心脏和肾脏对血流的 调节是一个复杂的系统，两个脏器之间通过一氧化氮、 氧反应簇、交感神经系统和肾素一血管紧张素-醛固酮系 统(RAAs)以及内皮素、血管加压素和利钠肽等互相影 响。
自主神经 活化
体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩
BNP
体液因素 免疫介导损伤
利尿钠
分泌细胞 因子
单核细胞 活化 内皮细胞活化
Caspase 活化
凋亡
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗
生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐
肾、心相关的生物标记物
• ESRD 时一些血清生物标记物能帮助预测、诊断CVD 及判 断其严重性，而且它们中的许多物质实际上就是CVD 的 致病因子，因此检测这些血清标记物对防治ESRD 患者的 心血管并发症很重要。能帮助预测CVD 的生物标记物包 括：①血脂：如脂蛋白(a)及LDL-C 等；②炎症标记物： 如C 反应蛋白，纤维蛋白原，TNF-α，IL-1，IL-6，IL8，IL-18，P-选择素，髓过氧化物酶及血清淀粉样蛋白A 等；
• 载脂蛋白Ｂ （ａｐｏＢ）： • 血液循环中含ａｐｏＢ 的脂蛋白潴留动脉内皮下是启动
ＡＳ 的关键环节。ａｐｏＢ 是致ＡＳ 脂蛋白极低密度 脂蛋白（ＶＬＤＬ）、中间密度脂蛋白（ＩＤＬ）及Ｌ ＤＬ 的主要组成成分，它从肝脏和肠道转运脂质到周围 组织。检测其血清水平可了解ＶＬＤＬ、ＩＤＬ、ＬＤ Ｌ 的总体水平，其水平升高可提示ＡＳ风险的存在，比 检测ＬＤＬ －Ｃ 水平更敏感。
• ③氧化应激标记物：如晚期氧化蛋白产物等；④血管内 皮功能受损标记物：如非对称二甲基精氨酸及同型半胱 氨酸等
肾、心相关的生物标记物
• ⑤血管钙化标记物：如FGF23 及胎球蛋白A。能帮助诊断 及判断CVD 严重性的生物标记物包括：①心力衰竭：如 脑钠肽（BNP）与氨基末端脑钠肽原（NT-proBNP）；② 心肌细胞受损：如心肌肌钙蛋白T（cTnT）及肌钙蛋白I （cTnI）。在临床应用时，单独一个标记物往往不足以 准确预测、诊断及判断CVD 轻重，而需要检测多个生物 标记物相互结合综合分析。
概况
• 早在1989年，“生物标记”就被引入医学主题词表。之 后，美国国立卫生研究院的一个工作组确定了它的标准 定义，即“可以作为正常生物学过程、病理学过程或对 治疗 干预的药理学反应的指示物而被客观测量和评价的特 征”
肾、心相关的生物标记物
• 越来越多的证据显示内皮功能障碍是动脉粥样硬 化性血管病变的早期表现，其发生时间远远早于血
血流动力学介导的损伤
心排血量降低
外源性因素 造影剂
ACEI 利尿剂
wenku.baidu.com
灌注降低
静脉压 升高
中毒 血管收缩
肾脏灌注不足 中心静脉压升高 腹内压升高 神经激素激活及失衡 氧化损伤 内皮功能损伤
急性心脏病或干预
急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术
体液 信号 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡
肾、心相关的生物标记物
与急性炎症反应相关： 大量流行病学资料表明血清或血浆中ＣＲＰ 水平升高 和ＡＳ 密切相关，是ＡＳ 独立的预测因子 。而且ＣＲ Ｐ 已被美国心脏学会和疾病控制中心推荐为可信性最高 的预测冠心病风险的临床检测指标 。 ＣＲＰ／ｈｓ －ＣＲＰ ＣＲＰ 是目前研究最多的ＡＳ 相关的炎性生物标志物，是一个急性时相反应蛋白，由 肝细胞、脂肪细胞和血管平滑肌细胞在感染、损伤等应 激条件下受ＩＬ －６、ＴＮＦ －α诱导合成，通过激 活补体、调节巨噬细胞对Ｏｘ －ＬＤＬ 的摄取及诱导 黏附分子表达等参与ＡＳ 形成全过程，其血浆中水平升 高高度提示ＡＳ 风险存在。
肾、心相关的生物标记物
• ａｐｏＢ 是最有效的急性冠脉综合征（Ａ ＣＳ）发病预测因子。国内研究证实，血 清ａｐｏＢ 水平可反映动脉粥样硬化 程度（ＡＳ），与冠脉病变严重程度呈正 相关
肾、心相关的生物标记物
• 脂蛋白相关磷脂酶Ａ２（Ｌｐ －ＰＬＡ２ ） Ｌｐ －ＰＬＡ２ 由单核细胞、巨噬 细胞、Ｔ 细胞等合成和分泌，与脂蛋白结 合并由脂蛋白转运。可水解Ｏｘ －ＬＤＬ 侧链，释放出游离的氧化脂肪酸和溶血磷 脂，促进ＡＳ 形成。
目录
概况 肾脏与心脏的主要生理病理关系 相关的生物标记物 总结
心脏与肾脏——病理生理
* 心、肾均为富血管器官 * 心、肾均受交感及副交感神经支配 * 心、肾均具有内分泌功能
心脏：利钠肽 肾脏：肾素 促红素 等
共同调节及维持血压、血管张力、细胞 外液溶积、外周组织灌注及氧合
概况
➢ 近年来尽管血液透析技术取得了很大进步，但是心血管 疾病（CVD）仍然是维持性血液透析患者的主要并发
症 和首位死亡原因。美国肾脏病基金会（NKF）资料统
计：年轻透析患者心血管病的死亡率是同一年龄段普通 人群的500倍，最年长透析人群则是其相对应人群的5倍 多。
上海透析患者CVD死亡率在40％以上。血透患者CVD的 发生率比普通人群高20倍 。
肾、心相关的生物标记物
变为巨噬细胞吸收脂质成为泡沫细胞；激活 的巨噬细胞分泌细胞因子和生长因子使平 滑肌细胞增殖并迁入内膜，
• 迁移入的平滑肌细胞从有可伸缩性变为修 复型，形成纤维帽，即早期ＡＳ 的形成， 粥样斑块逐渐增加引起血管狭窄甚至斑块 破裂管腔闭塞。
肾、心相关的生物标记物
• 这些生物标记物如下：
管造影能够得到动脉粥样硬化证据⋯。内皮功能 障碍不仅是发生心脑血管事件的预测因子，而且 与高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱以及吸烟等多 种动脉粥样硬化危险因素具有密切关系
肾、心相关的生物标记物
炎症诱发的内皮损伤反应 近２ ～３ 年大量的临床研究发现ＡＳＣＶ
Ｄ 的进展主要与血管内皮细胞损伤后脂质 沉积、炎症反应、微血管生成、基质降解 等因素相关。在高龄、长期高血压、高血 脂、糖尿病、吸烟等危险因素的影响下， 血管内皮功能受损，血浆ＬＤＬ 进入内皮 下被氧化，炎症反应增加，炎症因子增多 ，单核细胞侵入内膜。
图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用
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心脏与肾脏——病理生理
• 心脏和肾脏作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的 两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下 相互影响，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而产 生直接或间接的相互影响。其初始受损的脏器无论是心 脏还是肾脏，在功能不全时相互影响、相互加重，导致 心、肾功能的进一步恶化。由于心脏和肾脏关系密切， 两者的作用是相互的和多方面的，心脏和肾脏对血流的 调节是一个复杂的系统，两个脏器之间通过一氧化氮、 氧反应簇、交感神经系统和肾素一血管紧张素-醛固酮系 统(RAAs)以及内皮素、血管加压素和利钠肽等互相影 响。
自主神经 活化
体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩
BNP
体液因素 免疫介导损伤
利尿钠
分泌细胞 因子
单核细胞 活化 内皮细胞活化
Caspase 活化
凋亡
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗
生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐
肾、心相关的生物标记物
• ESRD 时一些血清生物标记物能帮助预测、诊断CVD 及判 断其严重性，而且它们中的许多物质实际上就是CVD 的 致病因子，因此检测这些血清标记物对防治ESRD 患者的 心血管并发症很重要。能帮助预测CVD 的生物标记物包 括：①血脂：如脂蛋白(a)及LDL-C 等；②炎症标记物： 如C 反应蛋白，纤维蛋白原，TNF-α，IL-1，IL-6，IL8，IL-18，P-选择素，髓过氧化物酶及血清淀粉样蛋白A 等；
• 载脂蛋白Ｂ （ａｐｏＢ）： • 血液循环中含ａｐｏＢ 的脂蛋白潴留动脉内皮下是启动
ＡＳ 的关键环节。ａｐｏＢ 是致ＡＳ 脂蛋白极低密度 脂蛋白（ＶＬＤＬ）、中间密度脂蛋白（ＩＤＬ）及Ｌ ＤＬ 的主要组成成分，它从肝脏和肠道转运脂质到周围 组织。检测其血清水平可了解ＶＬＤＬ、ＩＤＬ、ＬＤ Ｌ 的总体水平，其水平升高可提示ＡＳ风险的存在，比 检测ＬＤＬ －Ｃ 水平更敏感。
• ③氧化应激标记物：如晚期氧化蛋白产物等；④血管内 皮功能受损标记物：如非对称二甲基精氨酸及同型半胱 氨酸等
肾、心相关的生物标记物
• ⑤血管钙化标记物：如FGF23 及胎球蛋白A。能帮助诊断 及判断CVD 严重性的生物标记物包括：①心力衰竭：如 脑钠肽（BNP）与氨基末端脑钠肽原（NT-proBNP）；② 心肌细胞受损：如心肌肌钙蛋白T（cTnT）及肌钙蛋白I （cTnI）。在临床应用时，单独一个标记物往往不足以 准确预测、诊断及判断CVD 轻重，而需要检测多个生物 标记物相互结合综合分析。
概况
• 早在1989年，“生物标记”就被引入医学主题词表。之 后，美国国立卫生研究院的一个工作组确定了它的标准 定义，即“可以作为正常生物学过程、病理学过程或对 治疗 干预的药理学反应的指示物而被客观测量和评价的特 征”
肾、心相关的生物标记物
• 越来越多的证据显示内皮功能障碍是动脉粥样硬 化性血管病变的早期表现，其发生时间远远早于血
血流动力学介导的损伤
心排血量降低
外源性因素 造影剂
ACEI 利尿剂
wenku.baidu.com
灌注降低
静脉压 升高
中毒 血管收缩
肾脏灌注不足 中心静脉压升高 腹内压升高 神经激素激活及失衡 氧化损伤 内皮功能损伤
急性心脏病或干预
急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术
体液 信号 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡
肾、心相关的生物标记物
与急性炎症反应相关： 大量流行病学资料表明血清或血浆中ＣＲＰ 水平升高 和ＡＳ 密切相关，是ＡＳ 独立的预测因子 。而且ＣＲ Ｐ 已被美国心脏学会和疾病控制中心推荐为可信性最高 的预测冠心病风险的临床检测指标 。 ＣＲＰ／ｈｓ －ＣＲＰ ＣＲＰ 是目前研究最多的ＡＳ 相关的炎性生物标志物，是一个急性时相反应蛋白，由 肝细胞、脂肪细胞和血管平滑肌细胞在感染、损伤等应 激条件下受ＩＬ －６、ＴＮＦ －α诱导合成，通过激 活补体、调节巨噬细胞对Ｏｘ －ＬＤＬ 的摄取及诱导 黏附分子表达等参与ＡＳ 形成全过程，其血浆中水平升 高高度提示ＡＳ 风险存在。
肾、心相关的生物标记物
• ａｐｏＢ 是最有效的急性冠脉综合征（Ａ ＣＳ）发病预测因子。国内研究证实，血 清ａｐｏＢ 水平可反映动脉粥样硬化 程度（ＡＳ），与冠脉病变严重程度呈正 相关
肾、心相关的生物标记物
• 脂蛋白相关磷脂酶Ａ２（Ｌｐ －ＰＬＡ２ ） Ｌｐ －ＰＬＡ２ 由单核细胞、巨噬 细胞、Ｔ 细胞等合成和分泌，与脂蛋白结 合并由脂蛋白转运。可水解Ｏｘ －ＬＤＬ 侧链，释放出游离的氧化脂肪酸和溶血磷 脂，促进ＡＳ 形成。