重症创伤 损伤控制性复苏
创伤麻醉观念更新：损伤控制性复苏与麻醉 ppt课件
PPT课件
12
低温加重凝血障碍
据美军伊拉克战地医院统计，约有18%伤员有严重体温较 低，带来了不良的预后。
低体温直接与损伤严重程度相关，是导致死亡的独立危险 因素。
体温35℃凝血因子XI XII的功能仅及正常体温的65%
— Am J Surg. 2005;190:479–484
体温34℃Ⅶ因子活性仅达正常温度的80%，肛温<32℃将 至100%死亡。
DCS观念起源于上世纪末-- “损伤控制”, 即控制出血、封堵破 口和处理污染后迅速结束手术；积极的ICU加强治疗稳定生 命体征；再次确定性手术。
— Rotondo MF, et al. “Damage control”: An app roach for imp roved survival in
-- Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma. Transfusion, 2006, 46(5): 685-686.
---Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care, 2007; 13:680–685.
常把凝血因子消耗、血液稀释、低温、代谢性酸中毒归结 为创伤急性期出现凝血异常原因，但创伤导致的机体内源 性纤溶体系的激活也是急性期失血的重要因素。
因之一
损伤控制性复苏(DCR)在严重创伤救治中的应用
DCR的理论基础——酸中毒
▪ 创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内 血液和组织中酸性物质的堆积；
▪ 本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH＜ 7.35）。
▪ 创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸； ▪ 建议在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ DCR提倡早期积极地使用血液制品复苏以纠正严重创 伤患者的凝血功能障碍。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ 输血 ▪ 对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 (新鲜冰冻血 浆或病原体灭活的血浆)或纤维蛋白原；建议新鲜冰 冻血浆(FFP):浓缩红细胞(PRBC)的输注比例至少达 到1:2； ▪ 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆； ▪ 推荐将Hb维持在70-90g/L。
▪ DCR是一种新型的复苏策略，也是对DCS理念的一种深 化发展，但其临床应用效果仍需继续大量的观察与研究。
谢谢观看
▪ 在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多， 通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和 抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。
DCR的临床应用
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的 早期存在。
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶 体液限量 、多用血制品、纠正酸中 毒、防止低体温。
▪ 正如对DCR的探索与研究首先来源于战场，美军医疗部 门也首先在战场救护中验证了DCR的效果。
▪ 来自伊拉克前线战地医院的资料显示，严重战伤患者在 接受以血液制品(约10～40U)为主要复苏液的处置后， 其伤后最初24h所需晶体液减至5L，与现在常规复苏措 施相比减少约50％，且应用全血复苏能更为显著地改善 凝血功能，减少术中因凝血功能障碍导致的失血 ，使得 战伤外科医师能更关注于手术本身的出血。
损伤控制性复苏
损伤控制性复苏创伤后大量失血所诱发的低血容量休克，目前仍是严重创伤患者早期死亡的重要原因，加强对其认识和处理是提高严重创伤患者救治成功率的关键之一[1]。
对创伤性低血容量休克处理的核心在于尽早去除休克病因，控制出血，并采取有效的复苏措施以恢复组织灌注及改善氧供。
随着对创伤性低血容量休克的病理生理机制认识的不断深入，以及对目前常规液体复苏措施中所浮现出的问题的重视程度不断提高[2]，如组织水肿、缺血-再灌注损伤、加重酸中毒与凝血功能障碍等[3-4]。
研究者们一直在不断地寻求改进现有的复苏措施。
最近，有赖于对美军在伊拉克及阿富汗战场积累的丰富战地救护资料的研究与总结，Holcomb[5]于2007年提出提出了一种新的复苏策略——损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），其主要来源于“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念。
DCS主要包括三步：早期的简化性手术以控制出血或污染；再将患者转入ICU进行后续复苏；待患者生理状态稳定后进行确定性手术处理。
DCS的主要目的是预防和处理伤后出现致死性三联征（低体温症、酸中毒及凝血功能障碍），但在实际的复苏过程中，人们较为重视对酸中毒及低体温症的纠正，仅将凝血功能障碍视作液体复苏导致的血液稀释的结果。
常规复苏措施对于大多数（约80%）的未合并休克或伤后呈高凝状态的创伤患者是适用的[6-7]；然而，对于另外20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳[8-9]。
DCR与当前其他复苏策略的最大不同就在于它强调早期积极迅速地纠正患者的凝血功能障碍，此外还强调以血液制品而非晶体液进行复苏[10]。
本文将综合近期文献，全面介绍DCR的核心理论机制和处置措施，以及具体的操作要点。
1 DCR的核心理论机制：伤后早期凝血功能障碍凝血功能障碍在部分严重创伤患者伤后的极早期实际上已经存在，对其进行早期的干预和纠正可改善患者预后，这一假设即是DCR理论的核心所在。
周源-创伤控制性复苏
酸中毒和低体温对凝血功能的影响尤为显著。
大出血会引起血小板和凝血因子丢失，低体温和酸 中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降 低，大量输液导致血液稀释等原因都会导致凝血 功能障碍，表现为出血时间（BT）、凝血酶原时 间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）延长甚至 DIC，即凝血病。
创伤性凝血病
临床情况
凝血病发病率
ISS＞25
10%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg
39%
ISS＞25＋T＜34℃
49%
ISS＞25＋pH＜7.1
58%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg＋T＜34℃ ＋pH＜7.1
98%
创伤性凝血病的处理
大出血创伤患者丢失一份全血即应该补充 一份全血，大量输血时血浆：红细胞： 血小板的比例理论上应该为1：1：1
药（抗纤溶药和凝血因子）的使用 尽量少用晶体，避免血液稀释 预防/治疗低体温、酸中毒、低钙血症
可允许性低血压
复苏治疗应保持血压在90mmHg左右，补充 液体维持血压在略低于正常的水平（收 缩压80-100mmHg)，防止在刚刚形成血块 的血管出现再出血，直到手术控制出血。
创伤后患者自身凝血功能、低血压和血管 痉挛可以暂时阻止创伤部位出血，一旦 开始复苏治疗，低血压被纠正至正常收 缩压时，反而会发生快速的动脉出血。
血容量恢复应采用解冻的血浆作为主要复 苏液，晶体液的使用应受到严格限制。
①红细胞和血浆：
目标血红蛋白（Hb）为7-9g/dl。
合并凝血功能障碍（PT或APTT≥1.5倍正常对照） 的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）治疗。 初始剂量10-15ml/kg。
②血小板：
输注血小板，使其计数＞50 x 109
损伤控制性复苏在严重创伤救治中的应用小讲课护理课件
03
CATALOGUE
严重创伤的病理生理
创伤对人体的影响
01
02
03
组织损伤
创伤导致组织结构破坏， 引发炎症反应和细胞死亡 。
出血与休克
严重创伤可能导致大量失 血，引发失血性休克。
感染风险增加
创伤破坏皮肤和黏膜屏障 ，增加感染的风险。
失血性休克的发生机制
血容量减少
失血导致有效循环血容量 减少，影响组织灌注。
复苏后阶段需要密切监测患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。
详细描述
在复苏后阶段，患者可能还需要接受一些后续治疗和护理，如重症监护、呼吸机辅助呼吸、营养支持等。同时， 医护人员需要密切监测患者的生命体征、尿量、凝血功能、肾功能等指标，及时发现并处理各种并发症，如感染 、器官功能衰竭等。此外，对患者进行心理疏导和支持也是必不可少的。
液体复苏的护理
选择合适的复苏液
根据伤员病情和临床指征，选择适当的晶体液或胶体液进行液体 复苏。
控制输液速度和量
在复苏过程中，应严格控制输液速度和总量，避免过量导致肺水肿 或心功能不全。
监测生命体征
密切监测伤员的生命体征，如血压、心率、呼吸等，以及尿量、中 心静脉压等指标，及时调整输液方案。
并发症的预防与护理
04
CATALOGUE
损伤控制性复苏的实施
早期复苏阶段
总结词
早期复苏阶段是关键，需要迅速采取措施，确保患者生命安全。
详细描述
在早期复苏阶段，护理人员应迅速评估患者的伤情和失血情况，建立有效的静脉 通道，输注适量的晶体液、血液制品和凝血因子等，以恢复患者的血容量和凝血 功能。同时，密切监测患者的生命体征和尿量，及时调整复苏方案。
损伤控制复苏的原则
损伤控制复苏的原则一、引言损伤控制复苏是指在严重创伤或大规模事故现场，采取一系列紧急措施以减少伤员的死亡和残疾率，并最大限度地挽救生命的一种方法。
损伤控制复苏原则是在保持医疗器械和资源有限的情况下，通过合理的分级和分步骤处理，最大限度地提高伤员的存活率和康复率。
下面将详细介绍损伤控制复苏的原则。
1. 快速行动：损伤控制复苏的关键是时间，必须迅速行动。
在事故现场，应立即组织救援人员进行伤员的紧急处理和转运，争取最短的救援时间。
2. 分级处理：根据伤员的伤情和生命体征，将伤员分为三个级别，即红色（紧急）、黄色（延迟）和绿色（非紧急）。
优先处理红色伤员，黄色伤员次之，最后处理绿色伤员。
3. 损伤控制原则：在紧急处理阶段，应采取损伤控制原则，即控制出血、控制感染和控制创伤源。
通过止血、清创、包扎等方法，控制伤员的出血和感染，防止进一步加重伤情。
4. 个性化处理：不同的伤员伤情不同，应根据伤员的具体情况进行个性化处理。
根据伤员的年龄、性别、病史等因素，制定相应的治疗方案，提高治疗效果。
5. 合理分工：在事故现场，应根据救援人员的专业背景和技能进行合理分工。
每个人员应承担相应的职责，确保伤员得到及时、有效的救治。
6. 多学科合作：在损伤控制复苏过程中，不同学科的专业人员应进行密切合作。
外科、骨科、神经科、心脏科等专业人员应共同参与救治，制定综合性治疗方案。
7. 持续监测：在损伤控制复苏过程中，应持续监测伤员的生命体征和病情变化。
根据监测结果，及时调整治疗方案，确保伤员得到最佳的治疗效果。
8. 精确转运：在救援过程中，应根据伤员的伤情和治疗需求，选择最合适的转运方式和转运工具。
确保伤员在转运过程中得到稳定和安全的治疗。
三、损伤控制复苏的意义损伤控制复苏是一种科学、高效的救援方法，可以有效减少伤员的死亡率和残疾率。
通过迅速行动和合理处理，可以最大限度地挽救生命，减少后果的扩大。
损伤控制复苏还可以提高伤员的康复率，减少并发症的发生。
损伤控制技术在危重多发伤救治中的应用
损伤控制技术在危重多发伤救治中的应用
损伤控制技术是一种在急诊室中非常重要而又常见的应用，尤其
是在危重多发伤患者治疗过程中，损伤控制技术更是第一线急救人员
最常用的技能之一。
损伤控制技术主要包括外科手术、血液替代和血液回收、胸外重度损
伤的整形术、静脉保暖护理、流血稳定保护、组织检查等技术。
其目
的在于维护患者体内的替代物质均衡，尽可能地抑制心跳、血压及氧
气的下降，并尽快实现伤口的愈合和修复循环功能。
在采用损伤控制技术之前，必须先精确评估患者的情况，以比较伤势
严重程度和病情程度，以此判断伤口是否可局部切除、整形术，或者
需要采取更加复杂的手术，以免对伤口进行暴力伤害。
当已经发现患
者有腹膜炎、出血、心力衰竭或呼吸衰竭等症状时，必须马上采取措施，为患者尽快改善情况创造一个具有动力的领域，以尽可能避免病
情的恶化。
此外，在处置危重多发伤患者的过程中，第一线急救人员也要运用多
个支持性领域的技术，包括疼痛控制、消毒预防、内出血诊断、吸气
链接、缝线阻断、血清替代物等，并安排患者及时进行进一步的治疗。
围绕损伤控制技术，必须建立一套完整的架构以保证伤口的愈合，帮
助病人早日康复。
总之，损伤控制技术在重症多伤患者的治疗过程中发挥着非常重
要的作用，它不仅要求求和更加准确的诊断和治疗，还要求技术人员
有扎实的专业技能，并且视重症多伤患者的病情而及时作出反应，以
求及早确保患者的安全和顺利康复。
损伤控制性复苏PPT课件
处理致命 性损伤
1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏
处理非致 命性创伤
3 最后进行确定性手术
核心
把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
2 损伤控制理念的形成
DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
• 当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚 缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于 其风险和益处的争论也尚无定论，还有许 多不确定的疑点有待探讨。诸如：①创伤 患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多 少；②能够耐受多长时间的低血压；③何 种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血 管；④是否因不同复苏液体、输注速率和 伤口特性而异；⑤对钝性伤的作用如何。
➢ 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、
代谢性酸中毒和凝血障碍 ➢ 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手
术期内死亡率可达90％以上
• 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍 患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手 术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
• 近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大 量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能 障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大 量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会 增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出损伤 控制性复苏的概念 。
创伤控制性的复苏分析
创伤救治中输液所致的血液稀释已是引发 创伤性凝血病的关键因素之一，大量输 注的晶体或胶体液不仅可导致血液稀释， 影响血凝块形成的时间与强度，还因胶 体补充过多可能直接影响血凝块的形成 和稳定性。
创伤性凝血病患者多数需要大量输血治疗， 早期快速高效的评价创伤性凝血病的高 危因素，评估大量输血的风险，并及时 给予合理的输血治疗，有助于最终提高 生存率。
损伤控制性的复苏与创伤性凝 血病分析
损伤控制性复苏概念
损伤控制性复苏（damage control resuscitation ，DCR）是针对伴有活 动性出血的严重创伤患者的一种复苏策 略，主要内容包括允许性低血压、止血 复苏以及创伤控制手术。
其目的在于防止创伤性休克及凝血病的进 一步恶化，明确止血，并尽量减少继发 性损伤。
临床情况
凝血病发病率
ISS＞25
10%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg
39%
ISS＞25＋T＜34℃
49%
ISS＞25＋pH＜7.1
58%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg＋T＜34℃ ＋pH＜7.1
98%
创伤性凝血病的处理
大出血创伤患者丢失一份全血即应该补充 一份全血，大量输血时血浆：红细胞： 血小板的比例理论上应该为1：1：1
药（抗纤溶药和凝血因子）的使用 尽量少用晶体，避免血液稀释 预防/治疗低体温、酸中毒、低钙血症
可允许性低血压
复苏治疗应保持血压在90mmHg左右，补充 液体维持血压在略低于正常的水平（收 缩压80-100mmHg)，防止在刚刚形成血块 的血管出现再出血，直到手术控制出血。
创伤后患者自身凝血功能、低血压和血管 痉挛可以暂时阻止创伤部位出血，一旦 开始复苏治疗，低血压被纠正至正常收 缩压时，反而会发生快速的动脉出血。
损伤控制复苏的原则
损伤控制复苏的原则损伤控制复苏（Damage Control Resuscitation，简称DCR）是一种应对严重创伤的急救策略，旨在最大限度地减少创伤对患者的影响并提高其存活率。
下面将介绍损伤控制复苏的原则及其在实际操作中的应用。
一、快速控制出血出血是严重创伤最常见的致死原因之一。
在损伤控制复苏中，快速控制出血是首要任务。
根据伤情，可以采取手术止血、放置止血带等方法，尽快止血以避免失血过多导致的休克。
二、恢复有效循环容量有效循环容量的恢复对于维持组织灌注和器官功能至关重要。
在损伤控制复苏中，可通过输血、输液等方式补充液体，以维持循环稳定。
三、避免晚期应激反应晚期应激反应是指在创伤后数小时至数天内发生的炎症反应和免疫功能紊乱。
在损伤控制复苏中，应避免过度输液，以防止晚期应激反应的发生。
四、个体化治疗策略每个患者的损伤情况不同，需要制定个体化的治疗策略。
根据患者的伤情、生理指标和反应情况，及时调整治疗方案，以实现最佳效果。
五、维持体温稳定创伤患者易出现体温过低，影响恢复和预后。
在损伤控制复苏中，应采取措施保持患者体温稳定，如加强保暖、控制室温等。
六、积极预防感染创伤后感染是严重创伤患者常见的并发症之一，严重影响治疗效果和预后。
在损伤控制复苏中，应加强感染预防措施，如使用抗生素、保持创面清洁等。
七、多学科团队合作损伤控制复苏是一项复杂的工作，需要多学科团队的合作。
外科医生、急诊医生、麻醉医生、护士等各专业人员应紧密配合，共同制定和实施治疗方案。
八、关注心理健康严重创伤对患者的心理健康会产生重大影响。
在损伤控制复苏中，应关注患者的心理需求，提供心理支持和咨询服务，帮助患者重新适应生活。
九、密切监测和评估对创伤患者的监测和评估是损伤控制复苏中的重要环节。
通过密切观察患者的生命体征、实验室检查结果等，及时评估治疗效果，做出调整和干预。
十、加强创伤教育和预防创伤控制复苏不仅关注患者的治疗，还包括创伤的预防和教育。
2023成人创伤患者的损伤控制复苏
2023成人创伤患者的损伤控制复苏创伤后死亡是一种世界性的流行病。
出血作为死亡原因是潜在的主要可预防疾病。
基于最近战争来之不易的经验，以及二十年的军事和民用研究，损害控制复苏（DCR）现已被广泛使用。
本文将简要描述输血的历史，概述"我们为什么要做DCR",然后讨论"我们如何做DCR,,β现代DCR发生在院前和医院，有几个主要租户。
目前，DCR侧重于自由使用临时出血控制辅助手段，早期使用全血或平衡血制品输血，减少晶体液的使用，低血压复苏以促进止血和减少凝血功能障碍，以及纠正持续的代谢紊乱，然后快速确定性出血控制。
这些概念是从长期从平民和军事创伤伤亡中吸取的一系列经验教训演变而来的QCR现在是创伤复苏的标准治疗0我们为什么要DCR基于血液制品的复苏史最早的输血记录可以追溯到1666年，当时理杳德•洛尔（RichardLow）证明输血可以挽救生命（图1）,这个概念被外推到人类身上，1667年，JeanBaptisteDenis和Low输了羊血,试图治愈患有精神疾病的患者。
这被证明是不成功的，输血的做法随后直到1800年代才在整个欧洲再次研究。
WVmF图1:从1666年到2023年的复苏演变。
在确定血液具有物种特异性后，布伦德尔1在818年进行了第一次人与人之间的输血。
在战斗场景中首次记录全血输血发生在1864年。
随后，罗伯逊描述了第一次世界大战（WWI）中现代采血技术和储存的早期方法，他将血液收集到玻璃瓶中，在冰上冷却以储存，并为前线的受伤士兵输血。
同时，罗伯逊敦促更频繁地使用全血输血，因为他认为输血有可能在疾病的关键时期携带患者。
在第一次人际输血一百年后，美国陆军医学部于1918年将柠檬酸全血输血付诸实践,以帮助美国远征军对抗休克。
在第二次世界大战（WWII）期间，中央民用血液采集点出现，干燥血浆和全血输血被认为是尽可能治疗休克的理想治疗方法，以及患者升温以防止体温过低和保证足够的镇痛。
损伤控制复苏理念在多发伤伴大出血患者急救中的应用
次 ，急 诊 室的 复苏 后简 易手 术 ，送入 Ｅ Ｉ ＣＵ，进 行体 温 、 血浆凝 血酶 原 时 间、活化部 分凝 血 活酶 时间 、ｐ Ｈ 值动 态 监测 ，予损伤 复苏 措施 ，呼 吸支持 ，纠正凝 血 障碍 ，扩容
１ ． １ 一般 资料
本组 ４ ２例 中 ， 男 ３ ８例 ，女 ４例 ；年龄
伤 。急诊 科 的创 伤患 者 中大 约 １ ０ ％ 表现为 凝血功 能下 降 ，
这 一 小 部 分 严 重 损 伤 并 伴 有 凝 血 功 能 障碍 的 患 者 构 成 了创
１ ７ ～４ ７岁 ， 平均 （ ２ ８ ． ９± ８ ． ４ ）岁 ，均为严重 失血性 休克。
愈３ ８例 （ ９ ０ ． ５ ％） ，发生 并发症 １ ０例次 ，均经积极治疗 痊 愈 ，死 亡 ４例 （ ９． ５ ％） ，其 中 ２例 患者创 伤严 重 ，脑 死 亡， 家属放弃治疗 ，手术后死亡 ２例 ， 分 别死于 呼吸窘 迫综 合 征和 多脏器 功能衰 竭 。
２ 讨 论
术和复苏 ， 恢复患者 的创伤应 急储备 ， 抢救患者生命 ，提高
之 间 ，联 系 胸 外 科 、普 外 科 、骨 科 医 师 。损 伤 控 制 性 复 苏
患者急诊 手术争取时 间 ， 维持 生命体征 ，为手术 打下基础 ，
这些 患者在抢救 过程 中结合 了损 伤控 制性 复苏与 损伤控制
性 手术 的策略 。
参 考 文 献
［ １ ］ 蒋涛 ， 彭 加英 ， 冯敬 ．伤害控制 骨科学原则在严 重多发创伤 中 的应用［ Ｊ 】 ．重庆医学 ，２ ０ ０ ９ ，３ ８（ ２ ０ ） ：２ ５ ４ ２． ［ ２ ］ 蔡力 ．损伤控制理论在骨科严重多发伤 中的应用分析 ［ Ｊ ］ ．现代 诊断 与治 疗 ，２ ０ １ ３ ，２ ４（ ２ ） ：２ ４ ３ ．
严重创伤大出血的处理新策略 — 损伤控制性复苏(李建国)
严重创伤大出血的处理新策略—损伤控制性复苏近年来，损伤控制性复苏（damage control resusucitation，DCR）的概念，已成为严重创伤复苏的一个热门话题。
出血休克占创伤死亡的30%~40%，是创伤死亡的第一位的可预防原因。
DCR就是针对创伤患者的大出血为治疗靶的新型复苏策略。
一般文献中，大出血的定义为24h内失血达到1个血容量，或3h内失血达到血容量的50%。
正常人的血液总量约相当于体重的7%~8%（或相当于每千克体重70~80ml），70kg个体的1个血容量大约为5000ml左右。
可见大出血时，3h的失血量超过了2000ml。
DCR策略来自于国外军事医学专家对近年来的严重战伤救治的经验总结。
现代军事冲突所造成的创伤更为复杂和严重，使得传统的创伤复苏和外科手术处理方法受到挑战。
在探讨新的抢救复苏策略和思路过程中，逐渐形成从受伤地点到外科手术与麻醉、以及重症治疗无缝连接的完整处理框架。
在进入21世纪后的伊拉克和阿富汗战争中，美军服役人员战伤者中死亡率仅为10%，而在第一次海湾战争（1990年至1991年）和越南战争（1961年至1973年）中，战伤死亡率高达24%。
近年来，在非战伤的日常创伤救治实践中，DCR的概念也得到认可和发展。
致死三角DCR策略强调对创伤性凝血病的重视，以及对致死三角各方面的立即处理。
致死三角包括低体温、酸中毒和凝血病，在严重创伤出血患者的并发症发生率和病死率中扮有重要作用。
三者相互影响和促进，有人描述为血腥恶性循环。
一、低体温严重创伤和大出血患者常发生体温低下，一般认为创伤后低体温是指患者中心体温<35°C。
导致创伤后低体温的原因包括体格检查或治疗使身体/体腔暴露于冷环境、输注冷的复苏液体、镇静剂或影响体温调节麻醉药的副作用等。
此外出血性休克丧失正常的代谢和产热，进一步加重低体温。
研究显示，低体温可通过多种机制影响凝血功能。
低温降低凝血因子的酶活性，体温每降低1°C，凝血因子活性降低10%。
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酸中毒
创伤三角
低体温 凝血病
损伤控制性复苏
整体策略 多学科联合
损伤控制性手术
止血性复苏
允许性低血压
损伤控制性手术 目标：控制出血
钳夹 分流
补充凝血因子 主要补充FFP
能 主动脉复苏性血管内气囊阻断
44.6±9.8 mm Hg，P <0.05）。 AAJT治疗组乳酸水平较
高与REBOA治疗组相比（分别为4.5±2.0和3.2±1.3mg / dL; P <0.05） REBOA 不好？
The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University
The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University
REBOA
禁忌症：纵隔，宫颈和腋窝出血
适应症：躯干和盆腔出血
设备设置：需要培训或练习
设备设置位置：I区和III区
REBOA应用陷阱? YES !!
合适的患者 合适的伤情 足够的REBOA应用经验 临床应用报告：越来越多，但存在异质性
可能改变他们的结果。 然而，89名患者（36.5％
）在MTF入院前（医疗处理设施）出现自发循环
恶化成循环停滞，REBOA通过维持中枢灌注，可
以实现有效的出血控制
The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University
回顾性研究 英格兰&威尔士
The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University
Results
The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University
结果：两种技术都实现了100％的止血效果，除了REBOA组 一只实验动物死亡之外，其他动物在整个实验中存活。 AAJT组平均动脉压高于REBOA组（分别为59.9±16.1和
857例患者死亡423例（49.4％）; 643（75.0％）有明显的休克。 汇总分析显示使
用REBOA后平均收缩压增加53 mm Hg（95％CI，44-61 mmHg）。 数据表现出中 等非均质性，I2为35.5
The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University
非常好？
结果：对照组和REBOA组具有相似的基线血流动力学，凝血障碍水平和出
血/缺血/再灌注损伤。 未发现组织学气压伤，88％的REBOA装置已成功置 入主动脉Ⅲ区。REBOA组出血量显着降低（0.5 L vs. 0.2 L，p = 0.014）
，生存时间延长（45 分钟与8分钟，p <0.001）。
REBOA
填充
结扎
目标：最低MAP> 50mmHg 维持循环及基本组织灌 注 降低发生凝血病的风险 及死亡率
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主动脉复苏性血管内气囊阻断: REBOA
结论：本研究强化了以前研究中的结果，即REBOA是一种在不可压迫躯干 出血的情况下增加存活率的有效方法，并且首次表明这种特定的REBOA装 置可以盲目引导进入主动脉的适当区域而不会产生 未测量的气球充气期间 的主动脉壁损伤
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1,317患者, 925 (70.2%) 没有适应症, 148 (11.2%)禁忌症, 244 (18.5%) REBOA 适应症 出血）和REBOA适应症（躯干和盆 腔出血）
在有REBOA适应症的人群中，有174人死亡，其中79人死亡，66途中去医院，29人住 院中死亡 死亡病人死亡中位数时间（四分位间距）为75（42-109）min，入院伤亡人数的中位 数时间为61（34-89）min 五分之一的英国军人伤亡人员受伤严重，腹部或骨盆交界区出血的焦点可能适合 The first affiliated hospital of medical school, Shihezi University REBOA的部署
J Trauma Acute Care Surg. 2016;80: 324Y334
系统评价是旨在描述目前 REBOA临床使用及其对血流动 力学特征和死亡率的影响
方法：进行系统评价（1946 - 2015年）; 关于人体应用REBOA的原始研究; 分析研究报告的血流
动力学特征和死亡率数据
结果：总共83项研究; 41符合纳入标准：产后出血（5），上消化道出血（3），盆 腔手术（8），创伤（15）和破裂的主动脉瘤（10）
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总之，REBOA尽管存在一些局限性，本研究成功地 确定并表明部分严重受伤的资源密集型患者，其具 有高度致死的损伤模式，理论上可接受REBOA
BUT 何种严重受伤的患者？
目前相信：可能会降低死亡率，但缺乏确切结论 REBOA可能可以获益
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REBOA 装置
动物及分组： 14只成年猪（3550kg） 出血&缺血/再灌注损伤
产生休克生理学和稀释性凝血病
随机分配至REBOA（n = 8）或标 准GP（n = 6）组 实验方案： 建立复杂的对侧腹股沟软组织和血 管损伤，30秒的自由流血及GP 5分钟。 REBOA
组将主动脉球囊在主动脉区域III中充气，直到释
非均质性 ??
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REBOA 装置植入及技术发展
异质性 ??
结论：REBOA已被用于各种临床环 境中，以成功提高休克环境下的中 枢性血压 总体而言，证据基础薄弱，没有明 显减少出血相关的死亡率。 正式的 ，前瞻性研究是有必要的，以澄清 REBOA在躯干出血中的作用
，I区植入147（60.2％）和III区植入97（39.8％）。 非战时死亡的患者（n = 165）将被进一步分析，并被
分为三组：在途中死亡，MTF死亡和幸存者
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尽管79（32.3％）在现场没有存活，REBOA不太
分组: 随机分为REBOA组及AAJT组（腹主动
脉和交界处止血带）
血管内气囊及止血带装置应用完成后，两组 均接受500mL Hextend推注。 1小时后，结
研究方案
扎受伤的股动脉以模拟确定的止血，然后再 次进行Hextend推注和装置去除。 观察动物 两个多小时
检测指标: 收集实验动物生理数据并进行组间 比较
通过插入股动脉的球囊导管提供内在的主动脉控制，并在预定位置将气 囊充气
要求专业技术人员能够插入设备，确保设备的位置（区域）
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REBOA vs. AAJT
方法: 约克夏猪 （每组10只，每组70-90kg） 全身麻醉，主动切开术制备未控制出血模型
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UK军人回顾性研究 10 年:08/2002- 06/2012
英国军人研究数据
将患者根据简易损伤评分标准损伤模 式分为三组：无REBOA适应症，
REBOA禁忌证（纵隔，颈部和腋窝
学分析
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基线
减少的出血容量
生存时间
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放阀门打开，然后进行45分钟后囊封存活
Cook Medical（布卢明顿，印第安纳州）生产的新型REBOA装置。 刚 性护套导管有助于盲插（A）和带有压力释放阀的球囊装置，该阀在6 mmHg时打开（B）。 三端口存在于远端以允许塞尔丁格线，球囊充 气和压力释放能力（C）
收集未经处理的和球囊暴露的主动脉用于组织
REBOA 植入区域 & 禁忌症
244例损伤模式有REBOA植入指征，145例（59.4％）
在MTF （medical treatment facility）入院前死亡：79
例在战时死亡; 66例在MTF途中遇难; 99例接受MTF。 29例随后死于伤病; 共有70个生存者。在这四个组中
，REBOA植入所示的闭塞区域是一致的（P = 0.791）
2012–2013 结果：72677例成人创伤患者; 397名患者有 研究目标：REBOA是一个有潜力的植入物 REBOA的适应症，没有禁忌症，并有失血性休 以改善患者明确的止血。 然而，可能使用 克的证据：男性69％，中位年龄43岁，伤害严 REBOA的创伤患者比例尚不清楚 重程度中位数为32分。总体死亡率为32％