损伤控制性复苏
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[ 5 ] 任建安 ,黎介寿. 腹腔感染严重度评分和预后分析 [ C ] / /全 军第二届普外科围手术期学术讨论会论文汇编. 北京 :《人民 军医杂志 》编辑部 , 1991: 89 - 92.
( 2007 - 05 - 10收稿 )
从损伤控制性液体复苏概念的提出 ,我们也获得了一 个重要启示 ,这就是在脓毒症的复苏过程中 ,也应重视损伤 控制的概念 。
我们在抢救严重感染的病人时发现 ,低体温 、代谢性酸 中毒和凝血机制障碍这一创伤病人死亡三联征 ,也频频出 现在严重感染病人中 。早在 1988 年我们在对肠瘘病人死 亡原因进行分析时 ,通过 Logistic回归发现 ,红细胞压积 、血 小板和动脉血 pH值是决定肠瘘病人预后的关键因素 。将 其形成的公式进行分析发现 ,预测结果惊人的准确 。我们 还将这一结果在全军第二届围手术期研讨会上进行了报 告 [5 ] ,但因无法对这一结果进行解释 ,后将这一论文束之 高阁 ,未予发表 。现在看来 ,当时的感染病人已经遵循着这 一规律 。
造成前述创伤病人凝血机制异常还与临床观念和措施 有关 。传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异 常 ;创伤病人在经历院前急救 、急诊室 、手术室和 ICU 的液 体治疗时 ,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合 ; 新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液 体 。不可否认 ,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与 凝血机制异常的病人仍是有效的 ,但对约占创伤病人 10% 的严重创伤病人 、伴休克或凝血机制异常的病人 ,也是一批 可以避免死亡的病人 ,血浆可能是当前最理想的复苏液体 。
可影响纤维蛋白原的生成率 ,应积极将血乳酸浓度 、碱剩余 或 pH值维持在正常范围 。损伤控制性复苏的原则应贯穿 于创伤病人从院前急救 、急诊 、手术室的整个过程 ,争取在 进入 ICU前完成复苏任务 。如能在手术室内就早早地达 到损伤控制性液体复苏的目的 ,甚至可使外科医生将原来 只能进行的损伤控制性手术转为成功的确定性手术 ,从而 改善治疗效果 。
本世纪初美军的阿富汗战争与伊拉克战争再一次推动 了医学 ,特别是创伤学的进步 。解决了在平时创伤病人救 治中不易解决的难题 。进展之一就是“损伤控制性复苏 ” 概念与方法的提出 [1 ] 。这一理论解释了临床严重创伤病 人早期抢救复苏失败的原因 ,同时也给临床其他类型休克 病人早期复苏 ,提供了新思路 。
对于创伤病人 ,虽然损伤控制手术要求控制出血与清 除污染 ,但同时进行的传统液体复苏计划 ,仅集中于酸中毒 的迅速纠正与低体温的预防 ,完全忽略了对凝血机制异常 的防治 。并错误地认为凝血机制的异常可能是液体复苏 、 血液稀释和低体温的结果 ,而繁琐的血库输血规则进一步 加重了这一异常 。针对这一发现 ,损伤控制性复苏应运而
美军在伊拉克的研究也证实了这一经验的合理性 [3 ] 。 在需要大量液体复苏 ( 10～40单位的血液制品 )的战伤病 人 ,在第一个 24h仅输晶体液 5 ～8L。与当前标准的液体 复苏方法相比 ,减少了 50%的晶体液输注 。直接的好处 是 ,术中因凝血异常导致的出血明显减少 。使得外科医生 能集中精力处理外科出血 。接受这一处理的病人在抵达 ICU 时 ,全身温暖 ,凝血指标正常 ,无酸中毒 , INR 正常 ,几 无水肿 。大多数病人无前述的致死三联征 。与接受标准晶 体液复苏和成分输血的创伤病人相比 ,此组病人机械通气 条件要求低 ,拔管较早 。这一研究结果已使人们开始质疑 传统的过度使用晶体液复苏的观点 ,也进一步支持损伤控 制性复苏的理念 。近来 ,美军首次使用了“手术室创伤联 合注册系统 ”( JTTR )并派出了一个战地研究小组进行研 究 ,相信不久将会有更有力的数据支持这一观点 。
损伤控制性复苏的理念是由“损伤控制性外科 ”理论 发展而来 。近年来 ,在对战争创伤与外科感染病人的诊治 中 ,我们接受并广泛开展了创伤病人损伤控制的研究 ,一直 追踪着这一 领 域 的 进 展 。在 准 备 参 加 由 南 非 国 防 部 于 2006年 9月举办的爆炸伤与弹道伤国际会议时 ,我们看到 了来自美国陆军研究所 Dubick博士的报告 :“陆军卫勤新 条例 ———损伤控制性复苏 ”。也在网上查到了美军创伤外 科顾问 Holcomb上校提出的损伤控制性复苏的原文 [1 ] 。在 南非比勒陀利亚国防部卫生部会议中心 ,我们重点听取了 Dubick博士的报告 ,会后又与他进行了讨论 。我们一致认 为 ,这一概念的提出 ,解决了严重创伤性休克病人复苏的致 命难题 ,对诸多危重病人的复苏抢救有着共同的指导意义 。
这一措施是对创伤病人传统的液体复苏理念与方法的 颠覆 。在南非爆炸伤与弹道伤会议上 ,一位美军野战外科 军医在报告其在伊拉克救治创伤病人的情况时 ,被问及何 种液体是最佳的复苏液体时 ,他明确而简短地回答: “W hole blood (全血 ) ”。他的回答引起了与会代表的广泛 争论 。一些代表用过去由全血转为成份输血的证据反驳 他 。一位红十字会与红星月会的外科顾问甚至责问他 ,美 国人是否在向世界传输一个错误的观点 。他的回答也非常 简单 :“这是我的体会 ! ”。从损伤控制的角度来分析 ,这一 经验在严重创伤病人是非常正确的 。
如前所述 ,损伤控制性复苏的基本原则是迅速识别具 有凝血机制异常风险的病人 ,通过液体复苏纠正凝血异常 、 低体温和代谢性酸中毒 。低体温是导致创伤病人死亡的独 立因素 ,近年来是创伤病人早期救治的重点 。无论是平时 急救还是野战环境 ,均有大量的保温器械与措施 。酸中毒
·594·
中国实用外科杂志 2007年 8月 第 27卷 第 8期
[ 2 ] Holcomb JB , Jenkins D , Rhee P, et al. Damage control resuscita2 tion: directly addressing the early coagulopathy of trauma [ J ]. J Trauma, 2007, 62 ( 2) : 307 - 310.
损伤控制性体液复苏的具体步骤一般为两步 :首先 ,以 维持收缩压在 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)左右为目的 , 防止血压过高 ,引起再次出血 。其次 ,以血浆为主要复苏液 体恢复血管内容量 ,至少按与 PRBC 1∶1或 1∶2的比例给予 血浆 。在同等创伤病人 ,这一比例较传统复苏方法能显著 降低病死率 。必要时 ,还可给予重组 Ⅶa。对于需要持续复 苏的重症病人 ,可通知血库启动“大量输血程序 ”。即按血 浆 、PRBC、血小板各 6个单位和 10单位冷沉淀配血送至手 术室进行液体复苏 。更严重的病例还可将温暖的全血作为 复苏液体 。最大程度地减少晶体液的输入 ,仅使用晶体液 配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道 通畅的过渡液 。
作者单位 :南京军区南京总医院全军普通外科研究所 ,江苏南 京 210002
E2mail: jan@medmail. com. cn
生 ,这一概念强调 :创伤病人在一入 (野战 )医院时 ,就应立 即同时处理凝血机制异常 、代谢性酸中毒和低体温 [2 ] 。
损伤控制性液体复苏基于一个重要发现 :创伤病人的 凝血指标异常和大量输血与病死率相关 。Como等 [3 ]收治 创伤病人时发现 ,接受 10个单位以上浓缩红细胞 ( PRBC) , 病死率高达 39% ;而接受 PRBC 0 ～4 个单位的创伤病人 , 病死率仅为 016%。美军在伊拉克提克里特的野战医院 (CSH )收治的 743例创伤病人 ,接受了 0～4单位的 PRBC, 入院时国标标准化比值 ( PNR )均正常 ,病死率仅为 016%。 美军巴格达的野战医院收治的 243 例创伤病人 (占总病例 514% )接受了大量输血 ( > 10 单位 ) ,其中入院时 PNR > 115或血小板减少的 ,病死率高达 30%。而那些虽然大量 输血但 PNR < 115的病死率仅为 5% [1 ] 。这些发现肯定了 M acLeod等 [4 ]对民间创伤病人的研究结果 。
近年来 ,我们将损伤控制性手术理论应用于腹腔感染 病人的手术治疗上获得了成功 ,如腹腔开放疗法治疗严重 腹腔感染合并多脏器功能碍障的病人 ,粪便转流性结肠造 口治疗重症胰腺炎病人合并的结肠瘘 。可以预见 ,损伤控 制性复苏概念同样适用于感染病人的早期复苏上 。
损伤控制性复苏的理论之所以引起广泛的兴趣 ,其最 大的成功之处就是独立于传统的条条框框 ,实事求是地面 对创伤复苏过程中出现的新问题 ,即凝血机制的异常 ,并对 其原因进行分析 ,提出着眼于问题的原则与具体方法 。它 给我们的启示就是在感染病人的复苏过程中 ,也应重视防 治凝血机制的异常 。我们也认识到 ,脓毒症休克的损伤控 制性复苏除了包括液体复苏外 ,血管活性药物的使用可能 也是一项重要的损伤控制性措施 ,是防止过度输注晶体液 并进而引起凝血机制障碍的有力措施 。
部分严重创伤病人的凝血机制异常在入院前或没有进 行液体复苏时就已存在 ,这可能与大量失去全血 、创伤引起 的凝血因子消耗有关 ;代谢性酸中毒也可导致凝血因子的 异常 ;低体温还可引起血小板激活功能的障碍 。还有部分 病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏 ,在院前急 救时 ,这些病人可能就输注了大量的晶体液如生理盐水 、林 格液 。入院后也仅仅输入 PRBC,少量的血浆 ,极少输注血 小板与凝血因子 ,因此就导致了血液中凝血因子的稀释与 缺乏 ,最终导致凝血机制的异常 。
中国实用外科杂志 2007年 8月 第 27卷 第 8期
文章编号 : 1005 - 2208 ( 2007) 08 - 0593 - 02
损伤控制性复苏
任建安 ,黎介寿
·593·
专家论坛
中图分类号 : R6 文献标志码 : A
历史上与当代的每一场战争在带给人类灾难和痛苦 、 自由与希望的同时 ,也不断促进着医学的进步 。几乎每一 场战争对医学的影响都呈现着这样的规律 :大面积的战伤 救治 ,将一些平时散在表现的临床医学难题集中表现出来 。 人们在理论上对这些问题的认识迅速深入 ,在实验室里 ,通 过动物试验寻求答案 ,再将这些方法应用于临床 ,最终解决 临床的难题 。休克 、肾功能衰竭 、呼吸功能衰竭及多脏器功 能衰竭诊治水平的提高 ,无不遵循这一规律 。
[ 3 ] Como JJ, Dutton RP, Scalea TM , et al. B lood transfusion rates in the care of acute trauma [ J ]. Transfusion, 2004, 44 ( 6 ) : 809 8nn M , McKenney MG, et al. Early coagulopathy p redicts mortality in trauma [ J ]. J Trauma, 2003, 55 ( 1 ) : 39 44.
我们应关注并研究创伤 、感染病人的复苏 ,特别是损伤 控制性复苏 。
参考文献
[ 1 ] Hess, JR, Holcomb JB , Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood p roducts to treat the coagulopathy of trauma[ J ]. Transfusion, 2006, 46 ( 5) : 685 - 686.
( 2007 - 05 - 10收稿 )
从损伤控制性液体复苏概念的提出 ,我们也获得了一 个重要启示 ,这就是在脓毒症的复苏过程中 ,也应重视损伤 控制的概念 。
我们在抢救严重感染的病人时发现 ,低体温 、代谢性酸 中毒和凝血机制障碍这一创伤病人死亡三联征 ,也频频出 现在严重感染病人中 。早在 1988 年我们在对肠瘘病人死 亡原因进行分析时 ,通过 Logistic回归发现 ,红细胞压积 、血 小板和动脉血 pH值是决定肠瘘病人预后的关键因素 。将 其形成的公式进行分析发现 ,预测结果惊人的准确 。我们 还将这一结果在全军第二届围手术期研讨会上进行了报 告 [5 ] ,但因无法对这一结果进行解释 ,后将这一论文束之 高阁 ,未予发表 。现在看来 ,当时的感染病人已经遵循着这 一规律 。
造成前述创伤病人凝血机制异常还与临床观念和措施 有关 。传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异 常 ;创伤病人在经历院前急救 、急诊室 、手术室和 ICU 的液 体治疗时 ,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合 ; 新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液 体 。不可否认 ,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与 凝血机制异常的病人仍是有效的 ,但对约占创伤病人 10% 的严重创伤病人 、伴休克或凝血机制异常的病人 ,也是一批 可以避免死亡的病人 ,血浆可能是当前最理想的复苏液体 。
可影响纤维蛋白原的生成率 ,应积极将血乳酸浓度 、碱剩余 或 pH值维持在正常范围 。损伤控制性复苏的原则应贯穿 于创伤病人从院前急救 、急诊 、手术室的整个过程 ,争取在 进入 ICU前完成复苏任务 。如能在手术室内就早早地达 到损伤控制性液体复苏的目的 ,甚至可使外科医生将原来 只能进行的损伤控制性手术转为成功的确定性手术 ,从而 改善治疗效果 。
本世纪初美军的阿富汗战争与伊拉克战争再一次推动 了医学 ,特别是创伤学的进步 。解决了在平时创伤病人救 治中不易解决的难题 。进展之一就是“损伤控制性复苏 ” 概念与方法的提出 [1 ] 。这一理论解释了临床严重创伤病 人早期抢救复苏失败的原因 ,同时也给临床其他类型休克 病人早期复苏 ,提供了新思路 。
对于创伤病人 ,虽然损伤控制手术要求控制出血与清 除污染 ,但同时进行的传统液体复苏计划 ,仅集中于酸中毒 的迅速纠正与低体温的预防 ,完全忽略了对凝血机制异常 的防治 。并错误地认为凝血机制的异常可能是液体复苏 、 血液稀释和低体温的结果 ,而繁琐的血库输血规则进一步 加重了这一异常 。针对这一发现 ,损伤控制性复苏应运而
美军在伊拉克的研究也证实了这一经验的合理性 [3 ] 。 在需要大量液体复苏 ( 10～40单位的血液制品 )的战伤病 人 ,在第一个 24h仅输晶体液 5 ～8L。与当前标准的液体 复苏方法相比 ,减少了 50%的晶体液输注 。直接的好处 是 ,术中因凝血异常导致的出血明显减少 。使得外科医生 能集中精力处理外科出血 。接受这一处理的病人在抵达 ICU 时 ,全身温暖 ,凝血指标正常 ,无酸中毒 , INR 正常 ,几 无水肿 。大多数病人无前述的致死三联征 。与接受标准晶 体液复苏和成分输血的创伤病人相比 ,此组病人机械通气 条件要求低 ,拔管较早 。这一研究结果已使人们开始质疑 传统的过度使用晶体液复苏的观点 ,也进一步支持损伤控 制性复苏的理念 。近来 ,美军首次使用了“手术室创伤联 合注册系统 ”( JTTR )并派出了一个战地研究小组进行研 究 ,相信不久将会有更有力的数据支持这一观点 。
损伤控制性复苏的理念是由“损伤控制性外科 ”理论 发展而来 。近年来 ,在对战争创伤与外科感染病人的诊治 中 ,我们接受并广泛开展了创伤病人损伤控制的研究 ,一直 追踪着这一 领 域 的 进 展 。在 准 备 参 加 由 南 非 国 防 部 于 2006年 9月举办的爆炸伤与弹道伤国际会议时 ,我们看到 了来自美国陆军研究所 Dubick博士的报告 :“陆军卫勤新 条例 ———损伤控制性复苏 ”。也在网上查到了美军创伤外 科顾问 Holcomb上校提出的损伤控制性复苏的原文 [1 ] 。在 南非比勒陀利亚国防部卫生部会议中心 ,我们重点听取了 Dubick博士的报告 ,会后又与他进行了讨论 。我们一致认 为 ,这一概念的提出 ,解决了严重创伤性休克病人复苏的致 命难题 ,对诸多危重病人的复苏抢救有着共同的指导意义 。
这一措施是对创伤病人传统的液体复苏理念与方法的 颠覆 。在南非爆炸伤与弹道伤会议上 ,一位美军野战外科 军医在报告其在伊拉克救治创伤病人的情况时 ,被问及何 种液体是最佳的复苏液体时 ,他明确而简短地回答: “W hole blood (全血 ) ”。他的回答引起了与会代表的广泛 争论 。一些代表用过去由全血转为成份输血的证据反驳 他 。一位红十字会与红星月会的外科顾问甚至责问他 ,美 国人是否在向世界传输一个错误的观点 。他的回答也非常 简单 :“这是我的体会 ! ”。从损伤控制的角度来分析 ,这一 经验在严重创伤病人是非常正确的 。
如前所述 ,损伤控制性复苏的基本原则是迅速识别具 有凝血机制异常风险的病人 ,通过液体复苏纠正凝血异常 、 低体温和代谢性酸中毒 。低体温是导致创伤病人死亡的独 立因素 ,近年来是创伤病人早期救治的重点 。无论是平时 急救还是野战环境 ,均有大量的保温器械与措施 。酸中毒
·594·
中国实用外科杂志 2007年 8月 第 27卷 第 8期
[ 2 ] Holcomb JB , Jenkins D , Rhee P, et al. Damage control resuscita2 tion: directly addressing the early coagulopathy of trauma [ J ]. J Trauma, 2007, 62 ( 2) : 307 - 310.
损伤控制性体液复苏的具体步骤一般为两步 :首先 ,以 维持收缩压在 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)左右为目的 , 防止血压过高 ,引起再次出血 。其次 ,以血浆为主要复苏液 体恢复血管内容量 ,至少按与 PRBC 1∶1或 1∶2的比例给予 血浆 。在同等创伤病人 ,这一比例较传统复苏方法能显著 降低病死率 。必要时 ,还可给予重组 Ⅶa。对于需要持续复 苏的重症病人 ,可通知血库启动“大量输血程序 ”。即按血 浆 、PRBC、血小板各 6个单位和 10单位冷沉淀配血送至手 术室进行液体复苏 。更严重的病例还可将温暖的全血作为 复苏液体 。最大程度地减少晶体液的输入 ,仅使用晶体液 配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道 通畅的过渡液 。
作者单位 :南京军区南京总医院全军普通外科研究所 ,江苏南 京 210002
E2mail: jan@medmail. com. cn
生 ,这一概念强调 :创伤病人在一入 (野战 )医院时 ,就应立 即同时处理凝血机制异常 、代谢性酸中毒和低体温 [2 ] 。
损伤控制性液体复苏基于一个重要发现 :创伤病人的 凝血指标异常和大量输血与病死率相关 。Como等 [3 ]收治 创伤病人时发现 ,接受 10个单位以上浓缩红细胞 ( PRBC) , 病死率高达 39% ;而接受 PRBC 0 ～4 个单位的创伤病人 , 病死率仅为 016%。美军在伊拉克提克里特的野战医院 (CSH )收治的 743例创伤病人 ,接受了 0～4单位的 PRBC, 入院时国标标准化比值 ( PNR )均正常 ,病死率仅为 016%。 美军巴格达的野战医院收治的 243 例创伤病人 (占总病例 514% )接受了大量输血 ( > 10 单位 ) ,其中入院时 PNR > 115或血小板减少的 ,病死率高达 30%。而那些虽然大量 输血但 PNR < 115的病死率仅为 5% [1 ] 。这些发现肯定了 M acLeod等 [4 ]对民间创伤病人的研究结果 。
近年来 ,我们将损伤控制性手术理论应用于腹腔感染 病人的手术治疗上获得了成功 ,如腹腔开放疗法治疗严重 腹腔感染合并多脏器功能碍障的病人 ,粪便转流性结肠造 口治疗重症胰腺炎病人合并的结肠瘘 。可以预见 ,损伤控 制性复苏概念同样适用于感染病人的早期复苏上 。
损伤控制性复苏的理论之所以引起广泛的兴趣 ,其最 大的成功之处就是独立于传统的条条框框 ,实事求是地面 对创伤复苏过程中出现的新问题 ,即凝血机制的异常 ,并对 其原因进行分析 ,提出着眼于问题的原则与具体方法 。它 给我们的启示就是在感染病人的复苏过程中 ,也应重视防 治凝血机制的异常 。我们也认识到 ,脓毒症休克的损伤控 制性复苏除了包括液体复苏外 ,血管活性药物的使用可能 也是一项重要的损伤控制性措施 ,是防止过度输注晶体液 并进而引起凝血机制障碍的有力措施 。
部分严重创伤病人的凝血机制异常在入院前或没有进 行液体复苏时就已存在 ,这可能与大量失去全血 、创伤引起 的凝血因子消耗有关 ;代谢性酸中毒也可导致凝血因子的 异常 ;低体温还可引起血小板激活功能的障碍 。还有部分 病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏 ,在院前急 救时 ,这些病人可能就输注了大量的晶体液如生理盐水 、林 格液 。入院后也仅仅输入 PRBC,少量的血浆 ,极少输注血 小板与凝血因子 ,因此就导致了血液中凝血因子的稀释与 缺乏 ,最终导致凝血机制的异常 。
中国实用外科杂志 2007年 8月 第 27卷 第 8期
文章编号 : 1005 - 2208 ( 2007) 08 - 0593 - 02
损伤控制性复苏
任建安 ,黎介寿
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中图分类号 : R6 文献标志码 : A
历史上与当代的每一场战争在带给人类灾难和痛苦 、 自由与希望的同时 ,也不断促进着医学的进步 。几乎每一 场战争对医学的影响都呈现着这样的规律 :大面积的战伤 救治 ,将一些平时散在表现的临床医学难题集中表现出来 。 人们在理论上对这些问题的认识迅速深入 ,在实验室里 ,通 过动物试验寻求答案 ,再将这些方法应用于临床 ,最终解决 临床的难题 。休克 、肾功能衰竭 、呼吸功能衰竭及多脏器功 能衰竭诊治水平的提高 ,无不遵循这一规律 。
[ 3 ] Como JJ, Dutton RP, Scalea TM , et al. B lood transfusion rates in the care of acute trauma [ J ]. Transfusion, 2004, 44 ( 6 ) : 809 8nn M , McKenney MG, et al. Early coagulopathy p redicts mortality in trauma [ J ]. J Trauma, 2003, 55 ( 1 ) : 39 44.
我们应关注并研究创伤 、感染病人的复苏 ,特别是损伤 控制性复苏 。
参考文献
[ 1 ] Hess, JR, Holcomb JB , Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood p roducts to treat the coagulopathy of trauma[ J ]. Transfusion, 2006, 46 ( 5) : 685 - 686.